公立醫院全面預算管理現狀及優化措施

高源 欽州市第二人民醫院財務部

引言

由于國家醫療體制改革的持續推進，公立醫院在發展中面臨了巨大的考驗和市場競爭，自身發展不可再僅憑規模和業務的擴張，而是需要推動醫院內涵式發展，進行質量效益型轉變，從而提高內部管理水平，完善管理體系。而全面預算管理是醫院內部控制的重要環節，貫穿于醫院業務活動的整個管理過程，把醫院的發展戰略目標進行逐級、細化、量化，達到可操作、可衡量，融入到醫院的全面預算中，在預算編制、控制、執行、績效考評等環節對經濟活動進行全方位、多維度的考核、監督與控制，不斷強化醫院自身的預算管理水平，提高醫院的成本管控，充分合理配置利用資源，才能使經濟效益提升，保證在激烈的市場競爭中持續占有優勢。

一、公立醫院全面預算管理的意義

（一）公立醫院全面預算管理內涵

公立醫院全面預算管理是指依據醫院發展戰略目標在預算年度內將全部收支納入管理，對各種資源的有效配置進行規劃、監督、分析和考核，使之逐步貼近并達到戰略目標的管理過程。全面預算管理涉及醫院各個層級及所有部門，是由上至下反復溝通協調的過程。此過程可以集中優勢資源，發展重點項目，合理設置定額，防控成本增速過快，事前進行可行性研究，防止不必要項目投資，事中評價監督，糾正預算執行偏差，事后考核，形成預算閉環管理，促使全面預算管理更加科學，可提高醫院管理水平，降低經營風險，推動醫院可持續發展。

（二）實施全面預算管理政策背景及必要性

2006年《醫療機構財務會計內部控制規定（試行）》提出了公立醫院要實行全面預算管理，在此之后逐步深入推進醫療計劃全面預算工作進度，2015年財政部聯合國家衛健委頒布《關于加強公立醫院財務和預算管理的指導意見》，明確了公立醫院實行全面預算管理的時間節點，公立醫院經濟工作應以預算管理為核心，并全面推行預算管理，強化預算監督，以預算管理為抓手，提高醫院各項資源使用效益。2019年頒布的《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》將全面預算管理作為考核指標，評價公立醫院運營效率。2020 年 12月31日印發《公立醫院全面預算管理制度實施辦法》（國衛財務發〔2020〕30號），對公立醫院在醫藥衛生體制改革背景下應如何實施全面預算管理制度進行深入解讀。

公立醫院實施全面預算管理是落實國家醫改工作的政策要求，也是為了完善內部管理體系。2019年國務院辦公廳頒發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號），體現了全面預算管理是三級公立醫院績效考核要求之一，分別涉及財務指標和業務指標，其中“藥占比”、“耗占比”、“次均費用”等相關考核指標可以通過全面預算管理，將其相關因素進行合理的預判及控制，在預算執行過程中及時考核及糾正偏差，達到控制優化各項考核指標的目的。

二、當前公立醫院預算管理普遍存在的問題

（一）醫院管理層對全面預算管理缺乏充分認識

全面預算管理推行至今，大部分公立醫院只是按照管理部門規定把預算作為一項工作任務來完成，并沒有真正作為管理工具來對待。醫院管理層對預算認識不夠，重視程度不夠，未能進行深入研究及部署，單純由財務部門分配完成，未能將醫院發展的戰略目標融合到預算中，導致各業務科室配合度低，臨床科室幾乎不參與預算管理工作。

各醫院雖然建立了三級預算管理體系，但作為第三級的臨床科室的醫護人員，根本不了解預算管理的意義，一線醫護人員由于工作繁忙，重視度不夠，無暇顧及，導致參與程度較低，普遍由各歸口管理部門根據上年度的支出情況編制預算，往往沒有考慮到臨床科室的真實需求，不僅浪費了醫療資源，同時也降低了預算管理在提高醫院經濟效益上的作用。

（二）預算編制方法不科學，與醫院戰略脫節

（1）由于預算編制較為倉促，部分醫院為簡化預算，僅選擇單一的編制方法，進行粗放式的編制，使編制出來的預算缺乏科學性和實用性。全面預算管理的編制方法分為零基預算和增量預算、固定預算和彈性預算、定期預算和滾動預算等。當今各醫院預算編制普遍采用“基數法”，即基于財務部門提供的上年度基數，考慮下一年度的各項增減因素進行對下一年度的預算收支規模進行簡單估算，或以略高于上年度一定比例來確定；或用“基數法”來大概確定一個增長比例來確定下一年的醫療收入，再以收定支，收支平衡來編制下一年預算。這樣編制出來的預算未能考慮外部環境、政策的變化和醫院自身的實際需求，往往脫離實際情況，最終成為一張空頭支票。

