王有鵬基于“分消走泄”法治療抽動癥-哮喘合并病經驗*

黃程程，郭 崢，楊 陽，于海洋，王有鵬，景偉超

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001）

多發性抽動癥（Tourett’s syndrome，TS），又稱抽動-穢語綜合征，是兒童時期常見的神經精神障礙性疾病，以慢性、波動性、多發性運動性抽動伴發聲抽動為特征[1]。而支氣管哮喘（bronchial asthma，BA），簡稱哮喘，是由多種細胞及細胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病，臨床表現為反復發作的喘息、氣急、伴或不伴胸悶或咳嗽等癥狀，同時伴有氣道高反應性和可變的氣流受限，甚者可見氣道重塑，其臨床表型不一，又稱異質性疾病[2-3]。近年兩病的患病率均呈逐年上升趨勢[2,4]，且遷延難愈，嚴重影響患兒的生活學習及身心健康[5-6]。臨床上不乏此類共患病患兒，卻鮮有報道，且其共病機制亦尚未完全闡明，西醫治療常分病論治，具有一定的局限性[7-10]，而中醫基于異病同治思想主張標本同治，使中藥治療抽動癥-哮喘合并病療效確切，優勢顯著[11]。

黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院王有鵬教授（以下尊稱王師）為首批省名中醫師承工作指導老師，省名中醫傳承工作室專家，博士生導師，業醫數十年，精于幼科，首倡“寒地兒科”，推崇“分消走泄”法，創立溫膽湯合方治療小兒常見病證及疑難雜癥，尤在診療小兒哮喘、抽動癥等方面見解獨到，學驗俱佳，受益者頗多。在臨床診療中王師發現不乏有抽動癥-哮喘合并病患者前來就醫，然二者的相關性在文獻中鮮有研究，經查閱大量文獻，王師發現亦不乏有現代醫家治療抽動癥-哮喘合并病的報道[12]。從西醫學角度考慮，兩者的發生均與情志及過敏原相關[13-14]，且哮喘的嚴重程度及控制情況與患兒負面情緒發生率成正比[15]，這為二者共患病的發生提供了可能性。而從中醫角度考慮，王師認為“百病多由痰作祟”“十病九痰”[16]，加之“無痰不作哮”，“痰”似乎可作為二者相關性的媒介，故王師根據抽動癥-哮喘的發病特點，將病理產物“痰”作為切入點，創新性的以“分消走泄”法為基、溫膽湯方為底、合方思想為要進行異病同治，其效甚佳。筆者有幸跟師隨診，承王師之術，悟王師之道，今就王師診療抽動癥-哮喘合并病的思路及經驗加以整理，以饗同道。

1 致病之因——“痰”

多發性抽動癥與支氣管哮喘均為兒科常見的疑難病癥，其防治均較為困難。多發性抽動癥在中醫學中并無明確的病名記載，但根據其臨床癥狀可歸屬于“慢驚風”“瘈疭”“肝風”等范疇[9]。中醫學認為本病的發生其標在風火痰濕，其本乃肝、脾、腎臟腑功能的異常，其病機乃濕熱郁擾，肝風內動，為脾虛肝旺之候。而支氣管哮喘屬中醫學“哮證”“齁喘”等病范疇[17]。其發病既有先天稟賦有異，肺、脾、腎三臟功能不足，又外易感風邪為引，內易生伏痰為夙根，風痰膠結難解，阻于氣道，氣機不利，發為喘候。

