前哨淋巴結(jié)活檢在早期宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用價(jià)值

楊火梅，宋曉霞，張龍

（新余市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 新余 338000）

有研究顯示，宮頸癌是導(dǎo)致女性死亡的重要原因，其年增長率約為0.6%，且發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，我國每年宮頸癌病死率高達(dá)11.0%[1]。目前，臨床常用全子宮切除結(jié)合盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)治療早期宮頸癌，但根據(jù)實(shí)際數(shù)據(jù)顯示，早期宮頸癌患者僅有不足1/3的患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即約2/3的患者進(jìn)行了不必要的淋巴結(jié)切除，引起機(jī)體免疫功能下降，增加術(shù)后感染等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，使患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長，甚至影響治療效果，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[2]。早期宮頸癌的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，是否所有盆腔淋巴結(jié)均需要進(jìn)行清掃仍存在較大爭議，因此，手術(shù)前有效診斷患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對于早期宮頸癌手術(shù)方案的選擇具有重要意義。為減少宮頸癌患者腫瘤切除手術(shù)后的創(chuàng)口面積，縮短其預(yù)后恢復(fù)時(shí)間，有專家提出以腫瘤局域淋巴結(jié)引流的規(guī)律為依據(jù)，將腫瘤淋巴引流第一站作為前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN），采取SLN 的活檢診斷宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[3]。基于此，本研究旨在探討前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）技術(shù)診斷早期宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性，并評價(jià)其臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年2 月至2020 年9 月于本院確診的82例早期宮頸癌患者為研究對象，年齡22～70 歲，平均（46.02±12.18）歲。經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，病理類型：鱗癌77例，腺癌5例；腫瘤生長情況：內(nèi)生型15 例，外生型67 例；腫瘤最大直徑2.50～5.00 cm，平均（3.84±0.49）cm；宮頸癌國際婦產(chǎn)科協(xié)會（federation international of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO）分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期55例；分化程度：3級9例，2級62例，1級11例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理活檢確診為子宮頸癌；FIGO 分期ⅠA2～ⅡA2 期[4]；盆腹腔CT或MR未找到可疑淋巴結(jié)；患者及家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合或不能耐受SLN檢查者；合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變疾病患者；合并嚴(yán)重精神疾病患者；合并全身系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病患者；存在凝血功能障礙患者。

1.2 方法 采用核素聯(lián)合亞甲藍(lán)進(jìn)行示蹤。術(shù)前12 h，所有納入對象均于宮頸表面（3、6、9、12 點(diǎn)位置）黏膜下注射0.5 ml 的硫膠體（99Tcm標(biāo)記），術(shù)前20 min 在宮頸表面同部位，采用黏膜下注射1 ml的亞甲藍(lán)。然后在全身麻醉后進(jìn)行廣泛子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中觀察亞甲藍(lán)染色的淋巴結(jié)部位，并用γ-探測儀進(jìn)行檢測，計(jì)數(shù)升高10倍以上的淋巴結(jié)標(biāo)記為SLN存在部位，切除標(biāo)記的SLN。

1.3 觀察指標(biāo) 參照SLNB 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：SLN 有無轉(zhuǎn)移定義為陽性或陰性，無轉(zhuǎn)移為陰性，有轉(zhuǎn)移為陽性；SLN無轉(zhuǎn)移但淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移為假陰性。采用Kappa 一致性檢驗(yàn)SLNB 準(zhǔn)確率、靈敏度、特異性、陽性預(yù)測、陰性預(yù)測、假陰性率及假陽性率。準(zhǔn)確率=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%；靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%；陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%；陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/假陰性率=假陰性數(shù)/盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)×100%。假陽性率=假陽性數(shù)/盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用Kappa一致性檢驗(yàn)SLNB準(zhǔn)確率、靈敏度、特異性、陽性預(yù)測、陰性預(yù)測和Kappa值，Kappa值≥0.7表示一致性較高，Kappa值0.4～0.7表示一致性中等，Kappa值＜0.4表示一致性較弱。

2 結(jié)果

2.1 SLN 的部位分布情況 82 例患者共切除淋巴結(jié) 2 564 枚，其中 SLN 有 266 枚，其中占比最高的是骼內(nèi)閉孔區(qū)域，為76.32%（203/266），其次是髂外及髂總區(qū)域，分別為17.29%（46/266）及 5.64%（15/266），骶前區(qū)域僅0.75%（2/266），且在腹主動(dòng)脈旁、腹股溝深及宮旁區(qū)域未發(fā)現(xiàn)SLN，見表1。

