國醫大師張震疏調氣機理論在中風后郁證的臨床應用理論探討*

王菊枚，馮絲絲，呂玉蘭，顧力華

（1.云南中醫藥大學，云南昆明 650500；2.昆明市中醫醫院康復科，云南昆明 650500）

中風后郁證（Post Stroke Depression,PSD）是中風病發病之后嚴重的并發癥之一，是多以患者食欲的不振、情緒的不佳、失眠多夢、興致的不高、性情的急躁易怒[1]，更有甚者產生厭世自殺念頭等為主要臨床表現。作為腦血管疾病的頭號殺手的中風病，不僅其致殘率和致死率常年居高不下，且近年來因其患病人數的逐年增長[2]，大約有30%～50%的中風患者會伴發郁證[3]。郁證的存在對患者的生活質量和中風病的預后存在著嚴重的影響，因而我們對中風患者需要積極地予以治療[4]。中醫認為，中風后郁證這一疾病在中醫領域里應當歸屬于“中風病”與“郁癥”的合病范疇，先發的“中風病”，其病位主要是在于腦，腦絡的瘀滯是其關鍵，但是外累及的肝、腎、脾，氣機的郁滯，肝氣的不疏；患者中風病發病之后四肢不健又導致傷情失志、憂懼煩思、心神不寧、食不下、臥不安，“因病而生郁”，因而郁病皆是因氣血不通所導致，故而在治療上應當以順氣為先[5-6]。張老的“疏調氣機理論”主要是以疏調人體氣機為基本法則，以疏調肝氣、調護脾腎為基礎，同時再兼顧以其它相關的證候作統籌處理，即其治療是以肝為主體，脾、腎為其側翼，兼及其它的治療法則。在維護肝的正常生理疏泄功能的同時輔以補脾、益腎，來保持人體正常氣機的調暢運行，使人體內的氣血陰陽相對協調與平衡，將有利于患者病體的生理常態的恢復[7]。故本文基于國醫大師張震主任醫師的“疏調氣機理論”，探討在其干預下的中風后郁證患者臨床癥狀的改善，以期對提高臨床治療中風后郁證患者的預后提供思路與方法。

1 國醫大師疏調氣機理論

國醫大師張震主任醫師是我國研究中醫證候學的著名學者，對于中醫學證候的結構層次提出了新的理論見解，提出了“欲求臨床療效的提高，不要忘記對病體氣機的疏調”等治療理念；在分析歸納證的基礎之上提出了新的辨證分類法，深入地研究了疑似病證之間的鑒別和中醫內治規律，繼承并發展了《醫診》、《景岳全書》、《黃帝內經》、《醫貫》、《丹溪心法》等的關于疏調氣機的治療學理論，并且形成了一套獨特、完整的理論體系——疏調氣機理論，用以闡釋疏調氣機在臨床診療疾病中的重要性。

張老根據我國古典哲學“氣一元論”思想，溯源人身之氣，定義氣機概念，剖析人體氣機失常之原因及其證候表現，闡明疏調人體氣機之治療原理，通過長期的臨床實踐，最終形成疏調氣機理論。疏調氣機理論認為：氣機失調是疾病發生發展的根本原因，并提出在維護肝的正常疏泄功能的同時輔以健脾補腎，以保持人體氣機的條暢運行，使體內氣血陰陽協調與平衡，以利于病體生理常態之恢復。該理論體現了對于人體氣機失常病證的一種較全面的治療理念。當生命體的相對自穩態受到挑戰時，采用針對性方藥去協助機體增強其自身調控能力，恢復或重建其相對的自穩態，從而緩解或消除有關病證，對于臨床治療而言，此法有較廣闊的應用前途與空間，值得進一步之探索與深入研究。

1.1 疏調氣機理論的主要內容

張老根據60年之臨床診療實踐經驗體會，認為疏調人體的氣機須以疏利肝氣與調護脾腎相結合作為治療原則的基礎，與此同時需要兼顧其他相關并發證候而作統籌的處治，并非單純之疏肝理氣解郁所能圓滿實現治療之目的。就此提出了以肝為主體，脾、腎為兩翼之“一體兩翼”的基本臨床治療理念，不僅可以促進肝之正常生理疏泄條達之功能，還能顧護脾、腎先后天之本的氣機，再根據患者臨床實際情況的需要結合其他必要的治療之法，針對性地選用針刺、藥物等靈活施治。張老及其學術繼承人運用以疏調氣機為基礎的治療方藥于臨床，對于不少常見病和部分疑難病證之患者進行治療，均能不同程度地獲得病情之緩解和最終臨床治愈之效果。