王師認為當抽動癥-哮喘合而發之，其發生內因為肺、脾、腎三臟不足，加之痰飲內伏，受外因所誘合而致病，病及肝、脾、肺、腎。其一：從小兒生理病理因素考慮，其具有“三有余，四不足”的特點，其中包括“肝常有余，肺常不足，脾常不足，腎常不足”，較易出現脾虛肝旺、肺虛肝旺、肝克脾、肝侮肺等克、乘、侮之象，既有以強凌弱，又有自虛受乘侮。因此，小兒以呼吸系統、消化系統及神經精神類疾病多發，且發病傳變迅速，易虛易實，易寒易熱。其二：從天-地-人整體觀考慮，黑龍江省地域居北，屬寒地之一，其生活起居均較其他地區有其獨特的差異。氣候居北，冬令較長，氣候寒冷，晝長夜短，故兒童常居家不出，運動量較少，影響兒童的免疫機制，常感觸六淫之邪，肺失宣降，氣道不利；北方飲食嗜食肥甘厚味以御寒，加之小兒飲食不知自節，故常滋膩礙脾，損傷脾胃，濕熱蘊積，痰濁內生；另北方家庭以獨生子女居多，其父母親屬對其關注度更為集中，出現溺愛、教不得法、課業壓力等，均可影響兒童的心理發育，出現五志過極，臟腑功能失常，發生疾病。

綜而言之，王師認為從中醫學角度考量，無論先天不足或過極，亦或后天養護不當，二者相合，均可致使兒童發生肝、脾、肺、腎臟腑功能失常，進而影響水液代謝。“痰”實為人體水液代謝障礙所形成的病理產物，而中醫學中肺為水之上源，主行水；脾以灌之四傍，主運化；腎者水臟，主司調；肝者將軍之官，主疏泄；三焦決瀆之官，水道出焉，主氣化通利。故水液正常代謝與敷布有賴于腎陽的蒸騰、脾氣的運化、肺氣的宣降、肝氣的疏泄，以及三焦的通利，外感六淫、七情內傷、飲食不節致臟腑機能失調，終致水液代謝的異常而為痰。所謂痰，其性稠濁，痰的形成又將反制臟腑功能，并加重水液代謝障礙，循環往復，致病廣泛，變化多端，病勢纏綿，病程遷延，病證錯綜復雜且易反復。故抽動癥-哮喘合并病的發生乃臟腑失調為本，痰濁內生為因，外邪觸動為引。

2 基于“分消走泄”法論治

肺居上焦、脾居中焦、肝腎居下焦，而本病所累臟腑乃三焦并病，故王師主張三焦同治，以“分消走泄”法為基。而“痰”作為本病發生的關鍵，故可作為異病同治的切入點，以溫膽湯為底。加之本病乃合而致病，多臟并病，且具有病程遷延、病證復雜的特點，故宗“合方治大病，合方治雜病”原則，以合方為要。王師言，其論證思想為“分消走泄”三焦并調，溫膽湯標本同治，合方而用緊扣病機，辨證施治。

“分消走泄”法乃溫病學中重要治法之一，主要針對濕（熱）之證，還可用于邪在少陽或痰飲病證等[18]，其法源于《黃帝內經》，方出仲景，法之北齊，詳敘清代，著于葉氏，與“辛開苦降”法相關，常以“和法”概之。其意義包括“分消”與“走泄”。所謂“分消”主要是從施治方法理解，其一，濕從論治部位言，即分別從上焦、中焦、下焦論治，對應宣化法、運化法及滲利法，使病邪分道而走，給邪以出路；其二即從病而言，從不同病證而消。所謂走泄，是從選藥思路、用藥特點而論，即走而泄邪，運用走而不守的藥物使病邪失于依附，排出體外。因濕性黏膩，易病勢彌漫，阻遏臟腑功能氣機，水道不通易生病變，故應以“分消”與“走泄”合而用之，分消上下之勢，因勢利導，暢達氣機，通泄三焦。

