外軍創傷后應激障礙心理治療及藥物治療研究進展

韓 帥， 王唯依， 齊佳偉， 劉雪婷， 單愛慧， 彭浩南， 楊榮義， 金愷萌

大連康復療養中心 1.療養二科;2.健康管理部，遼寧 大連 116000

創傷后應激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)由美國精神病學協會于1980年首次提出，用于描述現役官兵、退伍官兵、集中營幸存者、戰俘等在經歷戰爭后的一系列應激癥狀[1]。PTSD定義現擴展為機體在遭受戰場環境、自然災害、意外事故、嚴重創傷等突如其來且超乎尋常的事件后，引發的精神行為異常和心理障礙[2]。在官兵和退伍官兵中， PTSD的發病率比普通人群高2～4倍[3-4]，且與服役狀態、服役時間與軍事行動地點有關[5]。近年來，美國退伍官兵事務部和國防部、美國心理學協會及國際創傷壓力研究協會等組織均制定了PTSD的治療指南，PTSD的治療方法總體可分為心理治療和藥物治療兩大類。本文就近年來外軍心理和藥物治療PTSD的研究進展予以綜述，并提出相關研究中存在的問題及未來的研究方向。

1 PTSD的心理治療新進展

心理治療方法大致可分為兩大類：聚焦創傷性心理治療與非聚焦創傷性心理治療。聚焦創傷性心理治療主要包括延長暴露治療(prolonged exposure，PE)、認知加工療法(cognitive processing therapy，CPT)和眼動脫敏和再加工(eye movement desensitization and reprocessing，EMDR)等。非聚焦創傷性心理治療主要包括關注現在治療(present centered therapy，PCT)、正念療法等。

1.1 PE PE為基于情緒加工理論的一種聚焦創傷性干預措施，其核心是替代或消除恐懼感，主要包括呼吸再訓練、心理教育、實地暴露和延長想象暴露。Back等[6]對81例患有PTSD的退伍官兵進行研究，以2∶1的比例將其隨機分為PE聯合認知行為治療組與預防復發治療組，結果顯示，與預防復發治療組相比，PE聯合認知行為治療組受試者Clinician Administered PTSD量表評分、PTSD Checklist-Military version 量表評分均顯著降低，且具有更高的緩解率。此外，PE的有效性在患有PTSD與物質濫用的老年(60～89歲)退役官兵中也得到證實[7]。

1.2 CPT CPT為在聚焦創傷記憶的基礎上，通過認知重構和書寫暴露來減輕不適。有研究證實，CPT對戰爭因素相關的PTSD患者有明確的治療效果，且個體治療效果優于集體治療[8]。遠程心理治療是PTSD心理治療的重要創新。2019年一項非劣效試驗表明，遠程CPT可作為患PTSD的軍隊人員面對面CPT的替代方案[9]。目前，對CPT療效影響因素的研究主要以患者因素以及治療方案因素為主，對治療師因素關注較少。治療忠實度監測是評估治療師因素最實用的方法之一。忠實度監測是評估臨床醫師按照預期提供特定治療能力的過程，需滿足3個方面能力標準：治療依從性、治療技能、治療過程差異性小[10]。有研究發現，CPT治療師的治療忠實度為臨床結果的一個重要預測因子[11]。治療師不要過于機械地強調治療的忠實度，在保證“忠實”的范疇內兼具靈活性是更好的選擇[12]。

1.3 EMDR EMDR也是PTSD的一線治療方法之一，在患者暴露于創傷記憶中時，通過指導患者動眼等來緩解創傷記憶帶來的痛苦，達到脫敏化的目的。McLay等[13]對現役官兵EMDR治療有效性進行的回顧性研究結果表明，EMDR療效優于常規治療，PTSD癥狀減少，且療程更短。然而，仍需進一步進行臨床隨機對照實驗等研究來證實EMDR的臨床效果。

1.4 PCT PCT主要是關注當前PTSD造成的現實問題，最初被設計為評估創傷聚焦認知行為療法有效性的積極治療對照組，與創傷聚焦認知行為療法相比，剔除了創傷暴露、認知重建等內容。2019年發表的一項薈萃分析表明，PCT可能是一種有效的治療PTSD的選擇，與創傷聚焦認知行為療法相比患者脫落率較低[14]。有研究顯示，對患有PTSD現役官兵接受治療2周后進行隨訪，集中PE減輕PTSD癥狀嚴重程度的效果不弱于常規PE，而常規PE與PCT之間效果沒有顯著差異[15]。

1.5 正念療法 正念療法是讓患者關注當下身體感覺，可作為治療PTSD的主要療法或者輔助療法，美軍已經將正念作為一種健康管理和人力資源發展的方式，以及降低部署參與人員心理壓力、增強其認知表現、領導力和幸福感的有效且普適的工具。基于正念的減壓治療是最常用于PTSD的治療方法之一。Possemato等[16]將62例患有PTSD退伍官兵隨機分入基于正念的減壓治療組與常規治療組，經過4周治療后，兩組PTSD癥狀緩解程度無明顯差異。但在8周隨訪中，接受基于正念的減壓治療的患者維持PTSD癥狀及抑郁緩解程度優于常規治療組患者。

