冠脈CT 診斷冠心病價值的研究進展

陳 鵬

（柳州市工人醫院醫學影像科 廣西 柳州 545005）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病（coronary heart disease, CHD），其發病率較高，發病人群以中老年為主，主要因血管動脈病變，血流受阻或阻塞，導致心肌細胞缺血、缺氧而致，患者通常表現為胸悶、心絞痛、呼吸困難等癥狀，嚴重威脅患者生命安全。隨著中國人口老齡化進一步加劇，我國人民生活習慣、膳食結構改變，CHD 患病率也隨之上升。據調查，2016 年我國心血管死亡人數高達434.4 萬例，CHD 死亡人數為173.6 萬例。冠狀動脈造影（coronary arteriongraphy, CAG）是臨床診斷CHD 的“金標準”，但該技術是一種有創檢查方式，患者極易產生抗拒心理，對診斷效果產生影響。近年來，電子計算機斷層掃描（computed tomography, CT）在臨床得以廣泛應用，其具有無創、安全性高、操作簡便等優點，可呈現冠狀動脈解剖結構，清楚顯示出病變情況，在診斷CHD 中具有一定的積極作用，可盡早明確病情，為臨床提供治療方式、評估預后具有一定參考價值。因此本文就冠脈CT 在CHD 診斷價值的研究進展進行綜述。

1.冠脈CT 技術簡介

冠脈CT 是一種無創、操作簡便的CHD 檢查方式，其主要是經過CT 對心臟血管進行顯像，觀察心臟是否存在堵塞與狹窄情況，此外此技術還能夠判斷堵塞、狹窄的嚴重程度，具有一定的準確性、特異性。目前臨床上常用CT 技術主要包括電子束CT（E lectron beam com puted tom ography, EBCT）與多層螺旋CT（Multi-slice spiral CT, MSCT）兩種。其中，EBCT 主要是借助投影的旋轉電子束進行高速掃描，無機械旋轉部件，能夠迅速得到成像數據，該檢查方式存在一定的時間分辨率。MSCT 主要采用多個檢測器，檢測器的數量從4 列增加到128 列、256 列、320 列等。近年來，亞毫米橫截面（0.5 ～0.75 mm）多層螺旋CT 在臨床診斷疾病中得以廣泛應用，其在進行一次掃描后，能夠得到多個水平數據信息，進而減少掃描次數，縮短檢查時間，同時該檢測方式具有較高的空間分辨率，圖像清晰。

2.冠脈CT 診斷CHD 適應證與禁忌證

目前針對CHD，適合冠脈CT 成像的人群主要包括：（1）無CHD 癥狀的瓣膜病患者，在心外科換瓣之前；（2）對于癥狀不典型的疑似CHD 患者，若冠脈CT 診斷為陰性，則基本能夠排除CHD；（3）使用冠脈CT 對冠狀動脈粥樣硬化斑塊情況進行判斷；（4）暫時無法接受CAG 檢查的CHD 患者，可使用冠脈CT 進行檢查，以對病情變化情況進行分析，并預測患者預后情況。冠脈CT 診斷CHD 禁忌證包括以下幾個方面：（1）心律不齊或使用心臟起搏器者；（2）臨床使用其他檢查方式，對CHD 進行確診，伴明顯冠狀動脈鈣化；（3）明確診斷CHD，擬近期實施CAG 檢查的患者。

3.冠脈CT 在診斷CHD 中的應用

CHD 作為臨床常見病癥，其主要發病機制是因脂質代謝異常，導致機體形成冠脈粥樣硬化斑塊，并對動脈造成堵塞，該病病灶位置存在較大的差異性。冠脈CT空間、時間分辨率較高，在臨床診斷CHD 中具有較高的應用價值。此外，冠脈CT 能夠提供冠狀動脈二維、三維成像，不僅能夠顯示管壁、管腔，還可診斷粥樣硬化、血管畸形，斑塊的性質、大小、軟硬度等，故冠脈CT 對鈣化斑塊具有較高的識別能力與分析能力。在冠脈斑塊定性、定量分析中，冠脈CT 發揮著一定的積極作用，能夠有效區分鈣化以及非鈣化斑塊。多項研究結果得出，在CHD 診斷中，使用冠脈CT 進行診斷，可明確管腔、管壁具體情況，明確血流狀況。

