中醫藥治療幽門螺桿菌相關性胃炎的研究進展*

邱愛珠，徐曄青，歐陽翌國，張斌，唐瑰琦

（1.湖南中醫藥高等專科學校基礎醫學系機能教研室，湖南 株洲 412000；2.株洲市中心醫院，湖南 株洲 412000）

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是定植于胃黏膜上皮表面的一種微需氧革蘭氏陰性菌，Hp感染是胃十二指腸潰瘍和胃癌，以及其他類型的胃和胃外疾病的主要致病因素[1]。Hp的感染與社會經濟衛生條件及政府政策等社會因素有關。我國的Hp感染率為50%～90%，高于發達國家平均水平（50%～70%）[2]。Hp感染是慢性胃炎最主要的致病因素。Hp感染后所產生的尿素酶、脂多糖等致病因子，可破壞胃黏液-碳酸氫鹽屏障，引起胃黏膜上皮細胞增殖與凋亡的失衡，誘發機體免疫反應，促使炎癥介質的釋放，誘導胃黏膜損傷[3]，從而促進幽門螺旋桿菌相關性胃炎（Helicobacter pylori associated gastritis，HPAG）的形成。近年HPAG已經成為我國發病率最高的慢性胃病。2017年發表的《中國慢性胃炎共識意見》將HPAG定義為一種感染性疾病，建議無論有無癥狀和并發癥，均應進行Hp根除治療[4]。Hp的根除治療臨床上常用三聯療法（質子泵抑制劑+阿莫西林+克拉霉素）或在此基礎上加鉍劑的四聯療法。三聯或四聯療法效果肯定，但存在藥物副作用大、耐藥性等不足。中醫通過整體觀念及辨證論治對疾病治療有獨特優勢，且中醫藥治療HPAG方便廉價、形式多樣、療效確切[5]，副作用小，有望成為治療HPAG的新選擇。筆者將對近五年來中醫藥治療HPAG的研究進展進行綜述，總結如下。

1 中醫對HPAG的認識

1.1 病名、病因、病機、治療原則 HPAG是西醫病名，中醫學典籍中并未記載這一病名。根據上腹部脹痛、消化不良、反酸噯氣、灼燒感、惡心嘔吐等主要臨床表現，本病屬中醫學“胃痛”“痞證”“噯氣”“嘈雜”“呃逆”“吐酸”“嘔 吐”等范疇。病因包括感受外邪、飲食內傷、情志內傷等，其病機多為本虛標實、虛實夾雜。“百病皆由脾胃衰而生”，脾胃虛弱則是HPAG產生的病理基礎。Hp邪氣外侵，導致脾胃功能失調，脾失健運，濕邪內蘊，隨著病情發展可形成濕阻、熱郁、氣滯、痰阻、血瘀等一系列“實”的病理變化，且HPAG的病程長，病情纏綿，虛實之間相互兼夾轉化，虛實夾雜[6]。立足中醫理論體系，扶正祛邪是HPAG的治療原則，根據其虛實分治，實則瀉之，虛則補之。實者以濕熱為主，重在清熱祛濕；虛者以脾虛為主，重在健脾和胃，補中益氣[4]。

1.2 辨證分型 近年來，中醫學者們積極探索HPAG的中醫證型標準化方案，在HPAG的辨證分型方面開展了大量的研究。目前主要通過癥狀、體征、變證等方面將HPAG進行分型。2018年發表的《全國中西醫整合治療幽門螺桿菌相關“病-證”共識》列出HPAG的3個證型分別為脾胃濕熱證、脾胃虛弱（寒）證、寒熱錯雜證。有研究[7-8]基于臨床中HPAG患者的一般資料、中醫四診、胃鏡結果，進行整理和統計分析，發現HPAG患者的中醫證型按照出現頻率高低分別是脾胃濕熱證、脾胃虛弱證、肝胃不和證、胃陰不足證、胃絡瘀阻證。李京堯等[9]分析355例患者資料后認為HPAG患者的中醫證型與患者中醫體質密切相關，脾胃濕熱證是Hp感染的主要證型，濕熱質是Hp感染的主要體質。雖然各位學者所列分型類型存在諸多差異，但大多認為脾胃濕熱證是最為常見的證型[10-11]。

2 中醫藥治療HPAG

2.1 單藥或單一有效成分 早期已經有大量體內外抗菌實驗研究表明，部分單味中藥具有良好的抗Hp作用，特別是清熱燥濕解毒類藥物，如黃連、大黃、吳茱萸等。近年來也有研究[12]表明地榆具有體外抗Hp作用，包括臨床分離的多重耐藥菌。且地榆能提高4種常用抗生素的抗菌功能。中藥抗Hp的作用機制，主要包括直接抑菌殺菌、抑制黏附能力、改變生存環境、降低毒力及抑制耐藥性等方面。

