多層螺旋CT灌注成像技術在肝硬化門脈高壓介入治療中的診斷價值

吳金棉，羅駿陽，梁炎輝，陳大娟

（1.佛山市三水區人民醫院醫學影像科，廣東 佛山 528000；2.中山大學附屬第三醫院介入科，廣東 廣州 510000；3.佛山市三水區人民醫院醫學超聲科，廣東 佛山 528000）

肝硬化是我國臨床常見的慢性消化系統疾病，由單一或多種病因誘導所致，其臨床病理特征為進行性、慢性、彌漫性肝臟纖維化、假小葉形成及結節性再生[1]。肝內纖維化后會導致多數肝硬化患者出現竇后門靜脈血流受阻，而門靜脈系統血流動力學出現異常性改變，誘導肝硬化門脈高壓的發生，進而致使門體循環產生分流，導致門靜脈系統的形態與大小出現異常變化。近年來，介入治療廣泛應用于肝硬化門靜脈高壓控制中，具有高效、微創、重復性好等優點，但臨床尚無該治療方式對患者肝臟功能血流影響的相關研究報道[2]。多層螺旋CT 灌注成像技術在肝硬化門靜脈高壓診斷中應用廣泛，其具有較高的空間分辨率與時間分辨率，可經肘靜脈注射對比劑后，顯示肝臟中血管走形與血管細微病變情況[3]?；诖?，本研究在介入治療肝硬化門脈高壓后，使用多層螺旋CT 灌注成像技術診斷分析患者肝臟血流情況，旨在為介入治療肝硬化門脈高壓提供理論支持，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年3 月至2021 年5 月于本院行介入治療的36 例肝硬化門脈高壓癥患者作為研究對象，其中男29 例，女7 例；年齡36～69 歲，平均（52.56±3.31）歲；病程2～17 年，平均（10.23±1.02）年；肝功能 Child-Pugh 分級：A 級 11 例，B 級20，C級5例；酒精性肝硬化8例，原發性膽汁性肝硬化2 例，慢性丙型肝炎肝硬化11 例，慢性乙型肝炎肝硬化12 例，自身免疫性肝炎肝硬化1 例，其他不明原因肝硬化2 例；經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）19 例，部分脾動脈栓塞術（partial splenic embolizatio，PSE）17例。

納入標準：符合肝炎、肝硬化的相關診斷標準；均行介入治療，如TIPS、PSE；患者及家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：合并活動性消化性潰瘍；合并頑固性腹水；合并重度食管胃底靜脈曲張，且近期伴有出血的可能；總膽紅素水平≥50 μmol/L；凝血酶活動度顯著降低。

1.2 方法

1.2.1 介入治療 ①TIPS。運用經皮穿刺技術（Seldinger 技術）穿刺入患者的右頸內靜脈，于導絲引導下將RUPS100裝置置入患者的肝臟右靜脈；行TIPS，一旦穿刺成功，則將軟頭導絲送至患者脾靜脈或腸系膜上靜脈，置換5F導管，進行門靜脈造影，并測定患者門靜脈自由壓（free portal pressure，FPP）；明確門靜脈穿刺點在肝臟內后，使用8 mm×60 mm 的球囊導管進一步擴張分流道，同時需注意使球囊的壓跡完全消失，持續10～15 min；之后將內支架置入患者已擴張的肝臟內分流道中，在放置時需覆蓋肝靜脈與門靜脈分支之間的肝實質通道，并向兩側血管中凸出0.5～1.0 cm，以此避免術后肝組織出現回縮現象[4]。②部分脾栓塞術（PSE）?；颊呔致楹筮\用Seldinger技術，將4F～5F造影導管通過穿刺股動脈置入腹腔動脈行脾動脈造影，造影導管需插管至脾動脈主干近段，且造影劑使用量為30～35 ml，注入速度為8 ml/s。選擇脾動脈主干的近脾門段處插入，后將已殺菌消毒的明膠海綿裁剪成長寬高各為2 cm的顆粒，在顆粒上加入16萬單位的硫酸慶大霉素注射液，然后混合20～35 ml 的優維顯300 造影劑，使用10 ml 一次性無菌注射器緩慢推注。注入方法運用非選擇性脾動脈栓塞法，施行分次緩慢注入造影劑，栓塞程度通過觀察外周脾段動脈分支栓塞情況、脾動脈血流速減緩情況進行控制，成功栓塞后退出造影管至脾動脈主干近段，再次進行脾動脈造影，若動脈栓塞程度不夠，可再次追加明膠海綿顆粒進行栓塞，以求獲取最佳脾動脈栓塞效果，估算脾動脈的栓塞面積，需控制在30%～70%[5]。部分脾動脈栓塞術完畢后患者需臥床24 h，醫師及護理人員需嚴密觀察其脈搏、血壓、腹部體征等，一旦出現異常及時處理。上述兩種方式術后均行常規輸液補液，并進行保肝治療，同時預防感染。