3.1 冠脈CT 對冠狀動脈狹窄的診斷

冠脈CT 具有高空間分辨率，能為臨床提供優質的圖像質量，可有效對冠狀動脈疾病進行診斷，并預測該病病情嚴重程度，能盡早識別無癥狀患者等高危人群。冠脈CT 還可經過CT 值，對斑塊性質與成因進行評估。冠狀動脈狹窄后，狹窄近、遠端CT 值的差異在一定程度上反映了由于血管狹窄而引起的血流變化的狀態。CT 值＜50 Hu 的斑點是不穩定的斑點，有高脫落、破裂的風險以及心肌梗塞隱患，通過冠脈CT 不穩定的斑點可以預防心肌梗塞、早期治療具有一定的積極作用。黃群、李芳等對93 例148 支血管，對其狹窄近側與遠側及對應同層面降主動脈CT 值，結果顯示，冠狀動脈狹窄程度越嚴重，對應的管腔內CT 值差值（definition of corrected coronary opacification, DCCO）越大。齊景紅對80 例疑似或確診CHD 患者給予MSCT 檢查，結果顯示，CT 診斷冠狀動脈狹窄總敏感性、特異性分別為93.1%、97.8%。

3.2 冠脈CT 在斑塊特征的評估

冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩定性與CHD 危險程度密切相關，若脂質核心較大，纖維帽較薄，則易形成不穩定斑塊，其破裂可造成冠脈缺血、閉塞，直至病發。而穩定性斑塊纖維帽較厚，不易破裂，具有較高的安全性。2021 年，有學者發現，個體斑塊特征，特別是點狀鈣化斑塊、正性重構斑塊與低衰減斑塊等與特定冠狀動脈病變上的風險分層及心血管不良事件的發生存在顯著相關性。病變斑塊具有低衰減值以及正性重構特征的患者引起冠脈綜合征的風險顯著高于其他患者。冠脈CT 成像可經過組織密度對斑塊性質進行評估，以此確定冠狀動脈危險性。安紅儉對42 例疑似CHD 患者給予128 層螺旋CT 冠狀動脈成像檢查，結果顯示，冠脈CT技術能夠對病灶定位、定性作出有效判斷，以此指導臨床治療。

3.3 冠脈CT 在冠狀動脈支架植入術后評估

針對CHD，臨床多采取支架置入治療。冠狀動脈支架置入術主要于體內植入冠脈支架，能夠促進血管直徑擴大，以此促使血管狹窄處的血流恢復至以往正常狀況，在保障心肌血液供應的同時減輕或消除患者各項臨床癥狀。但患者術后并發癥發生風險較高，存在一定血管再狹窄發生風險，需定期實施復查與隨訪。冠脈CT 能夠清楚顯示出支架長度、位置、有無血栓與內膜增生等，且能夠對支架近端、遠端血管有無狹窄情況等進行評估。再狹窄的直接影象主要以支架內低密度影為主。楊萌對37 例冠狀動脈支架植入術后患者給予CT 冠狀動脈成像檢查，結果顯示，該技術能夠清楚顯示冠狀動脈內支架是否再次發生狹窄情況，可作為冠狀動脈支架植入術后復查的主要方式。

4.冠脈CT 存在的問題與局限性

在CHD 診斷中，冠脈CT 占據著重要地位，該檢查方式具有較高的疾病檢出率、準確性，但仍在一定的不足之處：（1）針對疾病掃描參數、禁忌證等尚無明確標準；（2）CT 相較于造影劑，空間、時間分辨率較低，該檢查方式在檢查過程中，因呼吸運動、心臟搏動等因素影響，極易造成偽影，針對心率過快、嚴重心率不齊患者無法獲得良好的圖像；（3）冠脈CT 掃描存在較高的輻射劑量；（4）針對＜3.5 mm 支架內狹窄存在一定的局限性；（5）針對冠狀動脈細小分支現象仍存在一定的困難；（6）冠脈CT 診斷組織分辨率不足，無法有效分辨纖維帽與脂核，因脂質斑塊（平均冠脈CT 值：23 HU）與纖維斑塊（平均冠脈CT 值：69 HU）CT 值存在部分重疊，因此經過檢測CT 值無法有效區分上述兩種斑塊，造成特異性與陽性預測值降低等，影響診斷結果準確性。

5.冠脈CT 新進展

雖冠脈CT 在臨床應用仍存在一定的局限性，但隨著臨床研究不斷深入，影像學技術逐漸完善，多種CT 設備不斷研發，寬探測器CT（320 排、640 層CT）、雙源CT與二代寶石CT 等設備逐漸被應用于臨床，且應用效果良好。隨著CT 設備成像能力（組織分辨率、空間分辨率、時間分辨率）持續提升，臨床掃描技術與診斷水平也逐步提升，冠脈CT 診斷技術逐漸獲得明顯進步，將更好的被應用于臨床診斷中。

6.小結

綜上所述，隨著CT 技術不斷發展，檢查設備不斷推陳出新，多種冠脈CT 檢查方式逐漸應用于臨床中，其在圖像質量、診斷準確性與特異性與風險評估方面均有明顯的臨床價值，有利于評估CHD 患者冠狀動脈狹窄、斑塊特征以及冠狀動脈支架植入術后恢復情況，為臨床診斷、治療CHD 患者提供一定的參考依據。如何進一步提升CHD 診斷水平是未來冠脈CT 的發展方向，有待進一步研究。