財(cái)務(wù)管理在醫(yī)院基本建設(shè)中存在的問題與對(duì)策

劉淑芳 應(yīng)急總醫(yī)院

引言

“十四五”時(shí)期，是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重大轉(zhuǎn)型期。醫(yī)院肩負(fù)基本建設(shè)、學(xué)科發(fā)展、科研突破等重要任務(wù)。當(dāng)前在醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目中，為保證項(xiàng)目實(shí)施、保證資金安全、實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益最大化，必須高度重視基建項(xiàng)目中財(cái)務(wù)管理存在的問題，并制定科學(xué)合理有效的策略。

一、醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目特點(diǎn)

（一）項(xiàng)目復(fù)雜性

由于醫(yī)療建筑的特殊性，改擴(kuò)建項(xiàng)目在原有建筑框架基礎(chǔ)上進(jìn)行改造，除考慮一般工程內(nèi)容外，還要考慮醫(yī)療氣體、負(fù)壓、空氣潔凈、輻射防護(hù)、智能監(jiān)控等多專業(yè)配合銜接工作；“邊運(yùn)行、邊建設(shè)”的模式使得消防、電氣、暖通等新舊設(shè)施更替時(shí)，需多方綜合考慮。

（二）項(xiàng)目持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)

醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目，往往會(huì)增加建筑面積，或者改變?cè)薪ㄖY(jié)構(gòu)，以滿足功能使用需求，這就需要辦理規(guī)劃審批手續(xù)。但報(bào)批涉及園林綠化、消防、人防、環(huán)保、交通、水利等眾多部門，必須滿足各方規(guī)范要求。整體來說，從報(bào)批、立項(xiàng)到招標(biāo)，再到項(xiàng)目實(shí)施、竣工驗(yàn)收，通常要跨越一個(gè)甚至幾個(gè)年度。

（三）財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)高

醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目從立項(xiàng)到施工跨越年度較長(zhǎng)，預(yù)算執(zhí)行受到影響；財(cái)政資金概算評(píng)審時(shí)工程造價(jià)低于項(xiàng)目開工建設(shè)時(shí)工程造價(jià)，超概風(fēng)險(xiǎn)增高；工程造價(jià)的變化，建設(shè)資金不足，存在資金籌措風(fēng)險(xiǎn)。

二、醫(yī)院基建項(xiàng)目財(cái)務(wù)管理存在的問題

（一）基建財(cái)務(wù)管理力度弱

（1）對(duì)基建財(cái)務(wù)管理的重要性認(rèn)識(shí)不夠。在落實(shí)基本建設(shè)項(xiàng)目的時(shí)候，沒有深刻認(rèn)識(shí)到財(cái)務(wù)管理的重要性，財(cái)務(wù)人員沒有真正參與到基本建設(shè)項(xiàng)目工作中去，從而造成在預(yù)算執(zhí)行、招標(biāo)文件擬定、合同簽訂過程中缺少專業(yè)的財(cái)務(wù)管理人員把關(guān)，出現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行不利、合同條款不完善等不利于項(xiàng)目發(fā)展的情況。不僅會(huì)給醫(yī)院帶來很大的經(jīng)濟(jì)壓力，還會(huì)給后期工程控制帶來一定的麻煩。

（2）對(duì)工程價(jià)款結(jié)算監(jiān)管作用弱。在工程進(jìn)度款結(jié)算過程中，財(cái)務(wù)部門只是根據(jù)基建部門提供的報(bào)銷單據(jù)、簽批手續(xù)支付工程款，沒有實(shí)際了解工程進(jìn)度與質(zhì)量，無法確保進(jìn)度款的準(zhǔn)確性與合理性，大大降低了對(duì)醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目的監(jiān)管力度。