至于“一體兩翼”的疏調氣機治療方案，是根據張老繼承中醫學肝、脾、腎等臟象相互間功能緊密聯系的理論結合其本人長期臨證診療之心悟而逐步形成之理念制訂的。因為肝為剛臟，體陰用陽，體柔用剛，性主疏泄條達而惡抑郁，可助人體氣機之舒展暢行，又主風、主升發，藏血，臟腑經絡沖任之血均受自于肝，藏魂能隨神往來而主謀慮決斷等。清費伯雄云“肝具有生發長養之機”（《醫方論·卷二》）。肝和則生氣，發育萬物，為諸臟之生化。若衰與亢，則為諸臟之殘賊。（《雜病源流犀燭·卷十·肝病源流》）。脾主運化飲食水谷之精微以奉養全身，化生氣血，是維系生命的后天之本。腎主藏精，其間之元氣為諸氣之根，是人身生命之源，乃先天之本。若脾失健運，水谷精氣無源，腎間元氣不充，元陰匱乏，水不涵木，肝失需養則何來正常疏泄之力。所以，健脾可開益氣之源，補腎能夠滋水養肝，于疏肝之同時宜結合補腎健脾，非單純之疏肝理氣便可一舉達到疏調整體氣機之目的。

從更早一些的原始類比推理的觀念看，就《素問·靈蘭秘典論》關于人體臟腑功能的定性而言“肝為將軍之官，謀慮出焉”，“脾為倉廩之官，五味出焉”，“腎為作強之官，技巧出焉”。據此，若以具有謀略之將軍掛帥為主體；以倉廩之官保障后勤給養之供應；以能出技巧的作強之官為參謀，兩者互為主體之兩翼，使主導層之組織結構合理化，則對付疾病作戰之勝算自可增大。

1.2 疏調氣機理論下創立的基礎通用方

張震疏教授疏調氣機學術思想拓展范圍較廣，在其指導下的遣方用藥既非只為某一具體之證而設，也不是治療某一專病之專方，治療過程中應在其基礎上進行全面而有重點的靈活治療，做到“縱橫跌宕，惟變所適”，以免膠柱鼓瑟。由此理論創立了基礎通用方——疏調湯，同時在疏調湯的基礎上，化裁出疏調解郁湯、疏調安神湯、疏調消核湯、疏調寧坤湯、疏調保育湯、疏調安胃湯、疏調通便湯、疏調生血湯、疏調增力湯、疏調鍵骨湯、疏調抗艾湯共計十一個方，涉及神經系統疾病、消化系統疾病、婦科疾病等，在臨床廣泛應用，取得良好療效。

疏調湯中之核心成份柴胡、白芍、枳實具有四逆散之意可助氣機之條暢與敷布，有緩解抑郁之作用。刺蒺藜可疏肝氣之郁積，平抑肝陽之上亢，解心經之郁火。石莒蒲能開宣心竅腎竅，寧神益智。佛手舒調肝氣。甘松解郁暢中。玫瑰花氣味甘香，芬芳襲人，能柔肝散郁、行氣活血。素馨花清馨典雅，可舒發體內之郁氣，令人神爽。厚樸花利氣寬中散郁。諸藥合用，可增強抗抑郁之作用。

中風后郁證一般皆由憂思、疑慮，情志內傷所致。病變部位與心、肝、腎、脾密切相關。其病機復雜多變，然而其核心乃是肝失疏泄、體內氣機陷入郁滯紊亂，繼而引發濕滯、痰阻、瘀血等實證病候。當病情遷延日久，氣機不利、木郁侮土脾運失健，氣病及血，釀熱化火、陰傷液灼，導致心陰不足、腎陰虧耗、脾虛失運等臟腑功能失調。誠如《雜病源流犀燭》所言“諸郁臟氣病也，其原本由思慮過深，更兼臟氣虛”（見《雜病源流犀燭·卷十八·諸郁源流》）。

