健脾法改善結直腸癌患者免疫功能的研究進展*

仇奕文，朱瑩杰

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032）

據統計，全球常見新發癌癥中結直腸癌總體發病率已升至第三位，而全球常見癌癥死亡原因中結直腸癌已升至第二位[1]。既往結直腸癌主要的治療手段為手術、介入治療、放療、化療、靶向治療等。隨著腫瘤機制研究的不斷深入，研究者對腫瘤免疫機制的關注逐漸上升。抑制狀態的機體免疫減少了對腫瘤細胞的監視及殺傷，為腫瘤細胞的逃逸提供了機會[2]，最終可導致腫瘤轉移復發。故西醫逐漸重視免疫檢查點、嵌合抗原受體T細胞免疫療法（CAR-T）、自然殺傷細胞（NK）治療等致力于激活免疫功能的精準治療。免疫治療并非西醫治療的獨有特色，中醫藥在調節免疫功能領域有獨特的優勢，且中醫藥具有雙向調節、多靶點、副作用小的特點，在調節免疫功能方面具有顯著效果[3]。但目前關于腫瘤免疫方面的總結相對不足。故筆者總結了近年來健脾法調節結直腸癌患者免疫功能的進展，以期為臨床治療提供參考。

1 “脾虛”與“腸癌”的關系

結直腸癌在中醫學中并未有特定的名稱，屬于“腹痛”“便血”“腸癖”“臟毒”“積聚”“瀉泄”等范疇。結直腸癌是一種實體瘤，與古籍中“積聚”最為相似。《醫宗必讀·積聚》[4]云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”“正虛”而外邪入侵致使積聚出現。脾為后天之本，后天正氣依靠脾胃運化水谷而成，脾胃虛弱則正氣必虛。當代醫家認為腸癌患者或素體虛弱，情志不暢，或因脾虛后天失養，或長期患慢性腸道疾病，久治不愈，脾胃損傷，運化失司，正氣虧虛，外邪及其他致病因素乘虛而入，日久則成為腸癌[5-7]。現代研究[8]也顯示，腸癌患者中脾虛證患者最為多見，結直腸癌根治術和姑息化療患者中醫證型主要為脾腎陽虛、脾虛濕盛。雖標實不同，但本虛多為脾虛。由此可見，脾虛貫穿了腸癌的發病過程。

2 免疫與腸癌的預后及轉歸

正常機體免疫系統監視下，腫瘤細胞被免疫清除或兩者互相平衡，但腫瘤發展的過程中，腫瘤細胞會通過各種方式進行腫瘤免疫逃逸（tumor immune escape）。免疫逃逸較為復雜，T細胞中的調節性T細胞（regulatory T lymphocyte，Treg）[9]、B細胞中的調節性B細胞（regulatory Bcell,Breg）[10]、固有免疫細胞中的骨髓來源抑制性細胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSCs）[11]等均在免疫逃逸中扮演重要角色，且參與了抑制抗原呈遞細胞（antigenpresenting cell，APC）成活，抑制T細胞中CD8+等細胞的活化與增殖，促進免疫抑制微環境的形成，降低殺死腫瘤細胞的能力。不僅如此，腫瘤細胞會通過促進炎癥因子分泌、釋放外泌體、表達抑制性配體等方式來抑制免疫細胞活性[12]，以達到逃逸目的。腫瘤患者，特別是結腸癌患者[13]在疾病全程均出現免疫功能異常，即攻擊細胞數量減少或活性被抑制，從而抑制細胞活躍；結直腸癌患者多呈現淋巴細胞亞群紊亂，且隨著分期的增高，T細胞亞群的數值明顯下降，輔助性T細胞1/輔助性T細胞2（helper T cell 1/helper T cell 2，Th1/Th2）失衡，并向Th2方向漂移[14]。不僅中晚期結直腸癌患者出現免疫失調，根治術后患者T細胞也較術前下降[15]，且下降情況與手術方式、麻醉相關。同時，患者內科治療期間的免疫功能也會受到影響，但目前對化療影響下的免疫功能呈現情況尚存在分歧，無法確認是否與劑量相關[16-17]。

