基本公共醫療均等化中的財政投入問題探析

崔建珍 利津縣衛生健康局

引言

每個公民都具有享受公共服務的權利，醫療作為重要的民生問題之一，在醫療體改革的背景下，人們就醫經濟壓力大大降低。從我國國情和整體經濟發展來看，城市和農村在醫療資源分配方面有著較大差距，地方政府財政能力有強有弱。為了進一步提升人們生活水平，中央財政、地方財政要加大資金投入力度，推動均等化發展，確保群眾可以享受到最低標準的醫療服務。因此，對基本公共醫療均等化中的財政投入問題進行分析具有重要意義。

一、推行基本公共服務均等的重要性

（一）加快區域整體戰略推進

我國國土面積遼闊，各地區所處的地理位置不同，在經濟發展、資源分配等方面勢必會有很大差異，整體上來看東南沿海地區經濟發達，各方面資源比較豐富，西北部地區資源匱乏，發展不平衡、不充分的特點十分突出。很長一段時間以來，“西部大開發”“中部崛起”都是中央為了打破這一格局所采取的戰略和措施，落后地區發展速度得到了大幅度提升。但是基本公共服務仍然具有明顯的區域差距，而且這種差距與地區的經濟發展水平呈正比關系，即經濟發展越發達的地區，基本公共服務水平、均等化水平也就越高。當基本公共服務失衡時，就會影響到區域的整體戰略推進，各地區間資源分配的不平衡是需要關注的重點問題。

（二）有助于解決社會矛盾

當前我國經濟發展進入了全新階段，整體經濟從高速發展轉變為了高質量發展，基本公共服務提供能力差別化和準入條件慢慢呈現出“門檻效應”，使不同地區在公共服務水平方面的差距越來越大。從基本公共服務的成果享有來看，不同地區居民享受到的服務水平、服務成本、服務質量有著較大區別；從基本公共服務的覆蓋范圍來看，由于一直以來我國實行的都是城鄉二元體制，城市和鄉村之間存在著不可逾越的屏障，使城市和農村地區居民享受到的基本公共服務有明顯差別，而且受區位因素的影響十分嚴重。目前基本公共服務的費均等化特點十分顯著，很多居民都無法享受應有的權利，間接強化收入和財務在代際間的轉移效應，會讓地區和群體加劇進一步擴大，不利于社會的整體發展。教育、社會保障、醫療服務等都是基本公共服務的項目，和社會問題、民生等有著密切聯系。在我國經濟發展進入到全新階段的背景下，人們生活水平得到了大幅度提升，對自身應該享有的權利、基本公共服務的關注度越來越高，往小了說，如果基本公共服務繼續朝著非均等化的方向發展，將會進一步激發社會矛盾，并引起地區的不穩定；往大了說，甚至會影響共同富裕的進程。因此，大力推動基本公共服務的均等化發展，是解決社會矛盾的重要手段和關鍵舉措。

（三）城鎮化對基本公共服務均等化的更高要求

近些年我國城鎮化建設進程進一步加快，從國際社會對城鎮化標準的劃分來看，我國已經進入到城鎮化的中級發展階段。主要體現在城市人口數量大大增加且趨于穩定狀態，同時產業結構也正進行深化調整。大量外來人口的涌入，以及生活水平的提升，加大了人們對基本公共服務的需求。但由于不同地區發展存在一定差異，從實際情況來看，經濟越發達的城市對人口的吸引力就越強；當城市人口基數達到了一定的標準時，就會讓公共服務呈現“擁擠負效應”，即地方財政壓力大大增加，服務水平和質量得不到保障。經濟相對落后的地區人口凈流入數量小，但難以形成基本的“規模效應”，同樣也會讓基本公共服務得不到保障，甚至影響全國的基本公共服務水平。從本質上來看，基本公共服務和城鎮化均衡發展有著密切聯系，兩者互相促進、相輔相成。一方面，基本公共服務水平的提升，也能夠讓城鎮化實現均衡發展，使經濟、人口、公共服務實現協調均衡；另一方面，城鎮化發展可以拉近城鄉經濟發展差距，資源配置會更加合理，也能夠減少財政部門在落后地區公共服務方面的成本投入。因此，在城鎮化深入推進的背景下，對基本公共服務均等化也提出了更高的要求，引起有關人員的充分關注。