溫膽湯是“分消走泄”法的代表性方劑，正如葉天士《溫熱論》言：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或溫膽湯之走泄。”[19]關于溫膽湯的出處既往存在“一方三源”的爭議，目前，學者共識為溫膽湯源于《外臺秘要》卷17引《集驗方》，但現存文獻最早見于《備急千金要方·膽腑方》引而述之，《備急千金要方·膽腑方》用而化之[20-21]。其組方為半夏（湯洗）、竹茹、枳實（麩炒）、陳皮、甘草（炙）、茯苓、生姜。其方可理氣化痰，用于痰擾諸證。王師認為，抽動癥與哮喘病機同為“痰”作祟，故治療時施以此方，隨證加減，旨在諸藥相合，寒溫并用、升降并施、三焦并調，使濕無所聚，痰無所生。

另外在臨床施治中，王師發現痰邪致病常病證復雜，遷延難愈，故王師輔以合方思想論治疑難病癥。合方是在中醫辨證論治思想指導下的方劑辨證思維，指兩首或兩首以上方劑相合為用，實乃方劑化裁的一種特殊形式，合而用之可全面兼顧病情，體現中醫整體觀。溯其之源，發現《傷寒雜病論》開合方之先河，后被后世醫家廣泛應用。在抽動癥-哮喘合并病的臨床診療中，王師根據疾病的病證特點及病勢階段，創制了菖郁溫膽湯、瀉白溫膽湯合玄貝甘桔湯等以溫膽湯為底、辨證以合方輔之的臨床效方。若痰火或濕痰為患，抽動明顯予以菖郁溫膽湯。本方是由《溫病全書》菖蒲郁金湯合溫膽湯化裁而成，既可得菖蒲郁金湯鎮靜安神，又得溫膽湯三焦并調。若久病傷陰，痰少津傷，予以瀉白溫膽湯合玄貝甘桔湯，該方在瀉白散、溫膽湯及玄貝甘桔湯三方之合基礎上進行化裁，既得瀉白散調理肺熱，桔梗甘草湯開咽利氣，又得溫膽湯通利三焦，分消走泄以理氣化痰。

3 驗案舉隅

患兒，男，5歲，2019年8月5日初診。主訴：反復咳喘、清嗓半月余。患兒半月前因咳嗽喘促，伴見清嗓就診于當地醫院，曾診斷為“過敏性哮喘、小兒多發性抽動癥”。入院治療8 d，出院后癥狀好轉，仍咳嗽伴見清嗓，為求進一步中醫治療，遂來我院門診。刻診：患兒現咳嗽微喘，痰多但咳不出，伴見清嗓，鼻癢，面赤，眨眼，納可，眠可，小便微黃，大便日一次，便質可。舌紅，苔黃厚，脈滑數。查體：聽診可聞喘鳴音。既往史：過敏性哮喘、小兒多發性抽動癥。家族過敏史：父親甲醛、貝類過敏。個人過敏史：牛奶、雞蛋、小麥、洋蔥、菠蘿、艾蒿、交鏈孢霉屬等過敏。診斷：抽動癥，哮喘病。辨證：痰熱阻肺，引動肝風。治以清熱祛濕，止咳平喘，息風寧神，方用菖郁溫膽湯。處方：枳實10 g，竹茹10 g，清半夏10 g，玄參15 g，陳皮15 g，石菖蒲15 g，郁金10 g，射干10 g，枇杷葉10 g，浮萍15 g，蒼耳子10 g，白鮮皮10 g，天麻10 g，木瓜10 g，伸筋草10 g，珍珠母15 g，龍齒15 g，側柏葉15 g，白果10 g，甘草10 g。14劑，1劑/d，水煎服，分3次飯后溫服。

2診：2019年8月19日。患兒咳嗽、清嗓減輕，少痰難咯，喘促消失，無鼻癢、眨眼，面色正常，納可，眠可，二便可。舌紅，苔薄黃，脈細。查體：咽紅，余未見明顯異常。辨證：痰火伏肺，肝風內動。治以清肺瀉火，祛痰止咳，開竅利咽，易方為瀉白溫膽湯合玄貝甘桔湯。處方：桑白皮10 g，地骨皮10 g，側柏葉10 g，桔梗10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，茯苓10 g，枳實7.5 g，玄參10 g，蟬蛻10 g，浙貝母10 g，甘草10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，射干10 g，枇杷葉10 g，白鮮皮10 g，浮萍15 g。14劑，1劑/d，水煎服，分3次飯后溫服。

