“肺與大腸相表里”理論在小兒推拿退熱中的運用體會*

馮燕華，洪艷，余鴻艷，迪燕，黃菊

（1.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海虹口 200437；2.浙江省淳安縣中醫院，浙江杭州 311700；3.浙江省淳安縣第一人民醫院，浙江杭州 311700；4.上海南翔社區衛生服務中心，上海嘉定 201802）

發熱是指體溫異常升高，為小兒疾病常見的一種臨床癥狀，臨床上很多疾病在發展初期，只表現為發熱，隨著疾病發展才逐漸表現出其他癥狀。有的患兒發熱處理不及時，可引起抽搐、昏迷，嚴重者危及患兒生命[1]。這時候就要求臨床醫生精準判斷病情，及時作出治療方案。由于抗生素和激素的濫用，出現耐藥和藥物副作用，家長對西醫治療存在矛盾和恐懼心理。小兒推拿對各種原因引起的發熱治療效果明確，安全且無副作用。余在跟師海派兒科推拿傳承人馮燕華主任醫師時，體會到了“肺與大腸相表里”理論辨證論治的重要性，大大提高了小兒推拿的退熱效果。

現總結2則發熱醫案，并結合海派兒科推拿的理論和臨床操作特色加以分析和闡述。

1 醫案

1.1 醫案1張××，男，11月。初診時間：2019年3月11日。母代訴：發熱1天。體溫39.5℃，無鼻塞流涕，家屬代訴已口服美林4ml一次，納食不佳，大便1日未解，輔助檢查暫缺。查體：腹微鼓脹，舌紅苔黃膩，指紋脈絡浮顯于風關，色沉紫，脈沉滑。診斷：西醫診斷：發熱；中醫診斷：發熱（傷食發熱型）。操作方法：推拿處方如下：清胃經300次，清大腸100次，推運內八卦50次，清天河水100次，退六腑100次，順時針摩腹約5分鐘，揉天樞300次，推下七節骨100次，拿肩井20次。醫囑：操作完畢，囑助排便，節飲食，適量飲溫水。二診：2019年3月12日，其母代訴已退燒，精神好轉，今晨解大便1次，原方鞏固治療2次，癥狀逐步好轉。

1.2 醫案2王×，女，6歲。初診時間：2019年3月4日。母代訴：發熱伴鼻塞流涕3天。患兒3天前受涼出現畏寒、發熱（最高體溫40℃），于本院查血常規示WBC7.4×10^9/L，N67.2%，L25%，C-反應蛋白（CRP）9.08mg/L，診斷為“急性上呼吸道感染”，口服阿莫西林克拉維酸鉀、美林2d（每隔6小時1次），仍反復發熱，下午、晚上體溫升高明顯，最高39℃，納食不佳，寐可，大便2日未解，小便尚可。刻下：發熱，畏寒，無汗，鼻塞，流清涕，噴嚏。查體：咽部略紅，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及痰鳴音，腹軟無壓痛及反跳痛。舌紅苔薄白，指紋脈絡浮顯于氣關，色紅，脈浮緊。診斷：西醫診斷：急性上呼吸道感染；中醫診斷：發熱（外感風寒型）。操作方法：推拿處方如下：開天門，分推坎宮，揉太陽各50次，黃蜂入洞約100次，清肺經約100次，清大腸經約100次，打馬過天河，以清水為介質，邊拍打邊向皮膚吹氣約100次，退六腑約300次，推脊20次，以皮膚潮紅或者出痧為度。拿肩井20次。操作完畢，患兒微微汗出。醫囑：囑多飲溫水，少油少鹽飲食，添加蔬菜、水果等纖維含量高的食物，必要時開塞露助排便。二診：2019年3月5日，其母代訴，昨日推拿后即解大便一次，今晨再解一次，昨推拿后體溫37.7℃，今晨37.5℃，鼻塞流涕好轉，舌淡紅苔黃膩，指紋脈絡浮顯于風關，色紅，脈浮。給予上述推拿方法治療，改打馬過天河為清天河水300次。三診：2019年3月6日，患兒已無發熱，偶有流清涕，對癥鞏固治療，隨訪1周，發熱癥狀無反復。