二、基本公共醫療均等化面臨的問題

我國不同地區的經濟發展水平有高低之分，政府財力、群眾思想、政策可行性等也會隨著均等化而發生變化。受我國國情影響，想要在短時間內實現基本公共醫療服務的均等化基本不可能，這是一個持續的、長久的、復雜的工程，要隨著政府和群眾的共同努力，慢慢經歷從無到有、逐步提升和全面發展。在我國經濟發展的初級階段，國家和政府部門首先就要關注群眾的基本物質需求以及生存權利。其次當經濟發展到一定的水平時，基本公共服務范圍也相應地擴大，均等化水平進一步提升。最后除了物質方面之外，也會涉及居民的精神文明需要。在經濟發展到比較高的階段時，全社會所有公民在享受基本公共服務時所付出的成本、享有的服務的質量、能夠使用到的資源都應該是相同的，實現更高層次的均等化。

就目前我國國情來看，醫療體制改革正深化推進，醫療機構面臨著更為嚴峻的發展形勢。在此背景下，想要將所有的醫療服務都作為基本公共服務，實在不太現實，我國既沒有這個條件，在財政方面也比較困難。國家針對醫療服務的均等化采取相應的手段，目前采用的是將群眾需求劃分為不同的層次，按照層次來提供醫療服務。絕大多數群眾享有的醫療服務都在基本公共服務的范疇內，并且由中央財政或地方財政予以大力支持；而特殊醫療服務所產生的費用則由群眾個人承擔；絕大部分基本的醫療公共服務由財政出資。比如在預防、免疫等方面的基本公共醫療產品，則全部依靠財政投入。此外，由于醫療技術是不斷發展和進步的，這也和人民群眾生活水平、人均壽命等都有著密切聯系，從某種意義上來說醫療技術也具有外部經濟性的特點。但是在初期研究方面，需要大量的資金投入，而且具有一定的風險性，對于這部分醫療服務，也需要由中央或地方財政來承擔，不得通過提升醫療服務價格來獲取經濟利益。

三、基本公共醫療均等化的實現

（一）制定初級階段基本醫療服務均等化政策

初級階段是基本公共服務均等化政策，要以滿足人民群眾的基本需求為主，重點關注群眾最關心、最現實的利益問題點。醫療服務和人民群眾日常生活有著密切聯系，在很長一段時間內，我國人民都面臨著看病難、看病貴的問題。在醫療體制改革深化推進以及公共醫療均等化的背景下，在制定政策目標時要將社會底層人民考慮在內，確保他們擁有同等享受國家醫療服務的權利。醫院作為非營利性機構，在新醫改背景下醫療收入受到了較大影響，需要更多依靠內部管理和國家財政的補貼。在公共服務均等化背景下，應將目光更多地放在財政能力比較差的轄區，確保其具備向當地居民提供最低標準基本醫療服務的能力。考慮到我國國情和整體的經濟發展、財政能力，只能在能力范圍內盡可能實現均等化，即目前的醫療服務外延界限不能太寬，尤其是在財力無法做到全覆蓋的情況下，一味地追求過分均等，勢必會出現低水平、效果差等情況。從這個方面來看，在推動公共醫療均等化的過程中，可以選擇某些轄區作為突破口，并根據地區間在經濟發展、財政、醫療資源分配方面的差異，分檔次實施不同標準的基本醫療保障公共服務，以更好地滿足人民群眾對醫療服務的需求。

（二）將財政能力均等化作為重要抓手

公共醫療均等化的實現，就是要讓我國全體公民都能夠享受到國家提供的公共醫療服務，保護其享受醫療服務的權利。從本質上來看，財政方面是以政府為主，要加強對醫院發展的積極引導，努力營造良好的醫療市場秩序，為群眾提供有保障、高質量的醫療公共產品和服務，盡可能推動醫療服務的均等化發展。在這個過程中，要以財政能力均等化作為重要抓手，加大力度關注這方面的各項工作，比如完善財政體制，適當控制財政在醫療方面的支出，不能為了均等化而影響到國家經濟和社會的發展。由于我國人口基數較大，而且不同地區在經濟發展、醫療資源分配、地理位置等各方面都有著較大差異，在推動基本醫療服務均等化的過程中勢必會遇到各方面問題，而且任務艱巨、難度比較大。各級政府部門應完善配套設施和體系，比如公共財政制度、收入分配制度、城鄉協調發展制度、公共服務型政府制度、社會組織參與制度等，為醫療服務均等化提供強有力的保障。在推動財政能力均等化的過程中，應遵循公共物品有效提供的原則，考慮到不同地區政府在財政方面的差距，將推動醫療服務均等化作為主要目標，明確劃分各級政府在不同階段的職責以及工作內容。一方面，要綜合考量各級政府的財政能力和基本支出需求；另一方面，還要關注轄區之間財政的收入潛力，在全面收集數據信息的基礎上，以此作為各級政府收入劃分的基礎。