（2）我國公立醫院普遍由領導層面或者財務部門提出下一年度的預算總量，再自上而下逐級分配到各部門。而科室上報一級預算時，各科室缺乏全盤考慮，為了保障本科室的預算充足，編制的預算項目往往超過實際需求，導致醫療資源分配不合理。歸口管理部門匯總上報時，缺乏效益分析，如醫療設備購置缺乏效益考評，各科室的預算目標沒有考慮DRG付費、人均住院費用等，造成預算目標沒有融入醫院總體戰略目標，甚至遺漏某些重大項目，從而阻礙了臨床科室的發展，不利于醫院戰略目標的實現。

（三）預算執行不嚴，監督不到位

全面預算管理是醫院內部管理的重要手段，但是很多醫院對其重視度不夠，未嚴格按照預算指標執行，僅為了完成上級管理部門的任務，使預算執行與考核流于形式，甚至出現無預算列支或預算執行不到位的不良現象。也有部分公立醫院只設立總體目標，未建立考核與分析制度，在預算執行過程中，無預算額度及項目審核流程，只有財務部門定期根據財務報表數據按總體目標進行簡單的分析，執行與監督均為事后，無法落實到經濟責任人，缺乏真正的監督考核意義。

（四）預算績效評價機制不健全

績效考核評級機制是全面預算管理能夠有效執行及持續發展的必要抓手。但是目前較多公立醫院仍未能將績效考核標準與預算執行、成本控制與公立醫院績效考核指標掛鉤，完善預算考核機制，而是關注于科室收支結余或以單純的工作量論英雄，僅著眼于提高醫院職工的薪酬待遇，而忽視其實際工作質量，指標值與配套的獎懲措施不明確，導致績效考核標準與預算指標不一致，無法反映各科室配合完成預算項目的程度，難以調動醫院各層級對預算工作落實的主觀能動性，使全面預算難以推進，同時無法準確評估各科室在預算項目中發揮的作用，使醫院職工的工作效率和質量難以全面體現。最終績效評價考核機制，無法公平、科學地利用獎勵激發和約束手段推動預算管理工作的推進。

另外部分醫院雖然已經建立考核機制，但未能嚴格執行，對預算編制部門的預算編報的時效性與質量、預算責任部門預算完成情況缺乏相應考核，導致精細化成本管理數據不足，造成預算指標完成無法按目標清晰劃分責任人，對違反預算剛性約束的行為未建立有效處罰機制，使預算編制、執行及考核嚴重脫節，未能完成良性閉環管理。

（五）全面預算管理信息化建設薄弱

全面預算管理系統涉及到醫院的所有業務，涵蓋醫院各項管理及各維度數據，但許多醫院全面預算管理系統信息化程度較低。一方面，缺少預算管理方面的系統，預算編制還停留在電子表格階段，隨著公立醫院的發展，加之全面預算管理工作本身較為復雜，這種傳統的編制方法已無法適應多部門數據量龐大的編制需求。電子表格也不能實現預算的實時監督管控，這種事后控制的方式難以達到控制效果。另一方面，部分醫院借助財務系統搭建預算管理軟件，雖然可以做到系統錄入年初預算指標及靠會計核算對應年初指標得出超指標值，但費用已發生，未能達到控制效果。而且全面預算管理涉及醫院所有業務，這樣的系統相當于“信息孤島”，未能將醫療業務數據及人、財、物各環節有效數據聯合其中，同時把涉及到預算編制、審核、執行、考核、分析等環節串聯起來，做到事前審核、事中監督、事后考核，融入到績效考評機制中來。造成預算工作多環節缺少、無法滿足閉環管理要求。

三、優化公立醫院全面預算管理措施

（一）搭建完善的管理體系，加強制度建設，增強預算管理意識

2014年版的《中華人民共和國預算法》，將醫院實施全面預算管理上升到了法律層面，成為法律和制度的主要內容，可見預算管理的重要性。首先，要搭建完善的管理體系，提升整體管理水平，有利于合理整合管理資源，特高管理工作效率。特別是三級公立醫院落實總會計師制度，作為醫院黨委領導班子成員，充分發揮其專業決策作用，統籌管理預算、成本核算、運營、內控等工作，制定完善的預算管理體制；其次，成立運營管理部門，成員由醫護、醫技、信息技術、財務、統計等各專業人員組成，利用自身的專業水平發揮中間紐帶作用，派駐運營專員協助科室管理，彌補科室無暇顧及預算等管理工作的現狀，輔導科室設立、控制、達成預算，增強臨床科室預算管理意識，使得預算工作切實落地。

