蔣益蘭基于“肝體陰而用陽”論治巨塊型肝癌經驗*

盧林竹，唐迎港，楊 潔，李穎英，陳旭亮，張曉維，易天霞，王其美，蔣益蘭

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫藥研究院附屬醫院，湖南 長沙 410006）

腫塊直徑〉10 cm的肝癌稱為巨塊型肝癌。目前肝癌的治療仍首先考慮手術，如果患者為單發腫瘤，且肝臟儲備功能足夠，沒有肝外轉移、大血管侵犯和門靜脈癌栓，則應考慮肝切除術[1-3]。而巨塊型肝癌按巴塞羅那分期標準已進入中、晚期，不推薦手術治療。國內一項2 012例大肝癌回顧性分析顯示，手術切除大肝癌雖有一定的正面意義，但5年生存率僅有38.7%[4]。不僅如此，很多患者確診為巨塊型肝癌的同時，常伴有腫瘤低分化或者已經出現門靜脈侵犯，這些巨塊型肝癌患者的5年生存率往往更低，一般在10%以下[5]。

近年來中醫藥治療在肝癌手術、介入手術，以及放射治療、化學治療的輔助治療中發揮了重要作用[6-10]。對于巨塊型肝癌，現代醫家均提出不同的觀點，如陳培豐認為其基本病機是肝郁脾虛，故在治療中常以肝郁為重，多治以疏肝解郁、調暢氣機[11]；劉嘉湘治療肝癌也注重條達肝氣，善用柴胡、青皮、八月札、綠萼梅等疏肝理氣藥[12]；王瑞平則基于“乙癸同源”和“虛則補其母”理論，臨床治療上多以“滋水涵木”來達到柔肝養肝的目的[13]；周榮耀及徐慧媛則主張健脾，指出肝癌病位在肝，但根本在脾[14-15]；周仲瑛及張金良[16-17]針對“癌毒”常采用清熱祛濕、活血化瘀之法，主張“癌毒”是肝癌發生、發展及加重的根本；李奔馳等[18]通過五運六氣學說來治療肝癌。

蔣益蘭教授，湖南省名中醫，第六批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中西醫結合防治惡性腫瘤的臨床、科研和教學工作近40年，在多種惡性腫瘤尤其消化道腫瘤的診療方面見解獨到，療效顯著。蔣益蘭以“肝體陰而用陽”立論，結合多年臨床經驗分析巨塊型肝癌的病因病機、臨床表現與“體陰用陽”的關系，將巨塊型肝癌的特點總結為“體陰不足為本，肝用失常為標”。筆者有幸侍診臨證，受益匪淺，收獲良多，現總結蔣益蘭基于“肝體陰而用陽”論治巨塊型肝癌的經驗如下。

1 體陰不足為本，肝用失常為標

體陰而用陽，“體”即本體，指肝的臟器，“用”則指肝的功能與活動。肝以氣為用，以血為體，故稱體陰而用陽。《靈樞·本神》記載：“肝藏血，血舍魂”，肝藏有陰血，故肝體為陰。肝主疏泄，為風木之臟，易升動，其性燥烈，功能屬陽，故肝用為陽。蔣益蘭指出“體陰而用陽”不僅概括了肝的臟器與肝的功能之間的關系，也揭示了肝的生理、病理特性。

在生理上，肝能藏血，血能養肝，肝血充足，肝體得陰血之柔養，而后能發揮疏泄氣血、調暢氣機之“將軍”陽剛之用；肝主疏泄，血歸肝，疏泄正常，則血行暢達，藏血充足，而后能發揮養肝、充筋、養目等滋養臟腑之“陰”柔之性[19]。在巨塊型肝癌的發病過程中，標為肝用失常：肝用疏泄失常，或引起情志失調，癥見煩躁、易怒、抑郁等；或橫逆犯胃，脾失健運，癥見噯腐吞酸、納差、便溏、腹脹等；或膽汁不能正常分泌、排泄，癥見脅痛、口苦、黃疸等；或影響全身氣機，氣滯而血瘀，癥見瘕積、腫塊、胸脅刺痛等；或妨礙水液代謝，“中焦不治，水留中脘”，導致痰、飲、水臌等。本為肝體不足：肝血不足，則全身的血液無法滿足生理活動的需要，可出現血虛失養，正氣虧虛的病理表現；“邪之所湊，其氣必虛”，邪氣乘虛而入，與痰、瘀等病理產物互結，化為癌毒；肝為剛臟，非柔潤不和，需要依賴陰液、血液的濡養才能實現正常的生理功能，肝血不足，血不養肝，肝疏泄失職，癌毒則進一步凝結于肝體。