（三）合理配置各級政府財力

在推動公共醫療服務均等化發展的過程中，應完善不同地區政府部門的財政體制，明確規定在醫療服務均等化中的財力需求，以免出現實際支出遠超財政計劃的情況，增加當地財政壓力。在充分考慮到財力狀況后，應盡可能實現財力資源的合理分配，重點關注基層地區，為更多用戶提供優質的醫療服務。嚴格按照“以需求定規模，以結構求效用”的辦法，在了解到政府部門公共服務均等化的基礎上，確定轉移支付所需要的金額，提升地方政府總財力使用效用的最大化，并對財力進行合理分配。省級、市級政府在財政轉移支付方面可加大比重，重點扶持地方公共服務，以免兩者差距進一步擴大。對于固定性、長期性、均衡性的轉移支付，可將其納入財力性轉移支付的范圍中。

（四）明確統一的均等化方法和標準體系

在推動公共服務均等化的過程中，各級政府部門應深入進行分析，既要考慮到當其的實際發展狀況，又要從宏觀層面確定統一的均等化方案以及標準體系，從定性、定量兩個方面設置目標。如此一來，均等化措施將會更有針對性和選擇性，使醫療衛生服務更好的落實到位。在醫療服務均等化的過程中，國際上主要采用以下三個方面的策略。① 人均財力均等化。從宏觀層面來看，中央政府應了解不同地區的人口以及每萬人應達到的公共支出標準，以此作為重要參考依據，向當地財政部門予以一定的補貼，為推動公共服務的均等化提供必要的資金保障。在人均財力均等化方面，各地方政府在支出方面以中央財政補助的金額數目為主，不得超過這一標準，否則會為自身發展帶來一定影響。② 公共服務標準化。上級政府部門對公共服務頒布設施、設備以及服務的相關標準，在此基礎上建立專項轉移支付模式。該模式采用全國或全地區統一的標準，地方與中央分攤經費是比較常見的模式。③ 基本公共服務最低公平。指的是根據國家提供的公共服務，比如醫療、教育等，根據不同地區的實際水平，制定出最低提供標準。在中央、地方財政的共同努力下分擔經費，努力為每個公民提供公共服務。部分財政能力比較強的城市或地區，可適當地提升公共服務標準，但在這個過程中產生的經費需要由政府部門承擔。在制定并推行公共服務均等化標準體系的過程中，可設置縱向標準分析各級政府部門工作的開展情況，并增設橫向標準來評估不同行業公共服務的提供情況。公共服務標準可分為全國性和省級基本公共服務標準，前者是中央政府制定的，重要參考依據是我國國情、目前的經濟發展水平、中央財政政府能力、城鄉發展差距，以及不同地區人民對公共服務的基本需求。后者是各省級政府根據省內經濟發展狀況、財政支付能力來決定的，能夠滿足省內居民對公共服務的需求。通常來說，在制定不同標準的過程中，中央政府需要考慮到的因素更多，規劃起來難度也更大，因此全國性的基本公共服務標準一般都比省級標準低。當然，也有部分經濟發展迅速的市縣，可以制定比省級更高的基本公共服務標準。在這個過程中，同樣還要考慮到不同行業的實際情況，比如在公共醫療服務方面，就應參考當地醫療資源、醫院數量、醫療財政等。基本公共服務的標準應盡量實行量化，但要以保證公共服務質量作為主要原則。

結語

總而言之，即便近些年我國整體經濟發展取得了重大突破，但各地區經濟發展水平仍然有著較大差距，財政供給能力差異大，群眾生活水平、享受基本公共服務時付出的成本也都不相同，想要在短期內實現人均財力的均等、公共服務標準的統一難度非常大。在基本醫療服務均等化中，無論是中央還是地方財政部門都要加大資金投入，兼顧公平與效率的原則，根據實際情況制定初級階段基本醫療服務均等化政策，將財政能力均等化作為重要抓手，合理配置各級政府財力，明確統一的均等化方法和標準體系。從多個方面出發，將這項浩大的工程落實到位，切實提升群眾的生活水平。