治療提要：可予舒肝解郁，疏調氣機，和諧臟腑功能為基礎。由于抑郁患者病程綿纏，其證往往由實轉虛或虛實互見。施治之際當權衡標本緩急，攻補兼施。對于瀉實之劑欲理氣行氣者宜防過用而耗氣，活血即可者不必破血，清熱瀉火者應避免傷中，祛瘀除痰者不能傷正，祛濕之藥首選淡滲之品為宜。扶正補虛之劑，健脾不可過用溫燥，養心、柔肝、補腎之陰者不可過于滋膩。同時輔以必要之心理疏導則更為全面。處于不同病程階段之患者其病機變化不可能完全相同，且患者體質亦有差異性，因此疏調解郁湯之具體運用必須從治療對象的實際證候出發，因勢利導加減化裁，靈活治療。

凡具有抑郁“三聯征”等有關表現之抑郁癥患者又訴胸脅脹滿，呼吸不暢，喜長出氣，常嘆息或不得矢氣等肝郁滯現象者，則可適當增加枳殼、香附之用量，并酌加木香、蘇葉、臺烏等行氣消滯。

若伴有口淡無味，胃納呆滯，四肢乏力，便溏，面色萎黃，形體消瘦等肝郁脾虛證候者。可減去素馨花等，酌加谷芽、砂仁、麥芽、山藥、雞內金、黨參等健脾補中之品。

出現心煩失眠，心悸健忘、手足心熱、腰酸腿軟、耳鳴等肝郁心腎不交現象者，可選加酸棗仁、山茱萸、五味子、肉蓯蓉、知母、黃柏、黃連、肉桂等以交通心腎。

對于嗽痰較多，泛吐黏涎，惡心欲嘔，脘腹悶脹或咽部異物感，甚則神識昏聵、躁狂譫妄，或出現某些怪異癥狀，屬于肝郁痰阻，肝郁痰結，肝郁痰火上猶者，可按下法處理。①痰濁阻中，癥見脘腹滯悶，惡心欲嘔，納呆眩暈，身重倦怠，苔心垢膩者，可酌情選加蒼術、法夏、薤白、佩蘭等祛痰化濁。②痰氣郁結咽部、狀似梅核梗于喉者，宜以厚樸易厚樸花，加法夏、桔梗、生姜等化痰散結。③痰火上擾，神識昏聵，譫妄狂躁者，可酌情選用礞石、南星、天竺黃、鐵落、大黃、知母等豁痰瀉火治狂。

2 氣機失調是中風后郁證的關鍵病機

中風后郁證，是因中風病發病之后繼發的一種的心理疾病，是中風病發病之后最為常見的并發癥之一，是發生于患中風病之后所產生的情感障礙，是一種繼發性抑郁。在中醫學古代典籍中并沒有發現對中風后郁證或是因中風繼發郁證的直接記載，根據中風后郁證的臨床表現應當歸屬于中醫的郁證范疇[8]。然而中風后郁證又與單純的郁證在發病機理上是有所不同的，單純的郁證是精神情志改變所引起的，而中風后郁證卻是中風病發病在前，患者精神情志的改變在后[9]。中風后郁證是患者在中風病發病之后肢體的不遂，言語的艱澀，患者易于產生情緒低落、郁郁寡歡或焦躁不安、脾氣暴躁等情緒異常的表現。中風后郁證患者的形體和神志均有失調的表現，臟腑氣機失調為其主要發病的機制，特別是肝、腎、脾三臟功能的失調[10]。

2.1 肝與中風后郁證的關系

在古代中醫學中對于人體的生命活動的觀察是與自然環境及物候現象緊密結合在一起進行的，認為“人體與天地合參”進行取象比類。東方甲乙木“萬物之所以生也”肝在五行之中居于首位，“在氣為柔，在臟為肝……其用為動”。主謀慮，體柔性剛，藏血，體陰而用陽，性喜調達而惡抑郁，能疏調人體之氣機，維護人體生理活動。如“木能疏土”有利于促進牌胃對飲食水谷之受納及其中精微之運化與輸布。“氣為陽，血為陰、陽生陰長”，肝氣正常則藏血充盈，沖脈有持任脈有載、司使婦女月經正常，孕育得到保障。“肝藏魂”，“魂者，神之助，可隨神往來”《靈樞本神》，乃是“神之弼輔”，而肝氣正常則可使人體神情安寧、密寐不失其常，情緒平靜，無憂慮煩惱。