（二）基建與財(cái)務(wù)管理復(fù)合型人才缺乏

筆者有幸參與到醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目全過程管理中，深刻認(rèn)識(shí)到作為基建財(cái)務(wù)人員，不僅需要具備較強(qiáng)的會(huì)計(jì)基礎(chǔ)和財(cái)務(wù)管理知識(shí)，還要同時(shí)具備基本建設(shè)相關(guān)知識(shí)，了解基本建設(shè)流程，熟知政府采購(gòu)法、招標(biāo)投標(biāo)法、民法典等法律法規(guī)。具備基本建設(shè)管理與財(cái)務(wù)管理雙重能力，才能從項(xiàng)目前期立項(xiàng)、編制概預(yù)算、招標(biāo)采購(gòu)到項(xiàng)目實(shí)施階段的管控，再到后期的竣工財(cái)務(wù)決算進(jìn)行全過程跟蹤監(jiān)管，以發(fā)揮財(cái)務(wù)管理在基本建設(shè)中的作用。而目前的現(xiàn)狀是基建和財(cái)務(wù)復(fù)合型人才匱乏?；〞?huì)計(jì)大多是單純會(huì)計(jì)專業(yè)出身，對(duì)工程造價(jià)、工程量清單、工程預(yù)決算等基本建設(shè)專業(yè)知識(shí)了解不充分，無法真正實(shí)現(xiàn)基建項(xiàng)目財(cái)務(wù)監(jiān)管。

（三）醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目超概算現(xiàn)象嚴(yán)重

（1）市場(chǎng)環(huán)境因素影響。如項(xiàng)目概算批復(fù)期在2019年12月，而項(xiàng)目實(shí)施期在2021年6月，概算批復(fù)時(shí)間與實(shí)際開工時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1年零6個(gè)月之久，建筑材料、人工價(jià)格等均有所上漲。如建筑人工由111～124元/工日上漲至125～143元/工日，鋼材由3655～3858元/噸上漲至5981～6396元/噸。人工、材料的上漲勢(shì)必造成工程造價(jià)超出概算投資的情況。

（2）建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和工程內(nèi)容因素影響。

① 在施工圖審查階段，對(duì)涉及嚴(yán)重影響安全及違反工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)方案重新進(jìn)行設(shè)計(jì)，以滿足消防、環(huán)保、節(jié)能等規(guī)范要求；

② 在項(xiàng)目實(shí)施階段，由于施工現(xiàn)場(chǎng)條件所限，原設(shè)計(jì)不能滿足施工要求，需要調(diào)整設(shè)計(jì)方案，另外因醫(yī)院調(diào)整樓層功能布局等而出現(xiàn)設(shè)計(jì)變更。

（3）合同管理不當(dāng)因素影響。在合同擬定時(shí)，對(duì)涉及經(jīng)濟(jì)類條款審核不嚴(yán)密，如預(yù)付款比例、工程進(jìn)度款結(jié)算方式、結(jié)算依據(jù)、價(jià)格調(diào)整方式、質(zhì)量保證金形式與比例等考慮不夠全面，出現(xiàn)合同條款約定不清，不利于項(xiàng)目建設(shè)情況，在竣工結(jié)算時(shí)工程造價(jià)大大超出概算投資范圍。

（四）醫(yī)院基建項(xiàng)目竣工結(jié)算與財(cái)務(wù)決算滯后

根據(jù)財(cái)建〔2016〕503號(hào)《基本建設(shè)項(xiàng)目竣工財(cái)務(wù)決算管理暫行辦法》第二條，基本建設(shè)項(xiàng)目完工可投入使用或者試運(yùn)行合格后，應(yīng)當(dāng)在3個(gè)月內(nèi)編報(bào)竣工財(cái)務(wù)決算，特殊情況確需延長(zhǎng)的，中小型項(xiàng)目不得超過2個(gè)月，大型項(xiàng)目不得超過6個(gè)月。但在項(xiàng)目實(shí)際運(yùn)行過程中，通常很多醫(yī)院在工程竣工后，沒有辦理相關(guān)驗(yàn)收手續(xù)就交付使用了，從而忽視后續(xù)竣工驗(yàn)收、結(jié)算、竣工財(cái)務(wù)決算等工作。分析其原因一是基建部門認(rèn)為工程已交付使用，結(jié)算工作滯后對(duì)醫(yī)院不會(huì)產(chǎn)生影響；二是施工過程變更洽商未及時(shí)處理，工程造價(jià)核算不清、工程資料不完整；三是財(cái)務(wù)部門對(duì)基建項(xiàng)目竣工結(jié)算未引起重視，監(jiān)管力度弱。