3 脾虛與免疫功能的關系

《素問·靈蘭秘典論篇》[18]認為脾胃為元氣之本，主運化，為倉稟之官，后天之本，脾為之衛，可以保護機體免受外邪侵襲。《丹溪心法·腸風臟毒》[19]云：“腸胃不虛，邪氣無從而入。”《脾胃論·脾胃虛實傳變論》[20]也提及：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”中醫所謂的脾虛狀態與西醫所說免疫功能降低或失衡有共通之處。研究[21-22]表明，脾虛證模型中小鼠胸腺、脾臟等免疫器官受損，T細胞轉化能力、NK細胞活性、各類免疫相關細胞因子水平等均較低，免疫功能水平均低于正常小鼠。脾虛患者免疫水平低于正常人[23]，可見中醫的脾胃功能與現代免疫功能相似。“脾虛”是腸癌的主要病機，與免疫功能息息相關。腸癌患者易出現免疫功能失調，而免疫失衡會提高大腸癌復發和轉移風險，三者之間關系密切。故從基礎實驗及臨床研究中總結“脾虛”與結直腸癌免疫功能關系，有利于拓寬中醫藥在大腸癌臨床治療中的運用。

4 從“脾虛”改善結直腸癌患者免疫功能

腸癌患者多見脾虛，治法主要為健脾理氣、健脾補腎、溫陽健脾、健脾疏肝法等。常用處方為四君子湯、參苓白術顆粒、四苓散、補中益氣湯，或以健脾理氣法為主的自擬湯。臨床治則多為扶正祛邪。崔澂等[24]研究表明，與攻毒、清熱、活血、化痰祛邪藥物比較，黃芪注射液逆轉結直腸癌荷瘤小鼠的NK細胞抑制效果最強。林宏遠等[25]將腸復方及其拆方進行實驗發現，健脾益氣扶正組在降低MDSCs方面略遜于祛邪組，但在提升CD4+、CD8+T細胞水平方面優于祛邪組，兩者聯用效果最佳。扶正、祛邪的不同治則對腫瘤患者免疫功能的影響不同，祛邪之法因腸癌患者證型不同而各異。“脾虛”貫穿疾病始終，故筆者以“脾虛”為線索探究健脾法對結直腸癌患者免疫功能的影響，并從基礎研究和臨床研究兩方面進行論述。

4.1 基礎研究 茯苓、黃芪、白術等健脾類單藥，以及四君子湯、腸復方等復方均具有調節固有免疫、調節適應性免疫及抗腫瘤作用。

4.1.1 調節固有免疫 研究[26]證實茯苓多糖可增強荷瘤小鼠巨噬細胞吞噬功能，促進淋巴細胞增殖及NK細胞活性，從而抑制腫瘤。朱月伊等[27]發現四君子湯可影響NK細胞活性，其可能通過調控信號轉導及轉錄激活因子-3（signal transducers and activators of transcription-3，STAT3）干預血清γ-干擾素（interferon-γ，IFN-γ）分泌，降低程序性細胞死亡蛋白-1（programmed cell death-1，PD-1）和程序性細胞死亡配體-1（programmed cell death-Ligand-1，PD-L1）表達，從而改善NK細胞水平及抑制結腸癌細胞。

4.1.2 調節適應性免疫 健脾藥物黃芪注射液可顯著提升腸癌小鼠CD3+、CD4+比例、CD4+/CD8+比例、NK殺傷功能、細胞毒T細胞（cytotoxic T cell，CTL）殺傷功能，提升T細胞免疫亞群[28]；白術多糖[29]則可通過激活結腸癌模型小鼠原位移植瘤組織中CD4+及CD8+細胞分泌IFN-γ的能力來抑制腫瘤生長；XU H C等[30]進一步發現白術內酯Ⅰ可通過免疫蛋白酶體中的26S蛋白酶體非ATP酶調節亞基4（26S proteasome non-ATPase regulatory subunit 4，PSMD4）發揮促進腫瘤細胞抗原呈遞的作用，提升CTL的殺傷作用，并與免疫檢查點抑制劑PD-1有協同作用。腸復方可提升T細胞亞群水平外[25]；四君子湯可調節結腸癌小鼠外周血中CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞水平，提升血清IgG、IgA、IgM水平[31]。

