基于“態靶辨證”分析扶正通絡方治療肺間質纖維化*

都紫微，張煒

1.上海市嘉定區安亭鎮黃渡社區衛生服務中心，上海 201804； 2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 200021

中西醫學雖然分屬于不同的醫療體系，但兩者都以人體的生命、健康與疾病等為研究對象，以提高醫療衛生服務水平為研究目標，由于根植于不同的哲學文化背景，兩者之間差異顯著[1]。中西醫臨床上各有所長，亦有所短，西醫擅長人體物質結構的精細分析，中醫注重人體功能狀態的宏觀評估，兩者并不是對立的，而是互相借鑒、相互補充的。現代醫學的理化檢查可作為中醫望、聞、問、切的微觀延伸；中醫學的整體觀念是現代醫學的發展方向，旨在促進現代醫學從整體而非局部來認識疾病、治療疾病。“態靶辨證”是將傳統醫學的“宏觀辨證”與現代醫學“微觀辨病”的探索結合，以達到臨床最佳療效。本文基于“態靶辨證”理論，探討上海中醫藥大學附屬曙光醫院呼吸科張煒主任臨床經驗方——扶正通絡方對肺間質纖維化的治療作用。

1 肺間質纖維化

1.1 現代醫學對肺間質纖維化的認識肺間質纖維化是一種慢性、進行性、致命性的間質性疾病[2]。本病病因尚不明確，但ATS/ERS/JRS/ALAT指南指出，其可能的高危致病因素有吸煙、環境暴露、微生物因素、胃食管反流、遺傳因素、糖尿病等[3]。目前，肺間質纖維化的發病機制普遍認為是肺泡上皮持續性微損傷并伴有異常修復過程[4]，以肌成纖維細胞異常活化、細胞外基質過度積聚、肺瘢痕形成為主要特征[5]，肺臟在受到諸如病毒感染、細胞損傷、氧化應激、促纖維因子、炎癥因子等損傷后，靜止的肌成纖維細胞暴露在不同的促纖維化介質中，然后向活化的肌成纖維細胞表型分化，進而導致細胞外基質過度積聚[6]，最終導致肺絡結構的破壞和功能的喪失[7]。由于絕大部分肺纖維化病因尚不明確，故又稱之為特發性間質性肺炎。而特發性間質性肺炎中最為常見的是以肺纖維化為主要病變的疾病類型，稱之為特發性肺間質纖維化。本病好發于中老年人，男性多于女性，臨床以咳嗽、咳痰、喘息、氣喘、呼吸困難等為主要癥狀，最終發展為呼吸衰竭。治療多以抗炎(糖皮質激素為主)、抗氧化、抗纖維化等治療為主，但療效常達不到預期，其致死率和難治率較高。

1.2 中醫對肺間質纖維化的認識肺間質纖維化屬中醫學“肺痿”“肺痹”等范疇。《黃帝內經》提出“肺痹”之名，《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”[8]《素問·玉機真臟論》曰：“今風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱……病入舍于肺，名曰肺痹，發咳上氣。”[8]肺痿之名，始見于《金匱要略》[9]，清代醫家唐容川對肺痿的病理形態做了較為形象的論述：“肺葉枯燥，不能覆下，則翹舉而氣亦上逆……肺葉痿而不下垂，乃肺痿之重證也”。

肺為嬌臟，通于外界，當肺衛不固時，六淫之邪，情志內傷，致肺虛絡傷。肺主氣，腎納氣，肺腎同源，肺氣虧虛，久傷腎氣，故而致肺腎兩虛[10]。“氣為血之帥，血為氣之母”“氣行則血行，氣滯則血瘀”，肺腎氣虛，氣不行則血不行，氣滯而血瘀[11]；肺失主氣之能，腎失納氣之用，氣化失司，水津之液代謝障礙，聚而化為痰飲，痰瘀壅結，痹阻肺絡，滋生肺病。《素問·舉痛論》云：“百病生于氣也。”子病及母，肺虛日久則脾虛，致體內水谷精微、水液正常吸收、轉輸、達布全身，體內水液代謝障礙水濕內停，聚久成痰[12-15]。