1.2.2 多層螺旋CT灌注成像診斷 ①掃描。患者在術前2 d與術后1周通過多層螺旋CT（美國GE公司，型號Hispeed）掃描患者肝臟。叮囑患者在掃描前飲用600 ml純凈水，并告知患者屏住呼吸，6 s內完成掃描（膈頂上部約2 cm位置至肝臟下緣）。CT參數設置為電壓120 kV、電流140 mA、準直0.6 mm、厚度8 mm。經肘靜脈使用雙筒高壓注射器以4 ml/s流速注入90 ml優維顯造影劑（拜耳公司）。在造影劑注入7 s 后進行掃描，延遲動脈期掃描，并將固定層面的腹主動脈中心作為感興趣區，調整觸發點閾值為120 Hu，CT動脈期掃描完畢后25 s進行延遲門靜脈期的CT掃描，平均延遲時間63 s。之后在患者肝臟血管成像同時，監測肝實質，以促使多層螺旋CT 灌注成像能達到最大化。②數據分析。使用多層螺旋CT 自帶的功能軟件對圖像進行分析，采用卷積法計算患者的肝動脈灌注量（hepatic arterial perfusion，HAP）、肝動脈灌注指數（hepaticperfusionindex，HPI）、門靜脈灌注量（portal venous phase，PVP）、總肝灌注量（total liver perfusion，TLP）、平均通過時間（mean transit time，MTT）、表觀分布容積（apparent volume of distribution，Vd）[6]。

1.3 觀察指標 ①分析TIPS、PSE 術前術后的FPP值。②分析TIPS術前術后的多層螺旋CT灌注成像參數變化。③分析PSE術前術后的多層螺旋CT灌注成像參數變化。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TIPS 術前術后 FPP 值比較 TIPS 術前 FPP 值（31.02±7.23）cmH2O，術后FPP值（13.52±3.11）cmH2O，術前與術后比較差異有統計學意義（t=9.692，P＜0.001）。

2.2 TIPS術前術后多層螺旋CT灌注成像參數變化情況比較 TIPS 術后多層螺旋CT 灌注成像參數PVP、TLP 數值明顯低于術前（P＜0.05）；TIPS 術后多層螺旋CT灌注成像參數HAP、HPI數值明顯高于術前（P＜0.05）。見表1。

表1 TIPS術前術后多層螺旋CT灌注成像參數變化情況比較（）

表1 TIPS術前術后多層螺旋CT灌注成像參數變化情況比較（）

注：HAP，肝動脈灌注量；HPI，肝動脈灌注指數；PVP，門靜脈灌注量；TLP，總肝灌注量；MTT，平均通過時間；Vd，表觀分布容積

組別術前術后t值P值Vd（%）27.25±7.32 25.71±6.64 0.935 0.039例數19 19 HAP［ml/（min·ml）］0.14±0.03 0.27±0.06-8.447＜0.001 HPI（%）22.64±2.32 64.88±10.02-17.902＜0.001 PVP［ml/（min·ml）］0.56±0.14 0.15±0.03 12.482＜0.001 TLP［ml/（min·ml）］0.69±0.11 0.43±0.06 9.045＜0.001 MTT（s）30.15±6.32 32.35±7.27-1.370 0.175