蔣益蘭指出癌毒為熱毒，極易灼耗肝之陰血，可進一步傷及肝陰，日久陰損及陽，肝用由有余轉為不足，導致體用皆損，臟器衰敗。故而，由于巨塊型肝癌肝血不足，肝用失常的病機特點，其所表現的證型常以肝血虧虛證為主，且常常兼肝用疏泄失常、脾胃失健、黃疸、血瘀等。癥狀常見肝區或上腹部疼痛脹滿、情志異常、脾胃功能障礙、身目尿黃、胸腹水、口干目澀、五心煩熱等。

2 固本為主，治標為輔

蔣益蘭認為肝體不足是巨塊型肝癌發病的根本，正如《醫宗必讀·積聚》載：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”故治療巨塊型肝癌應以扶正固本為主，輔以治標，肝體得以滋養，則肝用得以發揮。巨塊型肝癌腫塊巨大，正常肝體積被大量侵占，能發揮正常功能的肝臟所剩無幾，是故邪極盛而正不足，急當扶正固本，補益肝體，待正氣不虛，再酌情加重攻伐，切不可以為腫塊巨大，就急于治標瀉實，初時即以攻伐為主，不待邪衰，正氣已殆。且巨塊型肝癌，瘤體巨大，其發生發展并非一日所成，在治療的過程中會出現各種病情變化，使得病機愈加錯綜復雜，治療過程中不可冒進，應循序漸進，若一意急于蕩滌邪氣，非但不能取效，反傷正氣。同時，由于巨塊型肝癌分期較晚，與早期肝癌比較，西醫治療時間更長、強度更大，且采取化學治療、放射治療、靶向治療、介入治療等多種治療手段相結合，“攻伐”之力非常強，若配合中醫扶正固本，能夠有效增效減毒，增強患者體質，改善西醫治療的不良反應。

治標治本不可拘泥，需靈活變通，標病急重，則當先治、急治其標。如肝癌引起的水臌病，就原發病與繼發病而言，臌脹多是在肝癌的基礎上形成的，則腹水為標，如腹水不重，病情較為輕淺和緩，則固本為主，兼以利水；但若病情嚴重，則可誘發電解質紊亂及酸堿失衡等危急重癥，出現腹部脹滿疼痛明顯、呼吸困難、二便不利時，則為標急，此時當先治標病之腹水，待腹水減退，病情穩定后，再治其本。

3 肝脾腎同治，固本以補肝體

3.1 養肝血，柔肝陰肝在生理和病理上都以陰柔為主要特點。肝血豐沛，陰柔潤澤，肝體得養，則肝用調和，疏泄暢達。但人們常常過多強調其為剛臟，注重肝用有余，肝氣易亢易逆等升發的特性，忽略了“體陰”是“用陽”的基礎。“用陽”不可能脫離“體陰”，巨塊型肝癌的病機雖為虛實夾雜，但以虛為主，因此蔣益蘭指出治療巨塊型肝癌要以時時顧護肝之陰血為大法，強調養肝血、柔肝陰對于治療巨塊型肝癌、延長患者生存期有更重要的意義，臨床應予以重視。在治療巨塊型肝癌時，蔣益蘭常配伍白芍、生地黃、當歸、枸杞子、女貞子、山茱萸、制何首烏、鱉甲、阿膠、熟地黃、龍眼肉、雞血藤等中藥以柔肝陰、養肝血。由于有形之血生于無形之氣，故配伍人參、黃芪等補氣之品，使益氣生血；且血少行滯而已成瘀，故配伍赤芍、三七等活血之品，使補而不滯。

3.2 實脾土，補氣血蔣益蘭認為脾虛貫穿了巨塊型肝癌的全病程。巨塊型肝癌發病的根本為肝體的不足，而肝脾關系密切，肝血虧虛主要責之于脾虛不能運化水谷。脾為后天之本，脾失健運，氣血乏源，則陰血虧虛，肝體失養，肝用失調；不僅如此，脾虛還能進一步催化癌毒的形成，脾胃不足，運化失健，濕濁凝聚，氣機被痰濁阻滯，日久生瘀，氣滯、血瘀、痰濁，化生癌毒，正如《脾胃論》所言：“內傷脾胃，百病由生”。同時，隨著巨塊型肝癌的發生及病情的發展，脾虛不斷加重，無論是肝血虛引起肝疏泄的相對亢進，還是肝氣的絕對亢進，或是肝氣的結郁，均可進一步使木不達而土滯，影響脾的功能，脾不足則氣血更虛，如此循環，醫藥罔效。《金匱要略》載：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”故蔣益蘭強調，巨塊型肝癌治療應以健脾為本，常用黨參、黃芪、白術、葛根、薏苡仁、茯苓健脾以加強補肝之力。