三、加強(qiáng)醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目財(cái)務(wù)管理的對(duì)策

醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)過可行性研究、立項(xiàng)、初設(shè)、報(bào)批、概算、招標(biāo)、施工、竣工驗(yàn)收、結(jié)算、竣工財(cái)務(wù)決算等程序，最終形成固定資產(chǎn)。加強(qiáng)醫(yī)院基建財(cái)務(wù)管理，讓財(cái)務(wù)管理貫穿于基本建設(shè)的各個(gè)階段，提高財(cái)政資金的投資效益。結(jié)合當(dāng)前A醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目管理中存在的問題，可以從以下幾個(gè)方面來加以完善。

（一）建立健全基建項(xiàng)目管理體系

（1）建立基本建設(shè)管理制度，完善基本建設(shè)程序。基本建設(shè)項(xiàng)目必須嚴(yán)格按照基本建設(shè)程序組織實(shí)施，明確各部門職責(zé)分工，規(guī)范項(xiàng)目招標(biāo)采購(gòu)，規(guī)范實(shí)施管理，并做好合同和資金管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行項(xiàng)目竣工驗(yàn)收和結(jié)算審核程序，以提高投資效益，確?；窘ㄔO(shè)項(xiàng)目質(zhì)量、進(jìn)度和安全。

（2）成立基本建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組。在項(xiàng)目立項(xiàng)或建設(shè)任務(wù)下達(dá)以后，醫(yī)院要第一時(shí)間成立基本建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，小組成員包括基建、財(cái)務(wù)等相關(guān)部門管理人員。要明確小組成員崗位責(zé)任，并委派具備勝任資格的財(cái)務(wù)人員參與到項(xiàng)目建設(shè)全過程管理中。

（3）做好基建項(xiàng)目財(cái)務(wù)管理基礎(chǔ)工作，健全內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度。項(xiàng)目立項(xiàng)后，按照規(guī)定編制項(xiàng)目資金預(yù)算，指定專人負(fù)責(zé)基本建設(shè)財(cái)務(wù)工作，根據(jù)批準(zhǔn)的項(xiàng)目概、預(yù)算做好賬務(wù)設(shè)置和賬務(wù)管理，對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目?jī)?nèi)的材料、設(shè)備采購(gòu)、固定資產(chǎn)等各項(xiàng)財(cái)產(chǎn)物資做好原始記錄，實(shí)行專項(xiàng)資金專項(xiàng)管理，嚴(yán)格執(zhí)行建設(shè)資金支付程序，合理控制、分配待攤支出，并定期向主管部門報(bào)送基本建設(shè)財(cái)務(wù)報(bào)表和資料。通過規(guī)范基本建設(shè)財(cái)務(wù)行為，嚴(yán)格控制建設(shè)成本，減少資金損失和浪費(fèi)，提高投資效益。

（4）建立項(xiàng)目資料管理制度。項(xiàng)目資料是項(xiàng)目實(shí)施過程重要的組成部分，也是項(xiàng)目建設(shè)與竣工驗(yàn)收的必備條件。項(xiàng)目資料包括項(xiàng)目基本情況、核批文件、建設(shè)手續(xù)、招投標(biāo)文件、合同、造價(jià)審核資料、施工過程資料、竣工驗(yàn)收及結(jié)、決算資料等。在基建項(xiàng)目完工驗(yàn)收后，完整的項(xiàng)目資料，為竣工結(jié)算和竣工財(cái)務(wù)決算編制提供重要依據(jù)，確?；?xiàng)目最終順利通過財(cái)政部門的評(píng)審。

