標準外傷大骨瓣開顱對顱腦損傷患者血流動力學及血清炎性因子的影響

沈軒，彭國宏

江蘇省泰州市姜堰中醫院腦外科 (江蘇泰州 225500)

顱腦損傷為臨床常見的一種外傷性疾病，多因外力直接作用于顱腦引起。該病發生率占全身創傷的21%左右，患者常表現為意識障礙、頭痛嘔吐、呼吸紊亂等癥狀，嚴重者可危及生命。對于顱腦損傷患者而言，快速降低顱內高壓、改善腦灌注是治療的關鍵[1]。既往臨床多采用常規骨瓣開顱術，可在一定程度上緩解患者的臨床癥狀，改善病情。但該手術減壓窗較小，降顱內壓效果并不明顯，且無法徹底清除顱內血腫、壞死的腦組織，治療效果有待進一步提高[2]。標準外傷大骨瓣開顱手術可充分暴露手術范圍，廣泛清除挫裂的血腫及壞死腦組織，降顱內壓效果較好[3]。但目前臨床關于該手術對顱腦損傷患者血流動力學、炎性因子水平影響的探討并不深入。本研究旨在分析標準外傷大骨瓣開顱對顱腦損傷患者血流動力學、血清炎性因子的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月我院收治的42例顱腦損傷患者，根據隨機數字表法分為對照組和試驗組，各21例。對照組男12例，女9例；年齡40～62歲，平均(51.00±8.43)歲；致傷原因，交通事故傷7例，高處墜落傷9例，擊打傷5例。試驗組男11例，女10例；年齡41～61歲，平均(51.00±8.45)歲；致病原因，交通事故傷6例，高處墜落傷10例，擊打傷5例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：符合《現代顱腦損傷學(第2版)(精)》[4]中顱腦損傷的相關診斷標準；具有意識障礙、頭痛嘔吐、呼吸紊亂等癥狀；患者家屬簽署同意書。排除標準：合并惡性腫瘤疾病；伴有肝、腎功能不全；患有感染性、免疫系統疾?。淮嬖谀δ苷系K；伴有認知功能不全、無法配合研究；可疑腦血管疾病；臨床資料不完整。

1.2 方法

對照組行常規骨瓣開顱手術：患者取平臥位，采用全身麻醉，經頭顱CT確定血腫部位后，常規消毒、鋪巾，于相應位置作“U”形皮骨瓣切口，開骨窗內徑為8 cm×6 cm左右，去除顱內血腫、壞死腦組織，導出硬膜下水腫，清除完畢后，依據水腫情況判定是否需重納骨瓣，術后行呼吸維持等常規處理。

試驗組行標準外傷大骨瓣開顱手術：患者取仰臥位，采用全身麻醉，經頭顱CT明確患者病情狀況，在麻醉起效后，常規消毒，于顴弓耳周外1.5 cm處，將其切開并擴展，向額顳部翻轉皮瓣、向顳部翻轉肌肉瓣，制備游離骨瓣，在影像學引導下定位血腫部位，進針后吸出大血塊，使骨窗部位接近于前中部腦底部，然后于距正中線2.5～4.5 cm處離斷骨瓣，徹底清除硬膜外血腫，分離硬腦膜并切開，使額顳葉充分暴露，將硬膜下血腫清除，對腦實質出血壞死區進行止血，清除血腫后，對腦部形態進行觀察，高壓所致顱腦膨脹者及時切開減壓，確保無血腫殘余、伴隨癥狀，行關顱縫合，術閉。

術后，兩組均予以營養支持、預防感染、降顱內壓等對癥處理。

1.3 評價指標

(1)手術效果：顯效為患者癥狀消失，具有良好的自理能力；有效為患者癥狀顯著改善，具有部分自理能力；無效為患者癥狀未發生任何改善，甚至有所加重；總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%[5]。(2)血流動力學：分別于治療前后采用經顱多普勒儀(南京科進實業有限公司，型號：KJ-2V2M)，探頭頻率為2 MHz，對雙側頸內動脈搏動指數(internal carotid artery plasticity index，PI)、平均血流速度(mean blood flow velocity，Vm)、大腦中動脈收縮末期峰值流速(peak end systolic velocity of middle cerebral artery，Vp)、舒張期末期峰值流速(end diastolic peak velocity，Vd)進行測定。(3)血清炎性因子：分別于治療前后抽取兩組清晨空腹靜脈血3～5 ml，以3 000 r/min轉速離心處理10 min，取血清，以酶聯免疫吸附法檢測白細胞介素-2(interleukin-2，IL-2)、白細胞介素-4(interleukin-2，IL-4)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