3.3 滋腎水，涵肝木“補血取治肝腎”，故補肝體除了以補脾為主，還要兼顧補腎。《臨證指南醫案·肝風》記載：“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之”，由于肝腎同源，肝病日久必及腎陰，出現肝腎俱虛證候，所謂：“子令母虛”。李中梓《醫宗必讀·乙癸同源論》指出：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝。”從五行論，水能生木，腎屬水，肝屬木，故肝陰可借腎水而生，此即乙癸同源、母子相生之義。補腎陰即可滋肝陰。另外，由于癌毒為熱毒，巨塊型肝癌的癌腫巨大，傷陰的程度較普通肝癌更重，而補腎陰的藥物也能治療和預防癌毒傷陰。故蔣益蘭治療巨塊型肝癌時常配伍滋補腎陰的藥，如懷牛膝、枸杞子、女貞子、菟絲子、山茱萸、生地黃等藥以加強滋陰液、補肝血。

4 氣水瘀毒同調，治標以疏肝用

4.1 木郁達之，疏肝理氣與肝病“肝用常有余”的觀點不同，蔣益蘭認為巨塊型肝癌多為肝用不及，其原因主要有二，其一是腫塊巨大，嚴重影響肝的正常功能，阻礙疏泄，故而肝用不足。其二是病程較長，非一日所成，發病時或為肝用有余，但隨著腫塊增長，損耗肝體，日久陰損及陽，肝用有余轉為疏泄不及。肝用疏泄不及可致全身氣機郁滯，而氣滯能促使痰、瘀、毒等病理產物的生成和發展，故巨塊型肝癌之“標實”格外突出。蔣益蘭遵循“木郁達之”的原則，以疏肝理氣為法，選用辛味藥為主，以恢復肝的條達之性，如柴胡、香附、木香、陳皮、郁金、厚樸等。但巨塊型肝癌在本以肝體陰血不足為主，理氣藥物大多辛溫香燥，如用量過大，或使用過久，或配伍不當，往往有傷陰之弊，進一步耗損陰血，促使病情加重。故養血柔肝之品必不可少，如柴胡疏肝散乃理氣之劑，過用亦會劫傷肝陰，故往往與柔肝之白芍同用。理氣藥配伍補血柔肝藥，疏肝氣不耗傷肝陰，滋肝之陰血而不斂滯肝氣，“體用兼顧，陰陽雙調”。同時，蔣益蘭指出應用此法應藥味精練，每方中疏肝藥一般僅用一味，多則兩味，三味者少見，且用量輕，意在取其氣而輕投，欲其行氣而不破氣、耗氣。巨塊型肝癌病機復雜，若病情變化，也難免出現肝用太過的情況，此時蔣益蘭仍以疏肝理氣為原則，再配合清肝、涼肝、軟肝等治法，在辨證施治的基礎上少用、慎用抑肝藥物，以防不利肝之疏泄。

4.2 巧用蟲藥，化瘀攻毒蟲類藥物例如全蝎、守宮、土鱉蟲等藥，以咸、辛味居多，能夠軟堅散結，活血化瘀，解癌毒，是以毒攻毒之藥。眾多醫家在治療體積較大的腫瘤時常加大蟲類藥用量以達到攻毒瀉實的目的，但蔣益蘭認為，巨塊型肝癌病機復雜，諸邪互結，深痼難解，宜緩攻，攻伐太過易破氣耗氣，反而不利于肝之疏泄，且進一步損傷肝體。應用蟲類藥物等攻伐之品時當辨證論治、謹慎選用，貴精而不貴多，不可妄用濫用。正如葉天士《臨證指南醫案·癥瘕》中提出：“治癥瘕之要，用攻法宜緩宜曲”，并謂“新邪宜速散，宿疾宜緩攻”。蟲類藥藥性峻猛，效力專注，不宜多用，在精不在多，因此蔣益蘭處方中蟲類藥物常用一到三味，并囑患者服藥后若出現大便次數過多、腹痛明顯等不適則立即停藥來診，并定期復查肝功能、腎功能。體現保肝養肝的用藥思路。一方面活血祛瘀攻毒，以利肝之疏泄，攻邪治標，一方面不至于大傷正氣，有利于正氣來復，正如金代張子和《儒門事親》云：“去邪即是扶正。”