（5）注重加強(qiáng)基建財(cái)務(wù)人員的培養(yǎng)。對(duì)于從事基建核算的財(cái)務(wù)人員不但要具備會(huì)計(jì)實(shí)務(wù)、財(cái)務(wù)管理等專業(yè)知識(shí)，還需要熟悉基本建設(shè)程序，了解工程造價(jià)、招投標(biāo)、政府采購(gòu)等政策。醫(yī)院要提供學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，多層次多渠道提高基建財(cái)務(wù)人員專業(yè)水平。同時(shí)，基建財(cái)務(wù)人員要參與到基本建設(shè)項(xiàng)目中，主動(dòng)學(xué)習(xí)并實(shí)施對(duì)基建項(xiàng)目的核算、控制和監(jiān)督作用，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（二）發(fā)揮財(cái)務(wù)管理在基建項(xiàng)目中的監(jiān)管作用

醫(yī)院要提高對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目財(cái)務(wù)管理的重視度，完善監(jiān)督體制，讓財(cái)務(wù)人員參與到基建工程項(xiàng)目的規(guī)劃、成本預(yù)算、審計(jì)、竣工等各個(gè)環(huán)節(jié)中，發(fā)揮他們應(yīng)有的監(jiān)管職能，確?；üこ添?xiàng)目順利開展。

（1）在項(xiàng)目招標(biāo)工作中發(fā)揮監(jiān)管作用。按照項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)或項(xiàng)目實(shí)施方案批準(zhǔn)的招標(biāo)采購(gòu)范圍、組織形式和方式，對(duì)項(xiàng)目勘察、設(shè)計(jì)、造價(jià)咨詢、施工、監(jiān)理及工程貨物等招標(biāo)采購(gòu)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)管；對(duì)限額以下施工、監(jiān)理、造價(jià)咨詢、電梯的采購(gòu)，嚴(yán)格執(zhí)行政府采購(gòu)規(guī)定，如根據(jù)中央國(guó)家機(jī)關(guān)《關(guān)于2021-2022年工程施工項(xiàng)目定點(diǎn)采購(gòu)有關(guān)事宜的通知》，預(yù)算在120萬元（含）-400萬元（不含）的工程施工項(xiàng)目，采購(gòu)人應(yīng)從政府采購(gòu)定點(diǎn)供應(yīng)商中選取不少于3家符合條件的，通過競(jìng)爭(zhēng)性方式確定1家擬成交供應(yīng)商；預(yù)算在120萬元（不含）以下的，采購(gòu)人可自行組織采購(gòu)，也可在定點(diǎn)供應(yīng)商中直接選取1家擬成交供應(yīng)商；除此以外，要從財(cái)務(wù)管理角度對(duì)招標(biāo)文件內(nèi)經(jīng)濟(jì)條款進(jìn)行審核，對(duì)工程量清單、招標(biāo)控制價(jià)進(jìn)行校對(duì)，對(duì)于存在疑問、模糊不清的數(shù)字、條款等主動(dòng)與項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及有關(guān)部門溝通確定。

