三種不同療法對腦卒中后上肢功能障礙的研究進展*

雷琴，毛忠南，吳育莊，陳志秀，藺小珍

（1.甘肅中醫藥大學，甘肅蘭州 730000；2.甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅蘭州 730000）

腦卒中后上肢運動障礙一直以來是一個難題，對患者日常生活能力及質量具有重要影響。引起卒中后運動障礙的原因主要有半球間抑制失衡、皮質脊髓束失完整性、腦區功能連接失調等[1]。有研究指出，腦卒中后存在運動功能障礙的患者可以達到70%～80%其中以上肢為甚[2]，在發病后3個月后，約有37%的患者存在上肢精細動作的控制障礙[3]，上肢在日常生活中承擔更多的精細活動，對人的日常生活影響更為重要。上肢精細動作恢復往往需要較長的時間，但康復效果都不盡人意[4]。對腦卒中后上肢運動功能的康復也有眾多的研究與論著。

1 等速技術及相關機制

肌筋膜扳機點，也可稱肌筋膜觸發點或肌筋膜肌痛點。有研究顯示：牽涉痛和跳躍現象是診斷肌筋膜扳機點的可靠特征[5]。而觸診是臨床上診斷肌筋膜疼痛的唯一可靠的方法。有論述[6]指出，等速運動又稱調節抗阻運動，可以作為一種增加肌肉力量和功率的有效訓練方法[7]。在運動醫學領域也有著廣泛的應用，有相關研究報道指出，它可以有效提高專業高爾夫球運動員的手臂力量及軀干的旋轉力[8]。等速技術在康復評定中具有重要作用，如肌力、關節穩定性、雙側肢體平衡性、輔助診斷等；且有等速向心訓練、等速離心訓練、CPM、等速短弧訓練模式、不對稱性等速訓練、等速閉鏈訓練等多種訓練模式[9]。該方法結合功能導向訓練，對腦卒中后所導致的上肢功能障礙的康復治療具有較好的療效。兩組在治療4周后相比較，上肢FMA評分、MAS評分、改良Barthel指數評分均顯著提高，但常規康復組結合等速肌力訓練的評分相較高于常規康復組。說明常規康復組結合等速肌力訓練的療效明顯優于單純的常規康復訓練，效果更加顯著。但等速肌力訓練在腦卒中上肢功能障礙中的應用相較于下肢膝關節應用相對較少，原因可能是在腦卒中患者的上肢運動功能障礙更為嚴重，尤其在上肢完成各種精細動作方面，恢復更為困難。等速肌力訓練對關節伸肌肌力的訓練效果更為明顯，且可以在一定程度上彌補等張和等長訓練所導致的肌肉疲勞和損傷，也不會加劇肌肉痙攣，并且對痙攣型患者的肌力及肌肉爆發力都有明顯提高[10]，是一種對腦卒中后肌力訓練的有效方法。但也有研究表示，等速肌力訓練目前對痙攣程度的評定還沒有公認的量化標準，所以暫且還不能夠客觀反映對患者肌力的訓練效果[11]。

2 肌肉能量技術（MET）及相關機制

肌肉能量技術（MET）能夠通過使損傷后混亂的結締組織重新排列，改善軟組和的延展性，增加關節的活動度；并且使較弱的肌肉力量得到加強，使痙攣的肌肉張力降低，使關節恢復正常的生物力學狀態；是一種可以精確控制的、安全的、有效的特殊治療方法，可改善肌肉、肌腱、神經控制及骨骼系統的紊亂狀態[12]，此技術由操作者或治療師指導患者如何適當抵抗阻力，并可正確控制治療進程[13]。有臨床研究表明[14]，MET結合低頻重復經顱磁刺激能夠顯著改善腦卒中后上肢痙攣狀態，明顯提高患者日常生活能力。上肢與下肢的康復作為一個整體，在康復過程中要秉持“上下肢一體化”的康復理念[15]，形成上下肢一體的康復訓練模式，通過對上肢某些關鍵點的控制訓練，達到整體運動功能協調與正常運動模式的建立。近年來，針對肌肉能量技術與視覺反饋、末端牽引式上肢康復訓練系統、腦機接口技術、虛擬現實技術[16-19]等相結合的方式，對卒中后上肢功能障礙的患者的治療研究較為深入，但同時也存在樣本量較少，后期未能長期觀察患者療效，后續未能及時隨訪等的問題，還需深入探究。另外，也可采用視覺反饋下肌肉能量技術對卒中后上肢運動功能障礙患者進行治療，可使用等速肌力測試與訓練系統對患者上肢進行評定[20]。但有關此種方法的相關文獻敘述較少，還需進一步臨床研究與證實其可行性與有效性，尚需開展較大樣本量的研究和納入更多范圍內的相關疾病以進一步應用于臨床治療中。

