從玄府理論論治肝纖維化*

田仁靖，安禎祥

1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550025； 2.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001

肝纖維化(hepatic fibrosis，HF)可進一步發(fā)展為肝硬化、肝癌，其發(fā)病機制為其肝星狀細胞(hepatic stellate cell，HSC)被激活，肝內(nèi)細胞外基質 (exlracellular matrix，ECM) 過度增生和異常沉積，使大量纖維組織增生[1]，同時肝竇內(nèi)皮細胞(sinusoidal endothelial cell，SEC)的窗孔數(shù)目逐漸減少甚至消失(即失窗孔化)，導致內(nèi)皮下基膜形成，最終形成HF[2]。目前，西醫(yī)對HF的防治暫無有效手段，中醫(yī)認為，其發(fā)病與玄府郁閉有關，探討如下。

1 玄府理論

1.1 玄府理論溯源“玄府”首次記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·水熱穴論》曰：“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府……所謂玄府者，汗空也。”指出玄府即汗孔，是實質的形體，具有保護機體的作用。劉完素在《素問玄機原病式》中對“玄府”的涵義進一步擴大，云：“腠理者，謂氣液出之腠道紋理也……一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于萬物，悉皆有之，乃出入升降道路門戶也”。指出玄府存在于臟腑、四肢百骸，是氣機升降出入的通道，運行精血津液的道路。玄府開闔通利，則氣機升降、精血津液及神機運轉正常[3]。《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生、長、壯、老、已；非升降，則無以生、長、化、收、藏。是以升降出入，無器不有。”強調(diào)氣機升降出入正常則神機運轉暢達，反則神機化滅、氣立孤危。《素問玄機原病式》云：“若目無所見，耳無所聞……悉由熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入故也。”指出玄府郁閉，氣機升降出入失司，氣血津液運行失調(diào)，絡脈阻塞，營衛(wèi)不和，機體失于濡養(yǎng)，神機失用，諸病由生。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家對玄府理論的認識陳達夫[4]認為，厥陰經(jīng)絡的玄府郁閉，則肝氣難于流通，表明肝絡的玄府暢達關乎肝之氣血運行。王明杰[5]認為，玄府郁閉為百病之根，并提出“開通玄府”的治療原則。常富業(yè)等[6]認為，玄府流通氣液的功能是通過肝之玄府的氣機運動實現(xiàn)。孫學剛等[7]認為，SEC窗孔構成的肝篩結構可能是肝主疏泄、調(diào)節(jié)氣機的超微結構。黃文強等[8]通過進一步研究發(fā)現(xiàn)，SEC窗孔進行物質交換及維持微環(huán)境穩(wěn)定等特性與玄府相同，故提出SEC窗孔結構即“肝玄府”的假說。

2 玄府郁閉致HF病機

HF屬于慢性肝病，其發(fā)病與肝、脾、腎密切相關[9]。玄府作為氣血津液運行、神機運轉的超微結構，以通為和，以閉為逆，而肝、脾、腎功能異常均會導致玄府郁閉。因此，玄府郁閉、肝脾失養(yǎng)、絡脈瘀阻是HF基本病機。

2.1 肝失疏泄，氣機不利，玄府郁閉肝主疏泄，喜調(diào)達。《讀醫(yī)隨筆》云：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆藉肝膽之氣化鼓舞之，使能暢達而不病。”肝之玄府通暢，肝氣柔和，氣血津液流通，濡養(yǎng)五臟六腑。《四圣心源》言：“風木者，五臟之賊，百病之長，凡病之起，無不因于木氣之郁。”認為肝氣郁閉為百病根本。外感濕毒及情志內(nèi)傷，阻滯氣機，使肝氣失于調(diào)達，致氣機郁閉，疏泄失常，久則生火、生熱、生毒，阻滯玄府[10]，癥見脅肋脹滿疼痛、胸悶善太息、精神抑郁或急躁易怒、兩目干澀、口干苦或口臭、頭暈目眩等。