表1 SLN的部位分布情況（枚）

2.2 臨床病理特征與前哨淋巴結(jié)檢出率關(guān)系SLN 總檢出率為92.68%（76/82），腫瘤最大直徑≤4 cm時(shí)SLN檢出率為96.55%，高于腫瘤最大直徑＞4 cm 的檢出率83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性時(shí)檢出率為98.00%，高于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性時(shí)檢出率為84.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。6例未檢出患者中，鱗癌患者占83.33%（5/6），外生型患者占66.67%（4/6），腫瘤＞4 cm患者占66.67%（4/6），Ⅰ期患者占50.00%（3/6），分化程度3 級患者占16.67%（1/6），淋巴結(jié)陽性患者占16.67%（1/6）。見表2。

表2 臨床病理特征與SLN檢出率關(guān)系[n（%）]

2.3 臨床病理特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系 82 例患者有50 例患者發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為60.98%（50/82）。其中內(nèi)生型腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為33.33%，外生型腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為67.16%，不同腫瘤生長情況淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；≤4 cm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為53.45%，＞4 cm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為79.17%，不同腫瘤最大直徑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；FIGO 分期Ⅰ期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為57.69%，Ⅱ期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為62.50%，不同F(xiàn)IGO 分期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；分化程度3級淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為33.33%，2級淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為69.35%，1級淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為36.36%，不同分化程度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者病理類型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 臨床病理特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系[n（%）]

2.4 診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與金標(biāo)準(zhǔn)之間的一致性SLN 活檢的靈敏度為 98.00%（49/50），特異度為84.38%（27/32），準(zhǔn)確率為92.68%（76/82），陽性預(yù)測值為90.74%（49/54），陰性預(yù)測值為96.42%（27/28），假陰性率為1.32%（1/76），假陽性率為6.58%（5/76），見表4。

表4 診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與金標(biāo)準(zhǔn)之間的一致性

3 討論

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅女性健康，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，宮頸癌每年新增病例53萬，約25萬女性因?qū)m頸癌死亡，其中發(fā)展中國家占比80%[6]。NCCN 指南指出影響早期宮頸癌的高危因素主要是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推薦對早期宮頸癌患者進(jìn)行PET-CT檢查以診斷有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是其敏感性和特異性明顯低于病理學(xué)檢查，尤其針對微轉(zhuǎn)移的診斷[7]。而SLNB為診斷早期宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況提供了新的方向，由于淋巴道轉(zhuǎn)移為宮頸癌腫瘤細(xì)胞的主要轉(zhuǎn)移途徑，因此，該部位的淋巴引流有律可尋，證明SLNB在宮頸癌中臨床應(yīng)用的可能性。在早期宮頸癌患者中進(jìn)行SLN示蹤術(shù)，是希望能用其替代傳統(tǒng)的盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，減少不必要的淋巴結(jié)清掃，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。國外SLNB 研究報(bào)道，宮頸癌患者進(jìn)行SLNB，其檢出率指標(biāo)范圍為90%～100%，假陰性率指標(biāo)范圍為0～11%，敏感性指標(biāo)范圍為82.3%～100%[8]。本研究結(jié)果顯示，SLN 檢測的靈敏度為98.00%，特異度為84.38%，準(zhǔn)確率為92.68%，假陰性率為1.32%，可高效診斷早期宮頸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，與上述研究結(jié)果基本相符，說明臨床采取SLNB診斷早期宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況具有可行性。

亞甲藍(lán)注射液顆粒小，彌散快，顏色清晰持久，能延長淋巴管藍(lán)染時(shí)間，適合前哨淋巴結(jié)示蹤[9]。本研究采用亞甲藍(lán)聯(lián)合使用核素進(jìn)行示蹤，共發(fā)現(xiàn)82例患者至少有1處SLN，共檢出266枚，檢出率為92.68%，表明雙示蹤更能有效診斷出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。SLNB檢測可以有效定位需要進(jìn)行淋巴結(jié)切除的部位，且不受病理類型、腫瘤生長情況等外界因素影響，可作為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的重要工具[10]。本研究納入82例Ⅰ～Ⅱ期子宮頸癌患者，發(fā)現(xiàn)其SLN檢出率與病理類型、腫瘤生長情況、FIGO分期及分化程度均無明顯關(guān)聯(lián)，與上述研究報(bào)道結(jié)論基本相符，表明SLNB 能夠有效診斷早期子宮頸癌患者的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

綜上所述，SLNB 在早期宮頸癌中聯(lián)合使用99Tcm標(biāo)記的硫膠體和亞甲藍(lán)示蹤SLN，診斷評估患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況安全有效，在客觀醫(yī)療條件較差和醫(yī)生技術(shù)水平不足的區(qū)域均可進(jìn)行，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究僅初步探討了SLNB對早期宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)的診斷，樣本量較少，尚需進(jìn)一步增加樣本量深入研究。