2 討論

2.1 病因病機 根據其感邪之不同和體質的因素，發熱可分為外感、內傷兩個方面。外感常因六淫之邪及疫病之氣所引起，發病較急，屬實證；內傷發熱多為乳食積滯、氣血虛弱致臟腑功能失調而成，起病較緩，屬虛證為多。醫案一為乳食內傷而致肺胃實熱，引起發熱；醫案二為衛外之陽被郁而致發熱。小兒臟腑嬌嫩、形氣未充、表衛不固，寒溫不能自調，臟腑功能不全，易為外邪侵襲。而肺主一身之表，開竅于鼻，外合皮毛，風寒之邪自皮毛及口鼻侵入，客于肺衛，肺氣宣發肅降功能失常，故出現畏寒、發熱、鼻塞流涕等肺系病證。指紋脈絡浮顯于風關，為肺衛表證，邪之淺，則指紋色紅，脈浮緊；邪之深，則指紋色沉紫，脈沉滑。

2.2 “肺與大腸相表里”理論 以上兩則病案，發熱同時都存在大便不暢，小兒問診時注重二便情況，尤其是大便，《嬰童百問·大便不通》言：“小兒大便秘，乃是肺家有熱在里，流入大腸，以致秘結不通，乃實熱也……。”肺與大腸相表里，肺氣肅降有助于大腸之傳導下行，反之大腸傳導下行亦有助于肺氣之肅降。在運用小兒推拿退熱的同時注重排便源于“肺與大腸相表里”的理論指導，此最早出自于《黃帝內經·靈樞·本輸》：“肺合大腸，大腸者，傳導之府。”五臟六腑在生理上，肺與大腸有密切的聯系。肺主宣發，通調水道，通調津液到大腸，使大腸潤而不燥，以利傳導糟粕。腸道傳導正常，腑氣通暢，有助于肺宣降功能的發揮。

肺與大腸在經絡上也相互關聯，《靈樞·經脈》中記載的“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺……大腸手陽明之脈……下入缺盆，絡肺，下膈，屬大腸”一直是“肺合大腸”理論的重要依據[2]。肺與大腸以經脈相互絡屬構成表里關系，一臟一腑，一陰一陽，表里相對，肺氣不宣則大腸傳導糟粕不利，故而出現發熱時的腸熱腑實大便不通。

2.3 海派兒科推拿解析 祖國醫學認為發熱發生的機制，是機體“陰陽”失去平衡，陽盛則熱。又因小兒具有“陽常不足，陰常有余”的生理特點，一旦發熱，很容易傳變，出現高熱，甚至引發肝風致驚厥，而損傷神經系統。小兒推拿治療發熱早有記載，療效確切，《幼科推拿秘書》“天河：天河穴在膀膊中……取涼退熱，并治淋疴昏睡。”“打馬過天河……此法退涼去熱”[3]，均說明小兒推拿通過清天河水、退六腑產生寒涼效應，產生明顯退熱作用。

海派兒科推拿，既保留傳統推拿之精髓，保持原有小兒推拿之特征，又體現上海的海納百川、融匯百家、兼收并蓄、揚長補短等人文精神和學術風格，不斷消化舊識，不墨守，不泥古，不斷創新，與時俱進。對上述兩例發熱病案，無論外感風邪、內傷食積，根據其大便不通的臨床特點，辨證時表里同治，標本兼顧。開天門、分推坎宮、揉太陽疏風解表。肺與大腸相表里，用清肺經、清大腸上宣肺氣，下通腑氣。配以黃蜂入洞、拿肩井，發汗解毒，祛風散寒。醫案一認為該患兒的治療當從消食導滯入手，“急則治其標”，先退其熱。清天河水、退六腑以宣肺清熱；清胃經、推運內八卦，以消食導滯；清大腸、摩腹、揉天樞、推下七節骨，以利糟粕的排出，從而助肺臟恢復宣發肅降的功能。

綜上所述，小兒推拿退熱的療效取決于正確辨證，掌握病因病機，方可事半功倍。在小兒推拿退熱的療效機制研究中，有表明通過腸道菌群產生治療效應，契合中醫肺與大腸“異病同治”、“表里相關”的理論論述[4]。未來研究中，中醫傳統理論需要更多的現代研究機制加以證實，從而更好地服務并推廣于臨床，將海派兒科推拿傳承與發揚好，進一步創新，為兒童的健康保駕護航。