4.2 臨床研究

4.2.1 調節結直腸癌患者細胞免疫 T細胞亞群主導細胞免疫包括CTL細胞、Th細胞兩類。CTL表面具有鑒定意義的標志為CD8+，腸癌患者的CTL常出現功能抑制[32]，故CD8+與Th細胞標志物CD4+比值（CD4+/CD8+）常作為相關功能判斷依據。

研究[33-34]表明以四君子湯為基礎的相關復方可提升大腸癌患者T淋巴細胞亞群比例，增強患者免疫功能。四君子湯的功效以健脾補氣為主，為治療結直腸癌免疫異常脾虛證主要方劑。王子明等[35]研究發現益腸方可顯著提高直腸癌術后輔助化療患者CD4+/CD8+水平，增強患者CTL活性。益腸方由四君子湯結合軟堅散結清熱解毒藥物及行氣活血類藥物組成。全方配伍，共奏益氣健脾、清熱利濕、祛毒化瘀之功。楊燕青等[36]將90例化療失敗的脾虛濕熱型晚期結直腸癌患者隨機分為治療組和對照組，在對癥支持治療的基礎上，治療組患者服用健脾解毒方煎劑，對照組患者服用復方斑蝥膠囊。治療6個月后，治療組患者外周血CD4+、CD4+/CD8+比例均顯著高于對照組（P＜0.05）。健脾解毒方具有健脾益氣、清熱解毒之功。該研究提示對于晚期大腸癌患者，增強CTL細胞水平的中醫治療可以健脾法為基礎，再酌情辨證施治。

在促進免疫殺傷能力的同時，以“健脾”為主的中醫復方可平衡患者Th1/Th2細胞免疫功能，并防止免疫漂移造成的預后不良。習雋麗等[37]研究發現，采用自擬健脾方（以黨參、黃芪、白術、野葡萄藤為基礎）聯合FOLFOX化療治療的患者治療后外周血Th1相關細胞因子（IFN-γ、IL-2）水平高于治療前和對照組，Th2相關（TNF-α、IL-4）水平低于治療前和對照組，癌因性疲乏較對照組明顯好轉；徐琛等[38]將75例晚期腸癌患者隨機分為治療組（四君子湯為基礎的健脾益腎方）與對照組（最佳支持治療+對癥治療）。治療組患者治療后外周血IFN-γ/CD4+高于對照組，IL-4/CD4+低于對照組。晚期腸癌患者免疫向Th2漂移。健脾法增強機體Th1有益于Th1/Th2平衡，從而有利于患者預后。

除上述相關研究外，健脾法可降低Treg細胞水平。盧艷琳等[39]研究表明，中藥復方胃腸安能降低結直腸癌術后患者外周血Treg細胞、IL-10、TGF-β水平，且胃腸安與胸腺肽聯用有協調效果，提示胸腺肽聯合胃腸安可作為術后化療免疫抑制患者治療方案。李園等[40]將80例脾虛濕熱證大腸癌術后患者隨機分為治療組和對照組，每組40例。治療組患者使用自擬健脾扶正方聯合CapeOx治療，對照組患者采用單純化療。結果表明，治療組患者外周血T細胞亞群顯著優于對照組，CD25+FOXP3+Treg、CD4+FOXP3+Treg、CD4+CD25+Treg細胞比例明顯低于治療前及對照組，且治療組患者脾虛癥狀明顯改善。自擬健脾扶正方以四君子為基礎，具有扶正健脾、清熱利濕之功。健脾法可降低大腸癌術后患者Treg細胞比例，有利于逆轉免疫抑制，提升機體抗腫瘤免疫能力。

4.2.2 調節結直腸癌患者體液免疫 健脾中藥可提高結直腸癌患者體液免疫中的B淋巴細胞比例和水平，其中對B1淋巴細胞及相關免疫球蛋白影響更明顯。此外，健脾中藥還可通過活化B淋巴細胞達到抗腫瘤復發轉移的效果。