2.2 脾失健運，氣血失司，玄府閉阻脾主運化，位居中焦，劉完素認為：“土為萬物之母，水為萬物之元，故水土同在于下，而為萬物之根本也……以養(yǎng)五臟之氣，而養(yǎng)榮百骸，固其根本……故五臟六腑，四肢百骸，受氣皆在于脾胃，土濕潤而已。”臟腑及四肢百骸靠脾胃充養(yǎng)，脾的升清運化賴肝氣疏泄，二者相互影響。故飲食內(nèi)傷、外感濕毒或他病及脾，導致脾失健運，運化失司，濕聚而不散，痰濕內(nèi)生。癥見納呆、胃脘脹悶、倦怠乏力、大便不實或溏瀉、大便黏滯臭穢或干結等[11]。

2.3 腎失開闔，津液不布，玄府郁閉腎藏精，司開闔，主水液。《讀醫(yī)隨筆》曰：“精有四：曰精也，血也，津也，液也。”腎精是人體生長發(fā)育、生命活動的基本物質，可充養(yǎng)各臟腑之精。腎之氣化可主持調(diào)節(jié)水液代謝，濡養(yǎng)臟腑組織，排泄?jié)嵋海钦{(diào)節(jié)水液代謝平衡的中心環(huán)節(jié)。肝腎陰液互養(yǎng)，精血互生，肝病日久，正氣不足，傷及腎臟，肝腎虧虛，氣化失職，陰陽失衡，出現(xiàn)腰膝酸軟、頭暈目眩、口燥咽干、面色晦暗、心煩失眠等。

《讀醫(yī)隨筆》云：“肝者貫陰陽，統(tǒng)氣血……握升降之樞。”與“細絡即玄府”的觀點相符，表明肝絡微細如絲，是氣血交換、運行及溝通內(nèi)外表里的通道。

3 開玄通絡法

3.1 開玄通絡法是HF的基本治則開玄通絡即開通玄府，使氣血津液門戶暢通。《醫(yī)學真?zhèn)鳌ば母雇础吩疲骸罢{(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣。”故通即因勢利導，使氣血津液得以正常運行。開玄通絡法使肝玄府通利，SEC窗孔恢復正常，穩(wěn)定肝細胞微環(huán)境，是HF基本治則。

3.2 開玄通絡法治療HF現(xiàn)代研究HF中醫(yī)病機為玄府郁閉，故予開玄通絡法活血化瘀、清熱祛濕、疏肝健脾，同時濡養(yǎng)絡脈，使玄府通利。姚乃禮教授從肝絡出發(fā)，認為HF發(fā)病之本是濕熱疫毒、正氣不足，病機毒損肝絡，予芪術顆粒化瘀通絡、扶正解毒[12]。劉紹能等[13-14]認為，芪術顆粒可減少膠原蛋白合成，減輕肝竇毛細血管化以減少HF產(chǎn)生。孫定隆[15]根據(jù)“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”思想，提出“扶脾柔肝、益氣活血”治法。安禎祥等[16-18]發(fā)現(xiàn)，扶脾柔肝方可改善肝細胞損傷，調(diào)節(jié)HF微觀病理，修復損傷SEC窗孔，使肝玄府通利，氣血津液運行暢達，維持肝臟微環(huán)境穩(wěn)定，從而防治HF發(fā)生發(fā)展。

4 小結

玄府郁閉、肝脾失養(yǎng)、絡脈瘀阻是HF發(fā)病之本，外感六淫之邪為其發(fā)病之標，發(fā)病關鍵為玄府郁閉，開玄通絡法為其基本治則。“肝病最雜，而治法最廣”[19]，除肝脾易相互影響外，肝與腎、肝與血、肝與津液亦密切相關，故治療時應將中醫(yī)四診與微觀辨證相結合，合理運用理氣藥、理血藥、補益藥、清熱祛濕瀉火藥等開玄通絡，提高療效。