近年來對于中藥的抗Hp作用研究熱點已轉向某種有效成分的研究，如黃連素（小檗堿）是由黃連、黃柏等植物提煉的一種季銨生物堿，具有較強的抑菌作用，應用廣泛，一直備受關注。相關研究[13]顯示黃連素能顯著降低HPAG大鼠胃黏膜的NOx2、NOx4、iNOS、ERK1/2蛋白含量并升高SOD的含量。陳寧南等[14]研究結果顯示，高濃度（20 μmol/L）與中濃度（10 μmol/L）的黃連素均可通過抑制ERK1/2通路，逆轉Hp對GES-1細胞中Bax、p-ERK1/2及Bcl-2蛋白水平的影響，從而減輕Hp誘導的GES-1細胞損傷。頭花蓼（polygonumcapitatum，PC）作為一種傳統中藥，具有清熱解毒、活血化瘀止痛等功效。研究[15-17]發現頭花蓼具有較強的抗Hp及抗炎作用，可改善細胞連接通訊功能，調控Hp細胞周期及生長代謝，激活抑制TLRs信號通路，抑制下游炎癥因子的激活及釋放，改善Hp相關性胃炎的臨床癥狀。京尼平苷是從梔子中提取的環烯醚萜苷類化合物，經β-葡萄糖苷酶水解后形成京尼平。兩者均可使Hp的生長受到抑制，緩解胃部炎癥。研究[18]顯示，京尼平能夠降低胃炎細胞中毒性相關基因A與空泡毒素A的表達，有效抑制IL-8和IFN-γ的產生，從而減輕細胞炎癥反應。巴馬汀作為黃連、黃柏等多種中藥的活性成分之一，具有抗癌、抗炎、抗Hp等藥理活性。目前巴馬汀被認為是一種潛在的非抗生素治療藥物，具有替代潛力，可有效地改善Hp誘導的慢性萎縮性胃炎。實驗研究[19]發現巴馬汀能通過阻斷ADAM17/EGFR信號傳導，減弱胃黏膜MMP-10依賴性炎癥反應，從而起到胃腸保護作用。但巴馬汀對Hp尿素酶抑制效果具有劑量依賴性[20]。研究發現中藥黃芩的有效成分黃芩苷可減輕IL-1β所誘導的炎癥損傷，提高細胞活力，減少細胞凋亡，降低IL-6、IL-8和TNF-α水平，且具有胃黏膜保護功能[21-22]。此外，廣藿香醇、虎杖苷、大黃酸、厚樸酚、和厚樸酚、大黃素、蘆薈大黃素、苦參堿、三七苷、蒲公英多糖等均具有抑制Hp及抗炎作用[23-27]。

中醫注重辨證論治，臨證組方，單味中藥往往無法滿足組方需要，因此單味中藥治療HPAG應用并不廣泛，但單味藥的抗Hp作用研究能夠為中醫組方提供思路。中藥的成分復雜，某些有效成分和單體可能是潛在的西藥替代藥物。目前中藥的有效成分或單體治療HPAG的研究雖取得一定進展，但大多數處于動物或細胞實驗階段。因此，進一步推動中藥藥理學研究，對有效成分或單體進行深入研究和開發具有重要意義。

2.2 復方

2.2.1 用藥規律 HPAG的常用方劑中高頻中藥以清熱燥濕解毒、健脾益氣藥為主。清熱解毒藥以黃連、蒲公英使用較多，健脾益氣藥則多用甘草、黨參、白術、茯苓、黃芪等[28-30]。HPAG治療方劑組方用藥規律總體體現了祛邪扶正的治療原則，清熱祛濕以祛邪，健脾和胃、補中益氣以扶正。

2.2.2 經典方劑（原方或加減）湯劑 湯劑吸收較快，可隨證加減，有利于個體化治療。目前在中醫治療過程中，湯劑依然是臨床上應用最廣泛的劑型。歷代醫書典籍所記載和流傳的治療“胃痛”“痞證”“噯氣”等病證的經典方劑在臨床治療HPAG上也屢獲良效。在諸多治療HPAG臨床研究中半夏瀉心湯使用頻率較高[31-32]；運用系統藥理學分析獲得大黃黃連瀉心湯和Hp感染重合的靶點為222個，有10個關鍵生物過程和10條關鍵信號通路[33]。汪楠等[34]治療Hp陽性慢性胃炎患者375例，觀察組在四聯療法基礎上辨證加用中藥，肝胃不和證予柴胡疏肝散，脾胃虛弱（寒）證予六君子湯，脾胃濕熱證予連樸飲等，結果顯示觀察組根除率、總積分改善率均優于對照組（四聯療法）（P＜0.05）。此外，連樸飲、香砂六君子湯、附子理中湯、黃連溫膽湯、參苓白術散、左金丸、二陳平胃散、柴胡疏肝散、黃芪建中湯、枳實消痞湯亦常見于HPAG的臨床研究。從現有的研究文獻情況看，運用中藥湯劑治療HPAG，臨床實踐效果顯著。