3 針刺治療及相關機制

現代試驗針灸學表明，針刺治療腦卒中的作用機制為改善腦部血液循環，減少細胞凋亡，促進神經功能恢復；改善腦部能量代謝；促進腦功能重塑。研究表明，腦卒中患者血液流變學指標（全血高切、血小板粘附率、血漿粘度、纖維蛋白水平）升高，局部供血變差，針刺可以有效改善腦卒中后上肢功能障礙患者的局部血供及生物力學狀態，促進神經功能恢復[21-22]。如有人研究表明撳針對血漿黏度、紅細胞沉降率、血細胞比容均降低，且無不良反應出現、安全性高，證實辛通過撳針可以提高患者神經功能，改善血液流變學，提高上肢運動功能[23]。幸冰峰等[24]研究表明通過傳統電針分區結合康復訓練對上肢痙攣障礙具有較好療效。此研究電針分區采用肩區、肘區、腕區的起始點三個區域，每次選取各一組拮抗肌起始點針刺，電針選取疏密波（50-100Hz），以患者耐受為度，并結合康復訓練，每周6次，共三個療程，治療后Barthel指數、BI、Fugl-Meyer等功能評定均有顯著改善，表明對改善上肢痙攣狀態療效肯定，說明電針結合康復訓練在改善腦卒中后上肢痙攣的效果優于傳統針刺手法。陳飛宇[25]等在臨床研究中采用“肺之主，大腸客”、“大腸主，肺之客”、“小腸主，心之客”、“三焦主，心包客”的主客配穴針刺法，研究發現治療組經過4周治療后疼痛視覺模擬評分（VAS）及上肢運動功能評分量表（FMA）評分改善優于對照組，且VAS的變化與FMA的變化呈正相關，表明主客配穴法的對緩解腦卒中后肩痛及上肢功能方面的療效優于傳統針刺療法。吳苗等[26]臨床研究說明醒腦開竅針法配合偏癱上肢七級功能訓練對腦卒中后上肢功能恢復療效確切，此研究以Brunnstrom分級為基礎理論的基礎上發展優化偏癱患者上肢功能分級，側重雙手協調能力的訓練，提高上肢運動功能，促進康復治療的積極性。結合患者具體情況優化設計有針對性的治療方案，可有效提高患者主動參與日常生活能力，有效避免患者在訓練過程中所出現的代償動作，提高康復效率。另外，班友長[27]等臨床研究表明針刺聯合康復技術對腦卒中后上肢運動功能障礙的治療后在磁共振彌散張量成像（DTI）中的神經纖維束（CST）的結構恢復、有效改善大腦可塑性，此研究表明對病灶側放射冠區FA值顯著增高，而內囊后肢、大腦腳FA值在治療前后無明顯差異。

腦卒中患者上肢功能障礙的恢復過程中，要考慮比如肌力、肌張力以及關節活動度的，另外考慮是否還有本體感覺障礙的問題。在臨床康復訓練中，感覺是訓練的基礎，感覺功能的恢復對上肢運動功能的康復關系密切且互相影響[28]。朱蘭等研究顯示[29]本體感覺神經肌肉促進技術（PNF）可促進偏癱患者患肢的神經和肌肉的本體反應，改善肩關節的活動范圍，增加關節穩定性，緩解疼痛，進而有助于促進上肢功能恢復。針刺與MET在治療機制上具有相似性，均可以通過改善拮抗肌的功能狀態以恢復肢體功能。針刺作為祖國醫學中的瑰寶，具有操作方便、無毒副作用、安全可靠的特點，在臨床工作中應用廣泛，并被廣大患者所認可，且易于接受。近年來，對卒中后上肢功能的康復中，采用多種治療方式，如強制性運動療法（CIMT），作為康復運動療法的一種，是通過固定健側肢體，強制患者運用患肢來進行日常功能活動，CIMT可促進側腦室室管膜下區神經元的新生，并促進缺血半暗帶區新生神經元的存活和分化；還可促進來自健側大腦的皮質脊髓束纖維在脊髓頸段向患肢側的交叉，進而對神經傳導通路產生可塑性影響，另外，CIMT還可通過影響腦源性神經營養因子（BDNF）、Rho激酶等的表達而發揮治療作用[30]。候勇倫、鄭萍等[31-32]的臨床研究認為重復的感覺刺激和重復的動作訓練可刺激神經系統的可塑性，使大腦對癱瘓肌群逐漸恢復控制能力，促進肌肉功能的恢復。

4 小結及展望

綜上所述，針刺與等速技術及MET對腦卒中后上肢功能障礙均有不同程度的療效，且針刺結合各種康復運動療法對卒中后上肢功能障礙的恢復療效更佳。通過查閱研究相關文獻，各種針刺手法對卒中后上肢功能障礙臨床研究頗多，也各有特色，各種操作手法之間都存在差異，但總體治療機制來說都是為調節炎性因子、改變血液流變學、改善自由基等來發揮作用。目前，針刺與MET治療卒中后上肢障礙的研究與相關報道逐漸增多，可以為臨床治療提供思路與指導，可將針刺與MET或等速技術相結合來治療卒中后上肢功能障礙，以便更好提高臨床療效。使治療方案更精準，但此種治療方法基礎研究并不深入，還需進一步深入探索。綜上所述，筆者認為，針刺與運動康復療法在治療卒中后上肢功能方面具有較好的療效，但在基礎研究方面仍為短板，尤其在實驗動物學方面的研究報道相對較少，有很多不足之處，在今后的研究報道中，應選取更大樣本進行相關的隨機對照研究，為臨床應用研究提供參考。