綜上所述，肺間質纖維化病位在肺，濕、痰、瘀、虛貫穿病之全程。崔紅生等[16]認為，肺痿、肺痹分別反映了肺間質纖維化發展的不同階段，所表現出的病機特點也不同。邪氣入侵，痹阻肺絡，氣不行血，絡脈瘀阻；肺痿之病從其疾病本身而言，以虛為主，指肺痿弱不用，氣血不足，肺絡失養，而肺痿和肺痹在一定條件下又可以相互影響，互相轉換，故兩者均可以診斷肺間質纖維化。李國勤教授將本病的病因病機歸納為痰濁、瘀血、肺腎氣虛。李教授認為，肺通于外，易受外邪侵襲；肺為嬌臟，易受體內痰濁、瘀血內侵，而發為咳喘諸證，病之日久，入于脈絡、營血，而成痰濁、瘀血，膠著纏綿，難愈難清，喘而耗氣，日久腎氣不足，導致腎氣虧虛，納氣失司，而見喘脫重癥，氣盡而脫，陰陽離決[17]。韓樹人認為，肺間質纖維化病位主要在肺、腎，病機主要為氣虛血瘀，治療以補氣益腎、活血化瘀為基本方法[18]。

2 基于“態靶辨證”分析扶正通絡方對肺間質纖維化的作用

2.1 扶正通絡方扶正通絡方是曙光醫院張煒主任治療肺間質纖維化非急性加重期的自擬經驗方，全方遵“補虛通絡”之旨。方由生地黃、山茱萸、女貞子、懷牛膝、菟絲子、五味子、蛤蚧、橘絡、絲瓜絡、三七粉等組成。從肺之氣絡病變出發，以補虛通絡為治療原則，以大劑量的生地黃為君藥，取其藥性甘寒，滋陰補腎，金水相生，清肺金之虛火，滋養肺之絡脈；山茱萸、菟絲子性溫，溫補陰陽，激發腎氣，取“陽中求陰”之意；橘絡、絲瓜絡通于肺絡，引藥入絡。扶正通絡方性平溫和，補虛通絡，“調補兼施，寓治于補，寓補于通”收效顯著。

2.2 扶正通絡方治療肺間質纖維化之“調態”“態”指疾病發展變化的態勢，乃失衡之態也，若機體平衡機能失司，則會呈現出各種病“態” (如虛態、實態、瘀態等)，而識態、調態、穩態則是中醫治病之所長。現代醫家認為，肺間質纖維化是由肺痹轉變為肺痿的過程，病之初期感邪加重以痹為主，遷延日久不愈以痿為要，病理要素為濕、毒、瘀、痰、虛。張煒主任辨治肺系疾病時，以絡病理論為指導，辨證圍繞“虛瘀合邪，肺氣絡傷”。認為病之初感以痹之瘀態為主，治之以通痹之法，久之以痿之虛態為要，治以益氣養陰為主。但臨證時，多見痹痿并存，呈虛實錯雜之“虛瘀合邪”之態。誠如葉天士所言 “久病成積、久病入絡。”《素問·評熱病論》言：“邪之所湊，其氣必虛。”肺乃嬌臟，不耐寒熱更迭，邪犯于肺，肺失宣降，衛氣不固，營血失衡，肺絡血瘀，氣機郁滯，升降失常，津液虧虛，痰瘀阻絡，積久化火，灼傷脈絡，痰濁瘀血，積郁肺臟，久積于此，加重肺虛。

針對肺間質纖維化“虛瘀合邪”之態，扶正通絡方中以大量生地黃為君藥，《神農本草經》載生地黃：“逐血痹，除痹”，一味藥通補兼施，寓補于通，寓通于補。菟絲子性溫，溫補陰陽，補而不滯，陽中求陰；山茱萸性微溫，味酸澀，酸澀收斂，補益腎氣；橘絡與絲瓜絡，形似肺之絡脈，以形調形之意，引藥入于肺絡，取其通絡化痰，調氣化痰引經用；三七性溫，苦溫入血，溫潤不燥，通補并施；五味子酸甘收斂，斂肺滋腎，益氣生津。《本草經疏》云：“五味子主益氣者，肺主諸氣，酸能收，正入肺補肺，故益氣也。其主咳逆上氣者，氣虛則上壅而不歸元，酸以收之，攝氣歸元，則咳逆上氣自除矣。”懷牛膝補腎逐瘀通經；蛤蚧補肺益腎、納氣定喘，其味咸引藥入腎。葉天士言其：“夫精血有情，以草木無情之物為補益，聲氣必不相應……血肉有情栽培身內之精血，多用自有益”。