2.2.3 經驗方 現代中醫臨床醫家在中醫理論的指導下對HPAG的治療進行了探索，將自身實踐經驗進行總結，形成多首經驗方劑。如：陳末等[35]研究表明滅幽湯可能通過抗Hp誘導的胃黏膜細胞自噬與焦亡而發揮治療HPAG脾胃濕熱證的作用；余德釗從脾胃出發，結合嶺南地域氣候及小兒生理特點，采用蘇神方治療小兒Hp性胃炎，結果顯示觀察組炎癥指標、綜合評分、轉陰率均優于對照組（P＜0.05），且復發率低于對照組（P＜0.05）[36]；周欽榮[37]采用自擬清熱平胃湯聯合三聯療法治療濕熱內蘊型幽門螺旋桿菌感染性淺表性胃炎，結果顯示治療組臨床癥狀消退時間、Hp清除率均優于對照組（P＜0.05）；李可運用三畏湯治療Hp感染，臨床應用效果顯著[38]；康建媛等[39]研究表明，采用萎胃湯能明顯改善Hp陽性慢性萎縮性胃炎患者胃痛痞滿等癥狀，且治療組總有效率及Hp清除率和鏡下黏膜萎縮評分情況均優于傳統四聯療法（P＜0.05）；張振山等[40]研究表明運用自擬清胃湯聯合四聯療法治療Hp感染（脾胃濕熱證）可有效改善患者中醫證候，降低復發率；李琴等[41]通過臨床對照實驗證明消幽復胃湯治療Hp耐藥性慢性胃炎（脾胃濕熱型），可提高Hp清除率，減輕炎癥反應，調節胃腸激素分泌，改善胃腸道功能；龐二召[42]研究表明自擬健脾養胃湯可提高慢性Hp相關性胃炎患兒的Hp根除率和血清Zn2+、Ca2+、Fe2+等微量元素水平，降低中醫證候積分，且治療組臨床療效優于對照組（奧美拉唑+克拉霉素+阿莫西林）（P＜0.05）。在三聯或四聯療法上加用經驗方，能起到提高療效和降低不良反應的作用。采用經驗方治療HPAG的臨床研究較多，這些經驗方既是中醫醫師個人經驗的總結，也體現中醫辨證論治與整體觀念的特點，同時也推動了中西醫在治療HPAG上的結合與發展。但也存在不足，大多數隨機對照試驗的質量不高，缺乏多中心、大樣本、系統性臨床試驗。

2.3 中成藥 中成藥作用緩和，但用藥方便，研究表明西藥聯合中成藥可降低西藥不良反應，改善臨床癥狀，提高治療效果，減少耐藥。實驗[43]證明小建中膠囊對Hp標準菌株、多耐藥及敏感菌株均有體外抑制作用。小建中膠囊聯合三聯療法可明顯提高總有效率[44]。荊花胃康膠丸在抗Hp相關的消化性潰瘍、胃炎等領域有較好的應用，并獲得了多個指南/共識的推薦，其具有體內外抑制Hp作用，能抑制炎性通路發揮抗炎作用，對抗Hp誘導的胃黏膜組織損傷[45]。滯胃痛顆粒聯合標準四聯治療能改善Hp陽性慢性胃炎上腹脹痛、脅肋部脹痛等臨床癥狀，并可降低不良反應發生率[46]。Meta分析顯示，蒲元和胃膠囊聯合三聯方案可提高Hp根除率和臨床總有效率，緩解消化道癥狀和促進胃潰瘍的愈合，并能降低其不良反應的發生，但總體療效并不優于鉍劑四聯方案[47]。胃復春在Hp誘導的慢性萎縮性胃炎的治療應用比較廣泛，聯合西藥可以進一步提高Hp根除率和總體療效率，并減少不良反應發生率[48]。

2.4 其他 HPAG的中醫治療并不局限于湯藥與中成藥，一些中醫特色療法也具有一定療效。針灸是較為常用的中醫外治療法，在西醫治療基礎上選用針刺治療，可提高Hp轉陰率及根除率，減輕炎癥引起的不適反應，調節胃蛋白酶原水平以恢復脾胃機能[49]。江瑞等[50]發現用中藥內服聯合隔姜艾灸能明顯改善Hp陽性慢性萎縮性胃炎伴腸化生患者臨床癥狀，修復受損胃黏膜，消除炎癥反應，提高Hp轉陰率，調節胃腸激素以逆轉胃黏膜腺體萎縮及腸化。中醫定向透藥療法配合四聯療法治療可提升Hp相關性胃炎療效及Hp根除率，并減少不良反應發生[51]。

3 總 結

中醫藥對治療HPAG具有安全有效、不良反應少的優勢，發展前景廣闊。中醫注重整體觀念及辨證論治，祛邪扶正，治療方法靈活多樣，不囿于“見菌治菌”的思路，祛邪與扶正并重，診療注重個體化，能及時阻斷疾病加重或惡化，提高HPAG的中醫藥防治水平。但目前本病的中醫證型尚未完全統一，且中醫藥治療機制存在復雜性，須進一步從病理、藥理進行更深層次的研究和綜合分析。臨床研究方面尚需要提高研究質量，開展多中心、大樣本、系統性臨床研究，獲得更多的臨床數據支持，進一步探討中醫藥治療HPAG機制，促進中西醫深度有機結合，為臨床HPAG防治提供更多有效的選擇。