肝腎陰虛是中風的病理基礎，肝陽的偏亢在臨床上較為多見，導致氣血逆亂，再加中風病發病之后出現肢體偏癱、言語謇澀、飲水嗆咳、口角流涎等臨床表現，患者在發病后產生的心理落差感和機體能力的減退感，致使患者憂思郁慮，情志不遂。《黃帝內經》中就明確地指出了情志因素與中風病的發生存在著病機相關方面的密切關聯。古代中醫學家基于整體觀的治療特點，并沒有單獨地將中風后郁證作為一種疾病進行臨床診療研究，而是將中風后郁證納入了“郁證”的范疇進行論述。《靈樞·本神》云：“憂愁者，氣閉塞而不行。”《證治匯補·郁證》云：“郁證雖多，因氣不周流動。”[11]由此可見氣機不暢為中風后郁證發病的主要因素[9]。

2.2 脾與中風后郁證的關系

脾在五行中屬土，“土生萬物”，能為人類提供各種所需的營養物質。脾居中土，其氣沖和，可從攝入的水谷飲食中提取人體所需的精微的營養成分“灌注于四傍”，且能夠“升舉清陽”。《內經》云“脾主為胃行其津液者也”又說“脾氣散精，上歸于肺”《素問·厥論·經脈別論》于是“水精四布”濡潤全身。脾氣又能生血、統血、攝血，“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”。張介賓云“血即精之屬……蓋其源源而來，生化于脾”《景岳全書·卷之三十，論證》，脾氣不但可以生血，而且能統攝血液令其行于脈中，不致外溢。此外《素問·痿論》又指出“脾主身之肌肉”，脾氣正常則肌肉豐滿壯實有力，反之則消削痿軟，甚至癱瘓。《內經》又云“脾主口……在竅為口”故與味覺有關“脾氣和則知五味”，否則味覺減退或消失而影響食欲。脾氣的運化功能，不僅是運化飲食之精微，還關系到體內水濕之運化，如若脾氣失常則體內濕聚生痰，導致多種繼發性病證。

中風后郁證的發生與脾關系大致有兩方面。一方面是中風之后，患者憂思多慮內傷脾，亦或肝氣郁結之后不能為脾的正常疏泄，均可以導致脾氣虛怠，脾失健運。脾虛則致人體氣血的生化不足，日久則傷血耗氣，終氣血心脾俱虛。如果得不到及時的治療，脾虛則氣血生化乏源，不能濡養腦絡，而心血虧虛不僅可以導致腦絡失養，還可導致神明失司，形成精神障礙，非常地不利于患者康復[9]。另一方面中風患者多飲食不節，而傷及脾胃，導致脾失建運，脾不能為胃行其津液，聚濕生痰，阻滯人體氣機，會影響肝的正常疏泄功能，從而發為郁證[12]。

2.3 腎與中風后郁證的關系

《內經》云“腎主蟄，封藏之本，精之處也”，“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，“腎者主水，以化生津液”《素問·六節藏象，上古天真·逆調論》表明腎氣能在儲藏先天后天之精的基礎上，使飲于人體內的水液之清者轉化為津液以進潤全身，水液之濁者面“下留膀胱則為溺”（靈樞：五痘津液）背氣的另一重要作用是以7年或8年為一周期，調控著人體的生長、發育、生殖、衰老過程。此外腎氣還與人的呼吸功能有關，腎可以“納氣歸根”，即可將肺所吸人的天氣中之精華（精氣）吸納后儲存于腎中以保持人體呼吸之平順與正常。從而避免氣短不續或喘促不適等不良現象的發生。同時腎氣還與人的骨骼和骨髓有關，能主骨生髓，《素問·宣明五氣》、《素問·脈要精微》及《素問·痿論》分別指出“腎主骨”，“腎者髓之海”，“腎主身之骨髓”等，腎氣正常則可避免骨枯髓減等疾患。