1.6 治療時間 一項由賓夕法尼亞大學聯合達納爾陸軍醫療中心進行的研究表明，在2周內快速進行10個療程PE治療效果不弱于常規的8周治療[15]。Bryan等[17]研究發現，CPT也可以在2周時間強化完成。

2 PTSD的藥物治療新進展

2.1 抗抑郁藥物 VA/DoD發布的PTSD臨床實踐指南，將選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、五羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑作為“強烈支持”藥物推薦。目前，美國食品藥品監督管理局批準用于治療PTSD的SSRI類藥物有舍曲林與帕羅西汀。一項基于軍隊人員的薈萃分析顯示，在VA/DoD的推薦的藥物中，舍曲林在治療PTSD癥狀方面療效顯著[18]。由于PTSD癥狀難以通過單一用藥緩解，因此在治療時經常聯合用藥，但聯合用藥會增加不良反應發生概率[19]，因此亟需發現其他對治療PTSD有效的藥物。

2.2 α1-腎上腺素受體拮抗劑 PTSD患者存在去甲腎上腺素能系統異常，調節去甲腎上腺素能系統可能對PTSD產生積極影響。睡眠功能紊亂為PTSD的核心癥狀，失眠造成的應激功能失調可導致PTSD一系列癥狀惡化，在睡眠改善后PTSD癥狀會得到好轉[20]。作為治療PTSD的藥物，哌唑嗪的治療效果尚未達成共識。一項薈萃分析顯示，哌唑嗪被發現可有效減少噩夢和緩解PTSD癥狀[21]。一項針對304例患有慢性PTSD退伍官兵的大型臨床試驗表明，經過26周治療后，在改善噩夢、睡眠質量、PTSD癥狀方面，哌唑嗪組與安慰劑組無顯著差異[22]。

2.3 抗焦慮藥物 PTSD合并焦慮為導致PTSD慢性化的因素之一。有研究顯示，文拉法辛針對PTSD典型的創傷性回憶重復體驗和回避癥狀均有效，但對易激惹癥狀無明顯改善[18]。苯二氮卓類藥物通常用于改善PTSD患者警覺性增強和行為過激等癥狀，但目前已有的少量研究結果顯示治療效果不佳[23]。此外，使用苯二氮卓類藥物會增加患者不良反應，如PTSD相關癥狀惡化，近期創傷后使用導致患PTSD風險增加，以及藥物濫用風險增加等[23]。

2.4 其他藥物 利培酮作為第二代非典型抗精神病藥物，是一種中樞5-羥色胺和多巴胺D2受體拮抗劑。與典型抗精神病藥相比，多巴胺D2受體拮抗劑不僅能阻斷D2受體，對中樞5-羥色胺阻斷作用更強。除改善精神病的陽性癥狀和穩定情感癥狀外，在特定腦區引起多巴胺釋放，由此降低藥物對D2受體在不同多巴胺通路的阻斷作用。有研究顯示，利培酮可作為PTSD治療單一用藥或抗抑郁藥的輔助藥物使用[18]。然而，一項針對患慢性PTSD退役官兵的大型隨機對照試驗發現，與安慰劑相比，利培酮增強選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑的治療PTSD作用無顯著差異[24]。PTSD的癥狀是由突觸連接喪失引起[25],作為一種非競爭性N-甲基-D-天門冬氨酸受體拮抗劑，氯胺酮會增強突觸連通性，逆轉應激影響。有研究顯示，高劑量氯胺酮抗PTSD作用的關鍵可能是其在治療過程中所產生的致幻作用[26]，但長期使用高劑量氯胺酮治療的有效性及潛在的成癮性尚需更大規模的研究予以明確。

3 心理治療與藥物治療

目前，大部分指南均將心理干預作為一線治療方法，而二線治療方法為以抗抑郁治療為目的的藥物治療。單獨應用心理治療效果優于單獨應用藥物治療。有研究顯示，經過10周治療后，與舍曲林相比，PE療法治療后PTSD診斷率和治療反應率表現更佳，PTSD癥狀自主評分改善更為顯著[27]。另有研究將PE療法與帕羅西汀比較，結果顯示，PE的緩解率更高，治療后診斷率更低[28]。心理治療聯合藥物治療PTSD近年來備受關注，二者聯合是否能取得更好的效果尚不確定。一項臨床隨機對照試驗對比了PE療法聯合帕羅西汀與單獨使用PE療法和單獨使用帕羅西汀的治療效果，結果顯示，單獨使用PE療法緩解率高于單獨使用帕羅西汀，而PE療法聯合帕羅西汀緩解率與單一療法相比緩解率無顯著差異[28]。

4 結論

近20年來，由于持續不斷的局部戰爭，外軍對PTSD的研究在數量和質量上均有顯著提升。多數指南認為，心理治療仍為一線療法，可在不同程度上緩解PTSD癥狀、解決病因。聚焦創傷性心理治療優于非聚焦創傷性心理治療和藥物治療；藥物主要用來輔助進行抗抑郁治療，緩解失眠、噩夢等癥狀。目前關于PTSD的治療尚無統一方案，心理和藥物治療均可達到一定療效，二者聯合是否能取得更好的效果尚不確定。