4.3 急則治標，消胸腹水水液代謝的調節與肝臟有密切的聯系。肝主疏泄，調暢三焦的氣機，促進三焦、肺、脾、腎調節水液代謝的機能。三焦為水液代謝的通道。肝疏泄正常，氣機暢達，則三焦氣行順暢，水道通利，氣順則全身津液流行亦隨之而順，故曰：“氣行水亦行”（《血證論·陰陽水火氣血論》）。若肝失疏泄，三焦氣滯則水液不行，從而導致水腫、水臌、痰、飲等，在巨塊型肝癌中常表現為腹水、胸水等。故曰：“水者氣之子，氣者水之母。氣行則水行，氣滯則水滯”（《醫經溯洄集·小便原委論》）。由此可知，肝臟通過疏通全身氣機，來調節體內的水液代謝活動，這為理氣以治水的提供了理論支持。除了疏肝理氣以協助行水以外，蔣益蘭指出，巨塊型肝癌患者的胸腹水頑固難消，可引起電解質紊亂、酸堿失衡等嚴重并發癥。故僅僅行氣利水恐效果不佳，還要配合利水滲濕、通利小便、溫化水飲等手段，調整水液代謝的平衡。以脾虛為主，則方用五苓散加減，加強補脾益氣，利水滲濕；若日久陰損及陽，以腎陽虛為主，則方用真武湯等溫陽利水。但利水藥多具溫燥之性，過用易損傷肝之陰血。故而針對兼有肝用不足、脾陽虛及腎陽虛的患者，慎用肉桂、附子等溫燥之品，以防剛燥之性傷肝陰，或使得本就不足的肝陽上越，而宜緩緩補其氣，“氣有余而生火”，氣足則自然可以達到溫陽利水的目的。

5 驗案舉隅

患者，男，56歲，2016年4月19日就診。主訴：發現肝占位1個月余。患者2016年2月25日于當地醫院行腹部B超發現肝臟巨大占位性病變，考慮肝癌可能，遂至某省級三甲醫院就診，該院增強MRI提示肝右前及左肝內葉占位并明顯瘤內出血，占位大小約118 mm×99 mm，病灶具有“快進快出”的特征，肝內多發小囊腫及右側胸腔積液（見圖1）。于該院查肝功能，谷丙轉氨酶：45.8 U/L，谷草轉氨酶：40.9 U/L，總膽紅素、直接膽紅素及間接膽紅素正常，腫瘤標志物結果顯示，癌胚抗原：41.08 ng/mL，甲胎蛋白：187.74 μg/L，PS評分：0分，Child-Pugh分級：A級。既往為乙肝病毒攜帶狀態。目前除口服恩替卡韋外，未行其他治療。患者仍然有手術機會，但腫塊體積巨大，左肝連及右肝，導致手術風險高，費用高，患者放棄手術。刻診：右脅下隱痛，時輕時重，雙目干澀，口干口苦，心煩抑郁，腰膝酸軟，厭油、惡心，神疲乏力，食欲不振，食后脹甚，夜寐尚可，大便稀溏，每日3～4次，矢氣多，小便調，近期體質量無明顯變化。舌紅，苔白厚，脈細數而弦。西醫診斷：原發性肝癌（巨塊型）。中醫診斷：肝癌，辨證：肝脾腎不足，癌毒內結，治以補肝陰，疏肝用，消癌毒，擬方一貫煎合香砂六君子湯加減，處方：黨參15 g，白術10 g，茯苓15 g，陳皮9 g，木香8 g，砂仁5 g，麥冬12 g，當歸12 g，生地黃15 g，枸杞子10 g，醋鱉甲15 g，川楝子6 g，石見穿30 g，懷牛膝10 g，北柴胡15 g，白芍15 g，厚樸10 g，黃芩9 g。15劑，1劑/d，水煎服。

