結腸鏡檢查前腸道準備質量的研究進展

王萌雨 徐寧

濱州醫學院煙臺附屬醫院消化內科，煙臺 264100

結腸鏡是目前診斷結直腸相關疾病的金標準，尤其在結直腸癌的篩查、診斷及治療中發揮重要作用。高質量的腸道準備是結腸鏡檢查的前提條件，但我國腸道準備的現狀不容樂觀，如何提高腸道準備質量成為內鏡醫師急需解決的一項問題。

結腸鏡對腸道相關疾病診斷的重要性

1、結直腸息肉和結直腸癌

結直腸息肉是50 歲以上患者最常見的結直腸病變，其中5%發展為癌癥。結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是全球第3 大最常見的癌癥和第4 大最常見的腫瘤死亡原因［1］，其發病率與年齡增長、西方飲食習慣、吸煙、久坐和肥胖等因素有關［2］。腺瘤性息肉在癌變的發展中扮演著重要角色，被稱為“腺瘤-癌序列”［3］，早期息肉可以通過內鏡檢查發現并切除，從而降低CRC的發生率。

2、炎癥性腸病（inflammatory bowel diseases，IBD）

IBD 包括克羅恩病和潰瘍性結腸炎，結腸鏡檢查是其診斷的金標準。IBD 患者患CRC 的風險增加，到目前為止，結腸鏡篩查和監測形式的二級預防仍然是IBD 患者CRC 預防工作的支柱［4］。結腸鏡不僅在確診方面，而且在疾病和并發癥檢測、癌癥監測、術后監測以及指導正在進行的藥理學治療等方面均發揮著核心作用［5］。

3、腸結核

腸結核是結核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染，常繼發于肺結核。腸結核缺乏具體的臨床特征，內鏡觀察和病理活檢是一種可靠的診斷方法，加強對結腸鏡檢查特點的分析和總結，對本病的診斷和治療具有重要意義［6］。此外，治療性抗結核試驗的臨床和內鏡反應可用于協助鑒別腸結核和克羅恩病。

影響結腸鏡前腸道準備質量的主要因素

過去的幾十年里，各種創新技術被引入結腸鏡研究，充分的腸道準備是其有效利用的前提。結腸鏡檢查期間腸道準備不足與技術難度增加、穿孔風險增加、檢查持續時間延長、腺瘤檢出率降低以及隨后重復的結腸鏡檢查相關［7］。因此，明確影響腸道準備質量的主要因素，定位腸道準備不足的高風險患者至關重要。

1、年齡

年齡是腸道準備不足的獨立預測因素，年齡每增加10歲，腸道準備不合格率增高1.29倍［8］。年齡>60歲的人群腸道準備質量常低于年齡≤60歲的人群［9］，提示老年患者是腸道準備不足的高危人群。

2、體質量指數（BMI）

BMI 是腸道準備不足的預測因素，BMI 每增加一個單位，腸道準備不足的概率就會增加6%［10］。早年文獻建議BMI≥30 kg/m2的患者應考慮加強腸道準備。近年Hyun等［11］研究發現，BMI>25 kg/m2與腸道準備不足獨立相關，對于BMI>25 kg/m2的患者，結腸鏡檢查前建議加強腸道準備。

3、糖尿病

糖尿病是腸道準備不足的獨立危險因素，由于腸道蠕動緩慢、飲食限制、血糖降低，糖尿病患者尤其容易出現腸道準備不足的情況［12］。此外，糖尿病患者在腸道準備期間因飲食的改變、降糖方案的改變、糖尿病相關并發癥和共病的存在，還易導致低血糖、水電解質紊亂、急性腎功能衰竭、乳酸酸中毒、酮癥酸中毒等風險增加［13］，需要重點關注及防治。