鄒超[41]研究發現，四君子湯可升高術后復發的結直腸癌患者B系淋巴細胞的比例和絕對值，尤其是對B1淋巴細胞（CD5+CD19+）的影響較顯著。宋韜等[42]將70例結腸癌患者隨機分為研究組和對照組，每組35例。對照組患者術后給予FOLFOX4方案化療，研究組患者在對照組基礎上口服香砂六君子湯。治療6個月后兩組患者外周血IgG、IgM、IgA、IL-2水平均低于治療前，但研究組患者外周血IgG、IgM、IgA、IL-2水平均高于對照組。同時研究組患者生存質量優于對照組，化療不良反應低于對照組。四君子湯、香砂六君子湯均有健脾的功效，但健脾類藥物并非對所有免疫球蛋白都具有提升作用，不同健脾中藥的作用機制存在差異。龍嬋等[43]將58例結腸癌術后患者隨機分為觀察組與對照組各29例。兩組患者均采用奧沙利鉑+5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣方案（FOLFOX4）方案進行化療，觀察組患者在化療期間口服二苓苡仁湯。觀察組患者治療后外周血中糖類抗原199、癌胚抗原明顯低于治療前，IgM、IgG水平高于治療前（P＜0.05）；對照組患者治療后IgM、IgG水平低于治療前（P＜0.05）；兩組患者外周血IgA未見明顯差異。因此臨床上建議采用FOLFOX方案結合健脾藥物保護B淋巴細胞水平，促進正向調節免疫，提高體液免疫功能，減輕不良反應，從而改善預后。

4.2.3 調節結直腸癌患者固有免疫 健脾法可顯著改善結直腸癌患者固有免疫功能，提高NK細胞比例，提高患者生存質量，但目前研究未對樹突細胞、吞噬細胞等進行深入探討。王歌等[44]將120例結直腸癌根治術后患者隨機分為治療組和對照組各60例。對照組患者使用化療、營養支持等常規治療，治療組患者在此基礎上加用健脾補虛中藥（黃芪、白術等）。治療4周后，兩組患者外周血中NK細胞水平均升高，治療組患者外周血中NK細胞水平升高，同時治療組患者中醫證候評分顯著低于對照組。健脾中藥對結直腸癌患者固有免疫的提升不僅在化療期間，對術后未行化療的結直腸癌患者亦有效果。韋唯等[45]將148例大腸癌術后患者隨機分為對照組和觀察組各74例，對照組患者給予早期營養支持干預，觀察組患者此基礎上輔以健脾活血方（黃芪、當歸、川芎等）配合薏苡仁油治療。至患者化療開始前，觀察組患者外周血中NK細胞百分比明顯上升，T淋巴細胞亞群、IFN-γ、TNF-α及IL-1β水平均明顯改善，且觀察組患者癌因性疲乏較對照組明顯改善。

5 總結與展望

機體免疫為患者自身防治腫瘤復發轉移的重要防線，脾與免疫功能息息相關。健脾法可升高免疫細胞水平及其殺傷性，降低抑制細胞水平，防止腫瘤發生發展。腫瘤免疫相關領域對健脾單藥研究較多，如白術、黃芪等。健脾單藥可通過不同通路提升細胞亞群及細胞因子水平。中藥復方以四君子湯研究較多，其余自擬復方的基礎研究尚淺。臨床多以四君子湯化裁治療結直腸癌脾虛證患者。同時該類患者亦存在“標實”，故應根據患者病情辨證論治，輔以清熱利濕、活血化瘀等“祛邪”之法。常用藥物為白花蛇舌草、野葡萄藤、菝葜等。

四君子湯及其相關健脾復方可提高CD4+/CD8+水平，調節Th細胞平衡，降低Treg細胞水平，調節B淋巴細胞比例和免疫球蛋白水平，增強固有免疫。目前相關研究仍存在不足之處：（1）健脾類復方調節腫瘤免疫的作用機制尚不明確；（2）外周血的免疫水平與瘤體的關系有待于深入研究。未來需多中心、大樣本的隨機對照研究聯合基礎研究，探索健脾法相關復方及拆方影響相關免疫靶點的具體機制。

雖然免疫檢查點抑制劑等藥物在抗腫瘤領域的應用較為廣泛，但其誘發的多種臟器不良反應亦逐漸凸現。而中醫藥辨證施治、根據癥狀靈活運用雙向調節的特點使其廣泛應用于臨床，為提升結直腸癌患者免疫功能提供了新思路。