超早期與早期微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血患者的臨床效果

姚劍清，陳江賓，王輝振

泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬人民醫(yī)院 (福建泉州 362000)

高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是一種臨床患病率較高的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血性疾病，具有發(fā)病急驟、病殘率高及病死率高等特點(diǎn)，多見于中老年群體，且出血部位多位于基底節(jié)區(qū)[1]。HICH形成血腫后，通常會(huì)壓迫腦組織，引發(fā)局部代謝紊亂、循環(huán)障礙等，最終可導(dǎo)致患者腦部出現(xiàn)不可逆損傷，嚴(yán)重影響神經(jīng)功能，故對(duì)該病患者進(jìn)行治療時(shí)，及時(shí)清除血腫、解除血腫對(duì)腦組織的壓迫十分重要[2-3]。目前，立體定向微創(chuàng)手術(shù)在HICH患者治療中的應(yīng)用較為廣泛，可有效清除血腫，改善患者病癥，但臨床對(duì)最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)仍無定論?；诖?，本研究旨在探討超早期與早期微創(chuàng)手術(shù)治療HICH患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2020年12月我院收治的335例中等量基底節(jié)區(qū)HICH患者為研究對(duì)象，將從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間≤6 h的70例患者作為試驗(yàn)組，將從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間>6 h、<24 h的265例患者作為對(duì)照組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組入院后均采用定向微創(chuàng)手術(shù)治療。對(duì)照組手術(shù)時(shí)機(jī)為從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間>6 h、<24 h，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)機(jī)為從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間≤6 h。兩組手術(shù)方案相同：術(shù)前，密切監(jiān)測(cè)患者局部血液循環(huán)情況，以確定是否適合手術(shù)；患者取仰臥位，進(jìn)行局部麻醉后，安裝定向頭圈，采用CT掃描血腫層面，明確靶點(diǎn)，計(jì)算三維立體坐標(biāo)后，選擇血腫腔進(jìn)入最佳位置(即最大血腫，且與顱骨內(nèi)板距離最短)；明確入路后，設(shè)計(jì)手術(shù)切口，常規(guī)消毒，盡可能避開皮層重要功能區(qū)；在顱骨鉆孔位置中心上方做一5 cm左右直線切口，進(jìn)行顱骨鉆孔，逐層切開骨瓣、硬腦膜，并用棉片覆蓋止血；依據(jù)計(jì)算好的三維坐標(biāo)數(shù)值放置定位弓、導(dǎo)向器，并用導(dǎo)針緩慢穿刺至靶點(diǎn)；明確血腫腔位置后，用腦造通器牽引腦組織，再用0.9%氯化鈉注射液對(duì)血腫腔進(jìn)行反復(fù)沖洗；之后協(xié)助患者調(diào)整體位，借助重力及血腫腔內(nèi)外壓差清除血腫，同時(shí)盡可能避免對(duì)周圍血管及血腫周圍腦組織造成損傷，盡可能保留患者腦功能；在無明顯出血責(zé)任血管，且確保血腫清除完畢后，不使用吸引器、并進(jìn)行電凝止血，經(jīng)硬膜下留置硅膠引流管；結(jié)合患者腦組織塌陷情況及血腫清除情況確定是否還納骨瓣；最后常規(guī)關(guān)顱，逐層縫合頭皮；術(shù)后，給予患者抗感染、脫水及抗炎治療，密切觀察患者局部血液循環(huán)情況；于術(shù)后24 h內(nèi)拔除流管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組意識(shí)障礙程度[采用格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分]、術(shù)后1個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生率和血腫清除率、術(shù)后半年的日常生活活動(dòng)能力[采用日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)估]及病死率。(1)意識(shí)障礙程度：于兩組入院時(shí)、術(shù)后7 d分別采用格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)估意識(shí)障礙程度，分值為3～15分，評(píng)分越低表示患者意識(shí)障礙越嚴(yán)重、預(yù)后越差。(2)術(shù)后并發(fā)癥和血腫清除率：術(shù)后1個(gè)月，統(tǒng)計(jì)分析兩組并發(fā)癥發(fā)生率和血腫清除率，其中并發(fā)癥包括再出血、顱內(nèi)感染、肺部感染、癲癇及消化道出血等。(3)日常生活活動(dòng)能力：術(shù)后給予兩組為期半年的隨訪，分別采用日常生活活動(dòng)能力(activity of daily living，ADL)[4]評(píng)估其日常生活活動(dòng)能力，并將評(píng)估結(jié)果分為5級(jí)；Ⅰ級(jí)，患者完全恢復(fù)日常生活能力；Ⅱ級(jí)，患者能夠獨(dú)立生活或部分恢復(fù)日常生活能力；Ⅲ級(jí)，患者需要幫助，可扶拐走路；Ⅳ級(jí)，患者意識(shí)清醒，但需臥床；Ⅴ級(jí)，患者呈植物生存狀態(tài)。(4)病死率：記錄兩組病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組意識(shí)障礙程度比較

入院時(shí)，兩組GCS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，兩組GCS評(píng)分均高于入院時(shí)，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組入院時(shí)及術(shù)后7 d GCS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和血腫清除率比較

試驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，血腫清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率和血腫清除率比較[例(%)]

2.3 兩組日常生活活動(dòng)能力及病死率比較

試驗(yàn)組術(shù)后半年ADL分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，病死率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后半年ADL分級(jí)及病死率比較

3 討論

HICH是臨床較為常見的病癥之一，多發(fā)生在50～70歲的中老年人群中，且男性患病率略高于女性[5]。該病發(fā)病前一般無預(yù)兆，多為突然發(fā)病，患者會(huì)突然感覺頭痛劇烈，繼而伴隨血壓上升、頻繁嘔吐等癥狀，部分患者還會(huì)出現(xiàn)肢體抽搐癥狀，嚴(yán)重者可在短時(shí)間內(nèi)昏迷或休克?；坠?jié)區(qū)是HICH最為常見的出血部位，該區(qū)域處于中央系統(tǒng)(豆紋動(dòng)脈)、顱底動(dòng)脈環(huán)外周系統(tǒng)(軟腦膜動(dòng)脈)交匯處。該部位未充分吻合，且外周系統(tǒng)及相鄰腦動(dòng)脈之間的側(cè)支吻合豐富，能夠緩解灌注壓增高的情況；而中央系統(tǒng)均為終動(dòng)脈，經(jīng)大腦動(dòng)脈干發(fā)出，鄰近頸內(nèi)動(dòng)脈，在動(dòng)脈壓力傳導(dǎo)中無明顯消退，壓力較高，故為了維持上述系統(tǒng)的壓力平衡，中央系統(tǒng)血管床血管張力往往較外周系統(tǒng)高，易引發(fā)腦出血[6]。

目前，臨床關(guān)于HICH的手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)未完全統(tǒng)一?！陡哐獕耗X出血外科治療指南》提出，患者如滿足以下條件中的(1)、同時(shí)具備(2)～(5)中的任意一項(xiàng)，即被認(rèn)為具備絕對(duì)手術(shù)指征[7]：(1)幕上出血量≥30 ml，幕下出血量≥10 ml；(2)腦中線結(jié)構(gòu)移位≥1 cm；(3)腦室、腦池受壓變形或消失，尤其是環(huán)池、第四腦室；(4)出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大、瞳孔光反射遲鈍，甚至瞳孔散大、反射消失現(xiàn)象；(5)出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)轉(zhuǎn)差，如躁動(dòng)不安、嗜睡、甚至昏迷。部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)中等量HICH患者采用保守方法與手術(shù)治療對(duì)其預(yù)后的影響無顯著差異[8]。但隨著臨床影像學(xué)技術(shù)及微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)也得到顯著發(fā)展。目前，立體定向微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為臨床治療中等量基底節(jié)區(qū)HICH患者的首選手術(shù)方案，可通過CT掃描實(shí)現(xiàn)對(duì)腦部血腫的準(zhǔn)確定位，進(jìn)而提高穿刺引流的準(zhǔn)確性，進(jìn)一步提升清除血腫率。臨床實(shí)踐證明，借助神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)對(duì)中等量基底節(jié)區(qū)HICH患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、定位精準(zhǔn)、操作簡(jiǎn)便及術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可有效清除患者腦部血腫，最大限度保留患者腦部功能，改善預(yù)后[9]。不過，關(guān)于該病患者的最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)，業(yè)界尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究人員認(rèn)為，HICH患者發(fā)生腦出血后的6～7 h是最佳穿刺治療時(shí)機(jī)[10]。相關(guān)研究顯示，在腦出血發(fā)生后3～6 h，病灶周圍已出現(xiàn)輕微的繼發(fā)神經(jīng)元凋亡；在出血發(fā)生后的6～7 h，血腫周圍的腦組織可發(fā)生海綿變性、腦水腫、組織壞死、繼發(fā)出血等一系列病變；在出血發(fā)生24 h后，上述癥狀可進(jìn)一步加重，對(duì)患者腦組織產(chǎn)生不可逆的損害，故在HICH發(fā)生后及早采取血腫清除術(shù)十分重要[11-12]。本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)，兩組GCS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，兩組GCS評(píng)分均高于入院時(shí)，且試驗(yàn)組GCS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥總發(fā)生率和血腫清除率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后半年ADL分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，病死率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果說明，與早期手術(shù)相比,超早期手術(shù)治療中等量基底節(jié)區(qū)HICH患者的效果更佳、安全性更高。分析其原因可能為，超早期手術(shù)可更早地阻斷早期急性炎癥反應(yīng)的發(fā)生，抑制血腫擴(kuò)大，從而避免進(jìn)一步損傷神經(jīng)元，保護(hù)患者的神經(jīng)功能。不過，本研究尚存在不足之處，如試驗(yàn)組樣本量選取較少、兩組術(shù)后隨訪時(shí)間較短、兩組出血量未控制在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下；因此，在今后的研究中還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)研究時(shí)間，深入探討中等量基底節(jié)區(qū)HICH患者的最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)。

綜上所述，與早期手術(shù)相比，超早期手術(shù)治療中等量基底節(jié)區(qū)HICH患者的效果更佳，對(duì)改善意識(shí)障礙，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高血腫清除率及日常生活活動(dòng)能力的效果更為顯著。