試驗組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 兩組血流動力學比較

治療前，兩組PI、Vm、Vp、Vd比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組PI均低于治療前，Vm、Vp、Vd均高于治療前，且試驗組PI低于對照組，Vm、Vp、Vd高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血流動力學比較

2.3 兩組血清炎性因子水平比較

治療前，兩組IL-2、IL-4、TNF-α、CRP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組IL-2、TNF-α、CRP均低于治療前，IL-4均高于治療前，且試驗組IL-2、TNF-α、CRP低于對照組，IL-4高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血清炎性因子水平比較

3 討論

近年來，隨著國民經濟與交通事業的不斷發展，顱腦損傷的發病率也呈上升趨勢。顱腦損傷發生后易形成血腫，血腫的占位效應可導致局部腦組織受壓、繼發缺血、缺氧性損傷等，致殘率、致死率較高，病情極為復雜，預后差，給患者及其家屬帶來極大痛苦[6]。臨床通常采用手術清除血腫、壞死的腦組織，有助于避免繼發性腦損傷，減輕患者病殘程度，降低病死率[7]。常規骨瓣開顱術主要基于患者血腫、病變部位，選定開顱部位，從而切除病變組織。但該手術無法充分暴露顱底、顳極等部位，故無法徹底清除壞死腦組織，會影響預后。近年來，標準外傷大骨瓣開顱手術逐漸在臨床上得到應用及推廣[8]。

IL-2主要由活化的T淋巴輔助細胞生成，可促進細胞毒性淋巴細胞、自然殺傷細胞增殖，促進B淋巴細胞增殖與分化，其水平的高低與患者免疫功能狀態具有一定關系。IL-4主要由活化T細胞產生，對于B細胞、T細胞等均有免疫調節作用，參與炎癥及免疫反應，可增強細胞介導的細胞毒性作用。TNF-α可激活巨噬細胞、小膠質細胞，使其產生炎性代謝產物，加重炎性反應，導致腦組織再次損傷。CRP多以微量形式存在于健康人血清中，其水平高低與炎癥損傷密切相關[9]。本研究結果顯示，治療前，兩組IL-2、IL-4、TNF-α、CRP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組IL-2、TNF-α、CRP均低于治療前，IL-4均高于治療前，且試驗組IL-2、TNF-α、CRP低于對照組，IL-4高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，這與姜曉輝和陳東[10]的研究結果相似，表明與常規骨瓣開顱術相比，標準外傷大骨瓣開顱手術對患者顱腦的損傷更小，可降低患者炎性因子水平。分析其原因為，標準外傷大骨瓣開顱手術可快速還納腦疝，降顱內壓速度更快，還可迅速將壞死腦組織、硬膜下/外血腫清除，阻斷毒性代謝產物的釋放，從而可減輕對腦組織造成的炎性損傷，促進血液循環[11-12]。

本研究結果還顯示，試驗組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。治療前，兩組PI、Vm、Vp、Vd比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組PI均低于治療前，Vm、Vp、Vd均高于治療前，且試驗組PI低于對照組，Vm、Vp、Vd高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。由此提示，標準外傷大骨瓣開顱術效果更明顯，可改善患者血流動力學。分析原因為，標準外傷大骨瓣開顱術可充分暴露額葉前部、顳葉底部，利于醫師對于大部分幕上顱內血腫、腦毀損組織進行有效處理，且可暴露矢狀竇、蛛網膜顆粒等出血部位，止血效果更佳[13]。此外，該手術范圍較大，位置低，可在較短時間內解除顱內壓迫，有助于緩解對腦干的擠壓程度，可徹底減壓，對于顳葉溝回疝的復位具有重要作用；術中將蝶骨咬除，有助于幫助腦疝自行復位，將側裂池、顱底池徹底打開后，可有效排出血性腦脊液，從而有助于緩解腦脊液刺激導致的血管痙攣癥狀，改善血流動力學狀態。

綜上所述，對顱腦損傷患者行標準外傷大骨瓣開顱術效果顯著，可改善血流動力學，減輕炎性反應。