（2）在項(xiàng)目合同簽訂過程中發(fā)揮監(jiān)管作用。施工合同一般包含協(xié)議書，通用合同條款和專用合同條款。財(cái)務(wù)管理人員要對(duì)合同內(nèi)經(jīng)濟(jì)類條款進(jìn)行審核把關(guān)，如合同形式、預(yù)付款額度、預(yù)付辦法、預(yù)付款的扣回與還清、進(jìn)度款支付比例和時(shí)間、質(zhì)量保證金的形式與比例、竣工結(jié)算、設(shè)計(jì)變更引起的價(jià)格調(diào)整方式、物價(jià)波動(dòng)引起的價(jià)格調(diào)整方式等進(jìn)行詳細(xì)的分析與審閱，確保合同文本利于項(xiàng)目建設(shè)；對(duì)于政府定點(diǎn)采購(gòu)的項(xiàng)目，除經(jīng)濟(jì)條款外，審核其簽約合同價(jià)是否給予承諾優(yōu)惠率，如施工承諾優(yōu)惠率一般為3%～6%，監(jiān)理承諾優(yōu)惠率一般為5%～15%，造價(jià)咨詢承諾優(yōu)惠率一般為15%～25%，簽約前要進(jìn)行政府定點(diǎn)采購(gòu)網(wǎng)上備案，備案通過后憑備案表訂立書面合同。

（3）在工程價(jià)款結(jié)算中發(fā)揮監(jiān)管作用。工程價(jià)款結(jié)算應(yīng)按規(guī)范的工程價(jià)款結(jié)算程序支付資金，合同約定應(yīng)符合財(cái)政支出預(yù)算管理有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格審查合同條款內(nèi)預(yù)付工程款數(shù)額、支付時(shí)限及抵扣方式，工程進(jìn)度款、竣工價(jià)款、質(zhì)量保證金的支付方式、數(shù)額及時(shí)限，發(fā)生工程變更時(shí)，工程價(jià)款的調(diào)整方法、索賠方式、時(shí)限要求及金額支付方式，并且以項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽批的現(xiàn)場(chǎng)簽證、變更簽證、支付報(bào)審表，監(jiān)理公司出具的工程款支付證書、造價(jià)審核公司出具的審核建議等為依據(jù)，確保項(xiàng)目實(shí)際執(zhí)行進(jìn)度與進(jìn)度款支付比例相吻合，做到工程價(jià)款結(jié)算有理有據(jù)，保證財(cái)政資金使用的安全性。

（三）合理編制工程造價(jià)預(yù)算、嚴(yán)格控制工程變更

（1）合理編制工程造價(jià)預(yù)算。工程造價(jià)是工程項(xiàng)目管理中的重點(diǎn)之一，也是工程項(xiàng)目投資人最為關(guān)注的部分。工程項(xiàng)目的造價(jià)對(duì)工程項(xiàng)目的實(shí)施起到了決定性的作用，其影響著工程整體項(xiàng)目實(shí)施的節(jié)奏。在招投標(biāo)階段，可由專業(yè)的造價(jià)咨詢公司負(fù)責(zé)工程量清單的編制工作，以保證預(yù)算的準(zhǔn)確性。工程量清單是招標(biāo)控制價(jià)、投標(biāo)報(bào)價(jià)的依據(jù)，也是支付工程進(jìn)度款、調(diào)整合同價(jià)款、辦理竣工結(jié)算的依據(jù)。詳盡、全面的預(yù)算能夠減少投資風(fēng)險(xiǎn)，推進(jìn)項(xiàng)目執(zhí)行。

（2）嚴(yán)格控制工程變更。為避免工程造價(jià)增加，應(yīng)嚴(yán)格控制工程變更，但醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目具有特殊性，工程變更不可避免。為有效防范工程變更，在項(xiàng)目前期，應(yīng)選擇信譽(yù)好、技術(shù)力量雄厚的設(shè)計(jì)公司，按照國(guó)家現(xiàn)行規(guī)范設(shè)計(jì)，并嚴(yán)格進(jìn)行施工圖審查；施工階段，應(yīng)做好設(shè)計(jì)圖紙交底、圖紙會(huì)審工作，設(shè)計(jì)人員應(yīng)加強(qiáng)與施工技術(shù)人員的現(xiàn)場(chǎng)溝通，減少施工圖設(shè)計(jì)變更；對(duì)確需變更的工程事項(xiàng)，落實(shí)變更程序，控制工程變更審批權(quán)限，并做好工程變更后合同價(jià)款調(diào)整工作；對(duì)于工程重大變更，執(zhí)行“三重一大”事項(xiàng)要求。由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人匯總工程變更原因、內(nèi)容、依據(jù)、影響，報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批，必要時(shí)報(bào)院長(zhǎng)辦公會(huì)或黨委會(huì)進(jìn)行審議。