2.3 扶正通絡方治療肺間質纖維化之“定靶”肺間質纖維化臨床上常見咳嗽、咳痰、喘息、氣短、神疲、乏力等“癥靶”，還可見肺功能指標、指尖血氧飽和度、胸部增強CT等“標靶”。中醫理論的“毒邪”與現代醫學所言之炎癥反應、內毒素損傷、微生物感染關系密切，可兼見大便秘結、發熱、口干、脈沉弦有力、舌質紅絳、舌苔黃燥厚膩等毒邪內壅之象。實驗室檢查可見血沉加快、白細胞升高、C反應蛋白升高、免疫炎性反應等。瘀血阻絡與肺組織細胞因子網絡失衡、信號傳導通路失調、肺血管內皮細胞受損、血小板激活、凝血亢進，血管平滑肌增殖等相呼應，可兼見心悸、唇甲紫紺、脈澀、舌質紫暗、苔白等瘀血內停之證。痰濕內壅與成纖維胞異常增殖，細胞外基質沉積相關，兼見咳嗽咳痰、喘息不利、脈滑，舌淡苔白之象。現代藥理學研究顯示，扶正通絡方中生地黃能夠抑制轉化生長因子-β1及纖維細胞Ⅲ型肢原表達，從而干預肺間質纖維化的形成[19-20]。閆國良等[21]報道，生地注射液可抑制炎癥反應，減少氣道腺體的分泌，減少痰液，促進肺泡和血液的氣體交換，改善患者的血氧飽和度。研究發現，三七總皂苷對肺纖維化的進展有一定阻斷作用[22]，可通過觸發溶酶體途徑激活組織蛋白酶K的傳導途徑，促進細胞外基質的降解，這可能是三七治療肺纖維化的重要機制[23]。山茱萸、五味子均可降低肺纖維化組織中羥脯氨酸含量，足見中醫“宏觀辨證”調態與“微觀辨病”理化指標的有機結合。

3 典型病案

王某，女，68歲，2019年6月17日初診。主訴：呼吸困難反復發作2年。患者2年前無明顯誘因出現呼吸困難，胸悶、氣短，偶有陣發性干咳，無痰，伴有乏力，困倦，汗出多，飲食可，睡眠安，二便基本正常。疾病發作時無胸痛心慌等癥狀。曾于上海瑞金北院查血沉及風濕全套均陰性；心臟彩超：左室舒張功能減退；胸部CT示：兩肺間質性改變。診斷：特發性肺間質纖維化。現癥見：患者喘息氣促，乏力、神疲，易汗出。查體：血壓：132/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，雙下肺呼吸音粗，心率68次·min-1，心率齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫，舌淡，苔白，脈沉。既往史：高血壓病史3年，目前血壓控制尚可，糖尿病病史10年，血糖控制尚可，無家族遺傳病史。西醫診斷：特發性肺間質纖維化。中醫診斷：肺痿病(肺腎不足證)。治療原則：補肺益腎、益氣平喘；予扶正通絡方，由本院中藥房制成顆粒劑，120袋，每次1袋，每日3次，早中晚飯后0.5 h開水沖后溫服。2019年7月1日復診，藥后患者自覺神疲乏力好轉，汗出及胸悶、氣短皆有好轉，舌淡，苔薄白脈沉。繼服扶正通絡方。2019年 7月15日三診，患者自述乏力明顯改善，喘息氣促好轉，予復查肺功能：正常肺通氣，輕度彌散功能減退。

4 結語

中醫宏觀辨證“調態”與現代醫學“辨病”相結合是醫學發展的新趨勢。盡管兩者在精準化道路上的具體內涵和路徑大不相同，但是基于診斷體系和療效評價體系的日益完善，從客觀技術上及醫患主觀期許上，二者均要求醫療實踐行為必須以提高臨床療效的靶向性和精準度為目標[24]。故以仝小林院士“態靶辨證”的理論為指導，在治療肺間質纖維化方面，采用曙光醫院呼吸科張煒主任的扶正通絡方，在調“虛瘀合邪，肺絡氣傷”之態上，可精準地針對肺間質纖維化的呼吸困難、咳嗽、氣喘、胸痛、乏力等“癥靶”，炎癥反應介導下的氣道結構重塑、血管重塑、肺實質改變等“標靶”進行治療，臨床效果顯著。