3診：2019年9月2日。患兒諸癥明顯緩解，病情好轉，效不更方，繼服2周。

隨訪半年，諸癥悉除，病未反復，預后良好，囑家長注意調護，不適隨診。

按語：本患兒初見反復咳喘、清嗓、痰多為主癥，伴見鼻癢，面赤，眨眼，結合體格檢查及其病史，診斷為抽動癥、哮喘病。病因乃肝氣過及，肺、脾、腎不足為本，痰邪內伏郁擾為標，病及三焦。故王師根據異病同治，予以“分消走泄”法，方用菖郁溫膽湯合方。方中以甘寒之竹茹清上，辛溫之半夏、陳皮和中，辛苦微寒之枳實泄下；加之半夏、陳皮配枳實，升降并用，宣通上下，理氣開郁，燥濕化痰以達三焦同治。

辨證以合方輔之，方藥化裁以治之。其中石菖蒲化濕開竅，與行氣解郁之郁金、辛溫燥濕化痰之半夏、咸寒潛陽之珍珠母及甘涼之龍齒配伍可增強醒神開竅、寧神益智之功；與甘寒清上之竹茹、辛開苦降之枳實配伍，加之天麻息風止痙，祛風通絡；木瓜既可和胃化濕，又可合伸筋草以舒筋活絡共奏止清嗓、眨眼等抽動之癥；玄參清熱不傷陰，射干清熱消痰，擅治痰盛之咳喘，兩藥相合又可增利咽之效；枇杷葉味苦能降，清肺止咳；側柏葉性微寒止咳清熱化痰；白果斂肺化痰定喘；鼻癢以蒼耳子通鼻竅，另外，無風不作癢，故佐以浮萍、白鮮皮以疏風止癢；甘草健益脾氣，調和諸藥。全方辛散疏風不傷氣，清熱祛濕不傷陰，止咳化痰不留邪，涼開止痙不傷正。

2診時患兒咳嗽、清嗓減輕，少痰難咯，喘促消失，無鼻癢、眨眼。故更方為適用于久病傷陰，痰少津傷的瀉白溫膽湯合玄貝甘桔湯。去潛陽安神、舒筋活絡之天麻、木瓜、伸筋草、珍珠母、龍齒，以及鼻癢之蒼耳子；易白果為地骨皮、桑白皮、浙貝母，地骨皮既走表又行里，為表里上下皆治之品，擅入肺，清肺火，又可增強桑白皮瀉肺定喘、浙貝母化痰散結之效；桔梗乃肺部之引藥，可引諸藥上行以治咳喘，兼以祛痰利咽；茯苓淡滲利濕，健脾升清以杜生痰之源；蟬蛻疏風散熱，利咽開音，息風止痙。3診時諸癥效果明顯，故效不更方。

4 小 結

抽動癥與哮喘病是西醫學中獨立存在的兩個疾病，然在臨床診療中以合并病前來就診的患兒卻不在少數。王師中醫底蘊豐厚，重視經典用藥，針對合并病的治療獨辟蹊徑，從中醫整體觀出發，詳析病機，以“痰”作為突破點異病同治，以肝、脾、肺、腎四臟同調，予“分消走泄”法，運用溫膽湯作為基礎治療，分消痰熱，宣暢氣機，通利三焦，并根據疾病特點予以合方共施，辨證論治，靈活化裁。此外，正所謂上工治未病，臨床診療中王師尤注重未病先防，主張患兒家長應尤注重養護，避免將養過及、營養失衡、情志不暢等，為抽動癥-哮喘合并病的防治提供了新思路。