（3）重視市場(chǎng)因素引起的超概問題。根據(jù)《中央預(yù)算內(nèi)直接投資項(xiàng)目管理辦法》第二十七條，項(xiàng)目由于政策調(diào)整、價(jià)格上漲、地質(zhì)條件發(fā)生重大變化等原因確需調(diào)整投資概算的，由項(xiàng)目單位提出調(diào)整方案，按照規(guī)定程序報(bào)原概算核定部門核定。概算調(diào)增幅度超過原批復(fù)概算百分之十的，概算核定部門原則上先商請(qǐng)審計(jì)機(jī)關(guān)進(jìn)行審計(jì)，并依據(jù)審計(jì)結(jié)論進(jìn)行概算調(diào)整。因此，對(duì)于人工、材料等市場(chǎng)環(huán)境因素引起的超概行為，要編制概算調(diào)整書、調(diào)整概算與原核定概算對(duì)比表，并說明調(diào)整概算的原因、依據(jù)和計(jì)算方法，同時(shí)備齊調(diào)整概算有關(guān)的招標(biāo)文件、合同、施工圖及預(yù)算文件等資料。

（四）強(qiáng)化基本建設(shè)項(xiàng)目竣工結(jié)算與決算的管理

（1）竣工結(jié)算必須要真實(shí)地反映出整個(gè)工程的實(shí)際造價(jià)，經(jīng)審查的工程竣工結(jié)算是核定建設(shè)工程造價(jià)的依據(jù)，也是建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收后編制竣工結(jié)算和核定新增固定資產(chǎn)價(jià)值的依據(jù)。因此，項(xiàng)目竣工驗(yàn)收質(zhì)量合格后，基建財(cái)務(wù)人員要落實(shí)好竣工結(jié)算及審計(jì)工作，嚴(yán)密把控審核狀況，做到工完賬清，資料完整。

（2）在竣工決算前財(cái)務(wù)管理人員要做好基建項(xiàng)目的賬目核對(duì)及賬務(wù)調(diào)整工作，同相關(guān)部門一同對(duì)財(cái)產(chǎn)物資進(jìn)行核實(shí)處理，做好檔案資料的歸集整理工作?？⒐へ?cái)務(wù)決算編制完成后上報(bào)財(cái)政部審批。項(xiàng)目竣工財(cái)務(wù)決算包括竣工財(cái)務(wù)決算報(bào)表、竣工財(cái)務(wù)決算說明書以及相關(guān)材料。在項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格后，財(cái)務(wù)管理人員要會(huì)同相關(guān)部門及時(shí)辦理資金清算和資產(chǎn)交付手續(xù)，并依據(jù)竣工財(cái)務(wù)決算批復(fù)意見辦理產(chǎn)權(quán)登記以及資產(chǎn)登記入賬、調(diào)賬等手續(xù)。

結(jié)語

綜上所述，對(duì)于當(dāng)前醫(yī)院基本建設(shè)財(cái)務(wù)管理工作中存在的問題與不足，要分析原因、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、通過健全財(cái)務(wù)管理制度、加強(qiáng)基建財(cái)務(wù)人員培養(yǎng)，從整體上提高對(duì)基建財(cái)務(wù)管理的重視程序。優(yōu)秀的基本建設(shè)財(cái)務(wù)管理不僅能確保項(xiàng)目順利實(shí)施，更能保證財(cái)政資金的規(guī)范使用，發(fā)揮投資效益、防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。