（二）結合醫院戰略，科學利用各種編制方法

預算管理目標要符合醫院的戰略發展要求。基于醫院的戰略目標和實際發展情況，充分考慮外部風險因素，全面了解各科室以及醫院的發展軌跡，根據醫院實際運營情況深入分析，結合各科室的資金需求情況、醫院基礎設施建設情況，藥品、設備采購計劃情況等來合理定立預算目標。一方面，明確醫院預算組織體系，全面預算管理應設立三級管理體系：職工代表大會和預算管理委員會審議一級院級預算，歸口管理部門統一管理二級部門預算，業務科室初編和執行三級預算。優化編輯流程：科室提交業務發展計劃和資源需求計劃，形成科室預算收入和支出提交審核；歸口管理部門對相關預算根據醫院發展規劃統籌、平衡、管控等工作，起到承上啟下的作用；財務部門編制醫院總預算，包括收支預算、資產負債預算等，匯總歸口部門預算后編輯院級預算；預算管理委員會審議院級預算后提交職代會審議通過后逐層下發。另一方面，根據預算編制的內容靈活的運用不同的編制方法進行預算編制。醫療收入編制可以運用增量預算法也可以用零基預算法；對于預算支出類科目，人員經費、折舊攤銷等固定成本支出，參考上一年實際數再根據本年的人力資源配置計劃及固定資產購買計劃做出調整；藥品、衛生材料等變動成本，根據下一年的業務發展計劃，根據上年度的指標控制平均數編制。依據嚴格的流程管理，通過科學靈活的編制方法制定出來的年度預算計劃，將是細化的、分層級的、覆蓋全面的、與醫院戰略吻合的全面預算。

（三）對預算執行建立規范的監督機制

醫院預算的落實有賴于強效、規范的監督制度。因此制定規范的預算管理制度以及預算執行監督制度，要建立相應的監督部門，在預算執行過程中進行把關，及時糾正和制止不規范的預算行為，該監督部門由院領導直接負責，形成足夠的震懾力，為全面預算管理執行保駕護航。如各部門只能根據年初下達的預算進行費用支出，沒有預算不能支出，特殊情況需經院長辦公會討論通過后方可支出。當實際業務支出超過本年預算金額時，提出預警，要對超出部分做好分析。全面預算執行分析在預算管理中發揮著重要作用，也是監督預算執行的重要環節，要及時做好預算執行分析，及時評價預算收支結構對醫院整體經營效益帶來的影響，評估外部環境帶來的風險，找出執行過程中存在的問題，及時調整預算，真正做到事前規劃、事中監督管理和事后評估，完成預算監督管理工作。

（四）建立規范、有效的績效考評機制

完善的預算體系需要有良好的績效考評機制來作為抓手，相互約束，相互推進才能使預算管理落到實處，充分發揮其在經營管理中的重大作用。績效考核要貫穿于預算工作的全過程，有利于推動預算的執行，進行合理管控，提高全面預算管理水平。建立有效的績效考評機制首先要根據年初預算目標，將預算指標下達到相應責任部門，設置績效評價指標確保績效評價有據可依。指標數據可分為財務指標和業務指標，以定性指標和定量指標相結合的方式構建指標評價體系。財務指標主要以精細化成本管理數據為主，對資金的使用、各項目支付進度展開績效評價分析；業務指標以醫療質量、診療人次、手術例數、患者滿意度等作為考核預算項目完成情況的績效考評分析。將各項指標完成情況與績效考核相掛鉤，使預算績效考核能夠融入到醫院各層級科室，建立獎罰性激勵機制，最終制定分配方案落到實處。

（五）加強全面預算管理信息化建設

全面預算管理涉及醫院所有業務，涵蓋面廣，這就需要信息化系統建設要實現多維度優質數據可視化，各業務信息系統連通化，建立統一的組織機構編碼，實現HIS、預算管理、采購、報銷、出入庫管理、財務核算、成本核算、病案統計等所有業務系統的整合，保障醫院經濟業務所有收支數據、質量指標的數據質量和同源性，進而通過完善的信息系統提高預算的編制、考核、分析、考核和具體執行情況的精準度，達到全面預算管理事前、事中、事后管理的目的。

結語

公立醫院的長遠發展離不開科學高效的全面預算管理體系。完善的全面預算管理體系需要與醫院的各個經營環節相結合，只有高效的統籌調配資源，提升醫院運營管理水平，確保經營收益，才能助力于醫院實現長期戰略目標，大幅度提高醫院管理水平和市場競爭力。