圖1 2016年2月肝臟增強MRI

2診：2016年5月23日，服藥后癥狀較前明顯好轉，納食增加，大便正常，現仍有右脅下隱痛，目干口干，稍感腹脹、乏力。舌暗紅，苔薄黃，脈弦細。效不更方，前方去陳皮、砂仁、白術，加全蝎6 g，雞血藤15 g，重樓15 g。15劑，1劑/d，水煎服。

就診期間多次建議患者進一步完善肝臟穿刺活檢，患者拒絕，堅持僅服中藥治療。患者每1～2個月定期復診，方藥隨癥化裁，同時配合恩替卡韋治療，囑忌食生冷、辛辣刺激、海鮮類食物。

2021年9月6日隨訪：患者病情穩定，于2021年7月13日當地醫院復查腹部彩超，結果示：肝內低回聲包塊，范圍約126 mm×121 mm，邊界不清，形態不規則，內回聲不均勻，似多個相連，周邊血管及膽管受擠壓，考慮肝癌；肝實質彌漫性變化。肝功能顯示，谷丙轉氨酶：32 U/L。谷草轉氨酶：36 U/L，總膽紅素：22.9 U/L，間接膽紅素：18.5 U/L，腫瘤標志物未查。2021年9月4日當地醫院查CT提示：肝臟腫塊大小約13.5 cm×8.5 cm，腹膜后未見明顯腫大淋巴結，未見腹水征象（見圖2）。PS評分維持0～1分，Child-Pugh分級維持A級，生活質量良好，生存期已逾5年。

圖2 2021年9月4日患者當地醫院CT

按語：蔣益蘭認為，患者感乙肝毒邪，化生濕熱，侵及肝體，加之心煩易怒，情志不暢，肝用失常，氣血失調，氣滯血瘀，各種病理產物互結，化為癌毒進一步損傷肝體，導致肝血不足，失于柔和，癥見右脅下隱痛，時輕時重，雙目干澀，口干口苦等，肝用失常，肝氣橫逆犯胃，脾失健運，癥見厭油、惡心、納差、便溏、腹脹等。肝腎同源，肝病日久及腎陰，出現腎虛之證候，癥見腰膝酸軟等。舌紅，苔白厚，脈細數而弦為肝腎不足兼脾虛之象。病位在肝，涉及脾腎，屬本虛標實、虛實夾雜。治療當從扶正補肝著手，兼之補脾益腎，輔以疏肝用、消癌毒，使肝臟之體與肝用陰陽協調，恢復動態平衡。方中生地黃滋陰補血，兼益肝腎，為君藥；枸杞子、當歸、鱉甲養血柔肝，黨參、白術、茯苓益氣健脾，麥冬滋陰生液，懷牛膝加強補肝腎，以上均為臣藥；佐以柴胡，一則疏肝解郁，加強疏肝理氣之功，二則引經，使藥力直達肝經，如《醫學啟源》所云：“柴胡，少陽、厥陰引經之藥也”；配以白芍柔肝，同時可防止柴胡劫傷肝陰；川棟子疏肝理氣消熱，遂肝木條達之性，雖屬于苦寒之品，但配入大隊甘涼養陰藥中，使肝體得養，肝氣通暢，諸證自消；陳皮、木香芳香醒脾；砂仁健脾理氣；厚樸行氣消脹；石見穿活血化瘀，散結消腫；少佐黃芩清利肝膽郁熱；使以甘草調和諸藥。諸藥配伍，共奏滋養氣血、補肝脾腎、疏理肝氣、化瘀消毒之功。2診時患者腹脹消失，大便已正常，提示脾胃之氣恢復，舌苔薄黃提示有熱，也提示正氣來復，故2診及以后的治療仍以一貫煎合香砂六君子湯為主，并在扶正的同時也加重攻伐之力，加用全蝎攻毒散結，雞血藤活血化瘀，重樓清熱解毒，消腫止痛等，以穩定瘤體，延長生存期。

6 小 結

巨塊型肝癌的治療在臨床中仍然難度較大，預后不理想，無論是患者的生存時間還是生存質量都不樂觀，未經西醫治療生存期超過5年且生存質量良好的病例在臨床較少見。本例患者經確診為巨塊型肝癌后，發病至今生存期已5年余，期間未行手術、介入、靶向、免疫治療，僅接受中醫藥治療，至今未發現肝內外或淋巴結侵犯、轉移，且生存質量良好，正常生活、工作幾乎不受影響。蔣益蘭“肝體陰而用陽”的學術觀點在診治此病患方面得以充分體現，為巨塊型肝癌的治療提供了更多的可能性。