4、便秘

便秘是腸道準備不足公認的危險因素，11.9%～17.5%的結腸鏡檢查患者存在便秘［14］。已有研究證實，排便頻率低及排便費力與腸道準備不足顯著相關，布里斯托爾大便形態評分低及開始排便間歇≥4 h是腸道準備不足的獨立危險因素［14-15］。盡管已經存在一部分旨在改善便秘患者腸道準備質量的方案，但效果似乎并不理想，且便秘常與老年、糖尿病等高風險因素伴行，如何提高便秘患者腸道準備質量仍是目前一項亟待解決的問題。

5、性別

結腸鏡檢查指標存在性別差異，男性與腸道準備不足顯著相關。男性波士頓腸道準備評分更低、盲腸插管時間和退出時間更長［16］，是影響盲腸插管率、充分腸道準備率和息肉檢出率的重要因素［17］。

6、其他因素

其他如結直腸手術史、抗抑郁藥物服用史、末次排出糞渣、未完整服藥、檢查前一天進食纖維素食物、住院等因素均是腸道準備不足的危險因素。

目前常用的腸道準備方法

1、清潔灌腸

清潔灌腸作為傳統的腸道準備方法，無須短時間內飲用大量液體，且操作相對快捷［18］，此外，還可以作為結腸鏡檢查過程中腸道準備不足的臨時補救措施。但大量灌腸劑沖刷腸道，容易引起腸道菌群紊亂、腸道水腫甚至腸黏膜損傷，在臨床應用中需著重注意細心操作及適量灌腸。

2、口服瀉藥

2.1、復方聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG）電解質散 傳統電解質溶液依靠大量溶液在短時間內進入腸道，超過小腸吸收的限度，引起水瀉。PEG 是一類不被腸道吸收的高分子聚合物，通過氫鍵結合點固定腸道內的水分子，增加糞便含水量而導瀉［18］。目前臨床上常用的復方PEG電解質散是在傳統電解質液的基礎上加入PEG，早期應用于結腸鏡檢查前一天與水制備成4 L體積服用，目前指南更推薦分劑量PEG 方案［19］。本法腸道清潔度高，禁食的時間短且極少導致水電解質紊亂，但由于在短時間內攝入液體量大及溶液味道較差，部分患者依從性不高。

2.2、硫酸鎂 硫酸鎂易溶于水，且口服后不易被人體吸收，使腸道內的滲透壓升高，水分吸收減少，腸道蠕動增加，最終引起腹瀉［20］。硫酸鎂腸道充分準備率與PEG相似，分劑量給藥同樣可以提高腸道準備質量，在具有較好耐受性的同時清潔效果好、不良反應發生率低，是老年患者結腸鏡檢查前腸道準備的理想選擇［21］。少量吸收入血的硫酸鎂對心血管及眼內壓會產生影響［18］，且鎂鹽對腸黏膜也有一定刺激性，會增加潰瘍的風險［20］，臨床中對于相應的患者應謹慎使用。

2.3、甘露醇 甘露醇是一種滲透性瀉藥，口服不被胃腸道吸收，最終形成高滲環境，增加腸道內水分及腸內容物容積，促進排便［18］。患者對使用甘露醇或PEG 進行腸道準備的接受程度相當［22］。此外，甘露醇可被細菌發酵產生甲烷和氫氣，在結腸鏡檢查過程中有導致結腸爆炸的風險。但手術過程中的氣體交換能夠有效降低甲烷的濃度，使甘露醇可以安全用于腸道準備［23］。考慮到其低成本和有效的腸道準備，甘露醇仍被用于結腸鏡檢查。

2.4、蓖麻油（castor oil，CaO）CaO 是一種刺激性瀉藥，口服不被人體吸收，進入腸道后減少水分吸收的同時又促進水分向腸道轉移，引起腹瀉。其價格低廉，不產氣且不易引起胃腸道癥狀，但同大多數腸道準備劑，其味道及口感較差［18］。值得提及的是，有研究表明CaO 可使腸道準備劑的需求量減半，2 L PEG-CaO 可提高患者的滿意度和依從性，提高腸道準備率［24］。