中風病多發于中老年人群，《靈樞·天年》云：“年過四十，陰氣自半”。《千金翼方》亦指出：“人年五十以上，陽氣日衰”。由于人體臟腑功能的生理性虛衰，導致人體正氣不足，許多疾病也就隨之而產生，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”[13]。人體腎中精氣逐漸虧虛，再加上中風病的發生，腎中的元氣也大量的虧耗，腎主骨生髓而上通于頭腦，腎精的虧耗，導致腦髓失去濡養，神機樞轉不利而見人的精神、思維、記憶、語言等功能的受損[14]。由此可見腎中精氣的虧虛是中風后郁證發生的病理基礎。

3 疏調理論在治療中風后郁證的臨床應用

3.1 疏肝調氣

毛亮等[15]探討眼針聯合柴胡疏肝湯治療肝氣郁結型中風后抑郁的療效及血清5-羥色胺、去甲腎上腺素的影響，結果顯示眼針聯合柴胡疏肝湯治療肝氣郁結型中風后抑郁患者的療效確切，有助于降低抑郁分級，提高5-HT、NE水平。趙賓彥等[16]觀察疏肝解郁活血通腑法治療中風后抑郁病人的臨床療效，結果顯示疏肝解郁活血通腑法治療中風后抑郁，能有效地改善病人的抑郁的臨床癥狀，提高患者的日常活動能力和生活質量。李志強等[17]觀察舒肝顆粒聯合通督調神針法治療中風后抑郁的臨床療效，結果顯示舒肝顆粒聯合通督調神針法治療PSD可有效地改善患者的抑郁癥狀和日常生活活動能力，提高患者的生活質量，療效確切。

3.2 補脾、益腎調氣

王立[18]應用自擬補脾通絡湯治療中風后遺癥患者，取得了較好的療效。李澤民[19]研究運用溫補脾腎、化痰通絡法治療中風后痙攣性偏癱，研究結果顯示真武湯加減對治療脾腎陽虛、痰瘀滯絡證的中風后痙攣性偏癱臨床療效顯著，能明顯促進患者偏癱側肢體的恢復，降低患側的肌張力，改善患者的生活能力，提高患者的生活質量。因此運用溫補脾腎、化痰通絡法治療痙攣性偏癱可推廣應用于臨床，也可減少中風后郁證的發發生與發展。

羅斌等[20]觀察了腦出血后抑郁模型大鼠腦內的腦源性神經營養因子的表達，研究益腎調氣法，在研究中運用中藥頤腦解郁方治療腦出血后抑郁的機理，研究結果顯示了益腎調氣法中藥頤腦解郁方能夠通過增加腦出血后抑郁模型大鼠腦內腦源性神經營養因子的表達，促進神經元的修復與再生，改善了抑郁的臨床癥狀。裴清華[21]從cAMP通路觀察缺血性卒中后抑郁模型大鼠皮質、海馬神經元信號轉導通路上重要調節因子CREBmRNA及PDE4mRNA的表達，以及益腎調氣法的干預作用，曾煒[22]針對PSD患者，采用益腎調氣法治療輕、中度腦卒中后抑郁具有較好的療效，成功凸顯臨床應用意義。

4 小結

在普遍聯系和永恒運動變化的物質世界之中，有關事物之間總是既有區別又有聯系的，在生理常態下，人體個別的氣與氣機的關系也就是局部與整體，個別與群體的關系，是既有區別又有聯系的。各個局部之氣相互聯系共同構成比較完整的生命活動，即是人體氣機的表現。在中醫學中，氣機大致可以理解為是各組織器官、臟腑經絡等生理功能活動規律的集中表達。這種表達是維護人體內外環境的統一與協調平衡的必要條件。只有人體氣機有序地活動和協調運行，才能保持人體的健康和生命的延續。

張氏疏調人體氣機治療法，以疏肝調氣作為治理異常氣機之主體，同時將健牌補腎維護先后天根之本為調攝之兩翼作為輔佐，體現了對于人體氣機失常病證的一種較全面的治療理念。對于中風后郁證的治療而言，采用針對性方藥去協助機體增強其自身調控能力，恢復或重建其相對的自穩態，從而緩解或消除有關病證，對于臨床治療中風后郁證而言，此法有較廣闊的應用前途與空間，值得進一步之探索與深入研究。