2.3 PSE術前術后的多層螺旋CT灌注成像參數變化情況比較 PSE 術后多層螺旋CT 灌注成像參數PVP、TLP數值明顯低于術前（P＜0.05）；PSE術后多層螺旋CT灌注成像參數HAP、HPI數值明顯高于術前（P＜0.05）。見表2。

表2 PSE術前術后的多層螺旋CT灌注成像參數變化情況比較（）

表2 PSE術前術后的多層螺旋CT灌注成像參數變化情況比較（）

注：HAP，肝動脈灌注量；HPI，肝動脈灌注指數；PVP，門靜脈灌注量；TLP，總肝灌注量；MTT，平均通過時間；Vd，表觀分布容積

組別術前術后t值P值Vd（%）32.33±5.85 33.15±6.03-0.402 0.690例數19 19 HAP［ml/（min·ml）］0.13±0.04 0.28±0.11-5.284＜0.001 HPI（%）12.45±1.35 32.48±5.67-14.169＜0.001 PVP［ml/（min·ml）］0.96±0.15 0.53±0.08 10.429＜0.001 TLP［ml/（min·ml）］1.08±0.32 0.88±0.11 2.437 0.020 MTT（s）28.06±5.33 29.87±6.12-1.338 0.185

3 討論

肝硬化屬于臨床常見的消化系統疾病，其血流動力學改變是一種較為復雜的病理過程。相關研究報道，肝硬化與門靜脈等血流阻力增加及血流量增加、內臟與全身高動力循環等密切相關。TIPS與PSE均能有效降低肝硬化患者門靜脈血流壓力，輔助改善患者肝功能，利于提升患者機體免疫力及抗感染能力[7]。在介入治療降低肝硬化患者門靜脈壓力的同時，使用多層螺旋CT 灌注成像技術監測患者肝實質血流情況，為臨床介入方式的選擇提供參考。

既往臨床通過彩超監測肝硬化門靜脈高壓患者的血流動力學指標，但難以測定患者單位體積肝組織的灌注量[8]。本研究在肝硬化門脈高壓介入治療后經多層螺旋CT 灌注成像技術監測診斷，結果顯示，TIPS 術后FPP 值明顯低于術前（P＜0.05）；TIPS 術后多層螺旋 CT 灌注成像參數 PVP、TLP 數值明顯低于術前（P＜0.05）；TIPS 術后多層螺旋CT灌注成像參數HAP、HPI 數值明顯高于術前（P＜0.05），上述結果表明患者經TIPS 治療后肝實質的血流量增加，術后PVP 數值低于術前，表明門靜脈增加的血流大多數經分流道直接灌注到下腔靜脈中，而未能灌注肝實質。同時，術后HAP 數值高于術前，表明可能與TIPS 術后患者心輸出量增加、體循環阻力下降相關。即使TIPS 術后HAP 增加，卻未能彌補術后PVP的大幅度流失，因而術后TLP數值低于術前[9]。肝硬化患者依靠門靜脈高壓維持肝臟血液灌注，而經TIPS治療后血液分流導致患者肝臟的營養灌注持續下降至較低水平，影響肝臟功能的恢復，所以認為TIPS治療存在門靜脈有效灌注銳減，總肝灌注不足的弊端，因而此介入治療手段可用于手術耐受差、經藥物治療無效或準備肝臟移植的患者，還可作為應急治療手段，但術后需加強保肝治療，避免發生并發癥10]。進一步分析行PSE 治療前后的監測結果發現，PSE術后多層螺旋CT灌注成像參數PVP、TLP 數值明顯低于術前（P＜0.05）；而PSE術后多層螺旋CT灌注成像參數HAP、HPI數值明顯高于術前（P＜0.05），可見，PSE術后患者CT參數 PVP 降低、HAP 增加，但 TLP 雖降低卻仍舊保持在相對較高的水平上，可能與PSE術后患者脾靜脈血流量銳減，促使門脈血流量、門脈灌注量呈現減少趨勢；此外，門脈壓力下降，腸系膜上靜脈回流改善，促使門靜脈血流量、門脈灌注量呈現增多趨勢，PSE 間接閉塞脾胃間分流靜脈與曲張的胃短靜脈，極大程度確保位置肝臟功能的血流量[11]。因而PSE 既能降低門脈自由壓，又能在極大限度上維持肝臟的血流量，同時不妨礙后續的肝移植，可作為合理的介入術式進行推廣。但本研究為單中心、小樣本研究，存在一定的不足，還需擴大樣本、開展多中心對照實驗予以驗證。

綜上所述，肝硬化門脈高壓介入治療后經多層螺旋CT 灌注成像技術診斷，可直觀定量監測術前術后的肝實質血流量變化情況，微創、安全且重復性好，值得臨床推廣應用。