2.5、番瀉葉 番瀉葉是一種刺激性瀉藥，在攝入后被腸道菌群激活，直接與腸黏膜相互作用以刺激排便［25］，是歷史最久遠的腸道準備方法之一。然而，番瀉葉對腸壁的刺激性較大，使用后患者易產生明顯的腹痛，故常與其他腸道準備劑聯用以減少其用量［26］。番瀉葉PEG具有相似的清潔效果，對于不能使用PEG或嚴重惡心嘔吐的患者，可考慮將番瀉葉作為替代方案［25］。

2.6、磷酸鈉 磷酸鈉在腸道內形成高滲環境，促進水分向腸道轉移的同時刺激腸壁的蠕動，導致滲透性腹瀉［27］。磷酸鈉的腸道準備效果與PEG 相當，但可能導致高血磷和低血鉀等嚴重電解質紊亂，歐洲胃腸內鏡學會并不建議常規使用［19］。此外，磷酸鈉還不建議用于腎臟或心臟疾病患者、肝硬化失代償期患者或正在服用利尿劑藥物的患者［25，27］。

提高結腸鏡前腸道準備質量的方法

1、檢查前評估及腸道準備方法的選取

在患者進行結腸鏡檢查前進行個體化評估，充分考慮患者的基本情況、需求、并發癥及耐受性等問題，選擇合適的腸道準備方法［28］。對于可預估的腸道準備不足的高危人群或耐受性較差的人群，可考慮多種清腸劑聯合應用或分劑量應用［21，29］。

2、健康教育

對患者進行結腸鏡檢查的相關教育指導可以提高腸道準備質量，教育的內容應包括檢查前的飲食準備、清腸劑的使用方法及可能出現的不良反應和大便情況等，教育的形式宜書面聯合口頭指導［28］。此外，加強患者教育，如使用圖片或其他視覺輔助工具、電話、移動應用程序、多媒體或社交媒體應用程序等，被證實可提高患者對結腸鏡檢查前腸道準備說明的理解，提高結腸息肉和腺瘤的檢出率［30］。

3、飲食準備

傳統結腸鏡檢查前常采用清液飲食，患者易出現饑餓、惡心和嘔吐等不適，降低了復檢意愿。有研究提示，低殘留飲食（low residue diet，LRD）在腸道充分準備率和患者耐受性上均高于清液飲食［31］，可能有助于提高患者的結直腸癌篩查率。關于LRD 的天數目前還存在爭議；近期多項研究發現，1 d LRD 的腸道準備效果不低于2 d 或3 d LRD，且患者耐受性更好［32-33］，建議臨床上可以采取1 d LRD 的方法進行飲食干預。

24 h 內高纖維素飲食與腸道準備不足顯著相關。結腸鏡檢查前高纖維素飲食會使腸道準備不足的風險增加3.4 倍［34-35］。指南建議在檢查前一天行低纖維素飲食［36］，要求臨床醫師需提前指導患者細化完善飲食準備。

4、腸道準備不足的補救

對于腸道準備不足的患者，指南建議在進行額外的腸道準備后于當日或者次日再次進行結腸鏡檢查［36］，對于腸道準備方法的選擇，應參考上一次失敗的原因進行個體化分析。

總結與展望

結直腸癌約80%起源于腺瘤性息肉，早期發現并切除癌前息肉可顯著降低其發病率和病死率。結腸鏡檢查是結直腸癌篩查最常用且最具成本效益的方法，同時具有清除癌前病變的能力，而充分的腸道準備是結腸鏡檢查的先決條件。導致腸道準備不足的因素多樣，臨床上應根據患者個人特征選取合適的腸道準備方案，同時做好結腸鏡前教育，增加患者依從性。對于結腸鏡檢查過程中腸道準備不足人群，需積極實行補救措施。總之，如何提高結腸鏡檢查質量是目前及未來關注的熱點，充分的腸道準備可保證結腸鏡檢查的順利進行，提高疾病的診斷率，保障人類的生命健康。