針刺結合黃芩湯化裁方治療潰瘍性結腸炎活動期（濕熱蘊結證）的療效觀察

王德芳，趙 明，李曉艷

（西寧市第一人民醫院，青海 西寧 810000）

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis,UC）是一種病因尚未明確的直腸和結腸慢性非特異性炎癥性疾病，病變絕大多數累及直腸與乙狀結腸的黏膜與黏膜下層，可向遠端擴展，甚至遍及整個結腸。UC病情輕重不等，后期可致腸狹窄、膿腫、瘺管等。現階段，UC的發病機制尚不明確，普遍認為受環境、飲食、免疫、遺傳、腸道菌群等多種因素影響[1]，多呈反復發作的慢性病程，以反復發作和緩解交替為特點，具有癌變可能性。因此，現階段UC已成為威脅人類健康、影響生活質量的主要危險因素。近年來，我國UC的發病率有持續增高的趨勢[2]。目前西醫多給予藥物治療，旨在修復腸黏膜損傷，盡快消除腸黏膜炎癥反應，雖療效迅速，但僅可短暫緩解病情，且復發率較高，并存在副作用多的弊端[3]。中醫藥治療UC的優勢日漸顯現。中醫學認為，UC活動期以標實為主，濕熱毒邪內蘊腸腑、氣血失調是其主要的病機特點[4]。針刺可通過調節UC患者腸道微生態、防治UC結腸纖維化、緩解炎癥、保護結腸黏膜、糾正免疫功能異常等發揮治療UC的作用[5]。黃芩湯具有清熱止痢、和中止痛之功效，可治療濕熱蘊結引起的胃腸道疾病。黃芩湯對UC的治療效果多以動物實驗研究為主[6]。而針刺聯合黃芩湯化裁方治療UC的臨床效果報道較少。本研究結合UC患者多見濕熱蘊結的病機特點，探討了針刺結合黃芩湯化裁方治療潰瘍性結腸炎活動期（濕熱蘊結證）的臨床效果及可能的作用機制，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準（1）西醫診斷：符合《中國炎癥性腸病影像檢查及報告規范專家指導意見》[7]、《中國炎癥性腸病病理診斷專家指導意見》[8]中UC的診斷標準及Truelove分級標準。（2）中醫診斷：參照《潰瘍性結腸炎中西醫結合診療共識意見（2017年）》[9]中有關濕熱蘊結證的標準擬定。

主癥：①腹瀉、大便頻率增加；②膿血便伴黏液；③里急后重；④腹痛。次癥：①身體困重；②汗出；③小便黃。舌脈：舌質紅，苔黃厚膩；脈滑數。具備主癥4項、次癥1項以上，結合舌脈，即可診斷。

1.2 納入標準（1）符合上述診斷標準；（2）年齡20～65歲；（3）意識清楚、生命體征平穩；（4）經黏膜活檢組織學檢查確診處于活動期；（5）有良好的認知能力，能溝通，獨立完成調查問卷；（6）簽署知情同意書。

1.3 排除標準（1）既往腸道手術史者；（2）局部取穴存在紅腫、濕疹、潰爛等皮損者；（3）合并直腸息肉、缺血性腸炎、感染性結腸炎、腸梗阻、局部狹窄者；（4）經辨證為其他中醫證型者；（5）結直腸癌患者；（6）合并肝、腎、心、肺等嚴重器質性病變，血液系統，免疫系統疾患，以及急慢性感染性疾病者；（7）妊娠或哺乳期婦女；（8）近2周內有激素、免疫抑制劑等相關藥物治療者。

1.4 脫落、剔除標準（1）依從性差者；（2）針刺耐受性欠佳者；（3）自行服用其他藥物者；（4）納入后發現不符合標準者；（5）發生其他意外事件須中斷治療者。

1.5 研究對象本研究經醫學倫理委員會批準（批號：202100181）。納入潰瘍性結腸炎患者134例，患者均于2020年1月至2021年6月于我院治療。按隨機數字表法將納入患者分為對照組和治療組各67例。治療過程中，對照組脫落、剔除共3例（依從性差2例，自行服用其他藥物者1例），治療組脫落、剔除共4例（依從性差2例，針刺耐受性欠佳1例，自行服用其他藥物者1例），對照組64例完成研究，治療組63例完成研究。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 口服柳氮磺吡啶（上海福達制藥有限公司，規格：0.25 g），2 g/次，3次/d，連續治療4周。

1.6.2 治療組 在對照組基礎上予以針刺結合黃芩湯化裁方治療。（1）針刺：取穴為上巨虛（雙側）、陰陵泉（雙側）、天樞（雙側）、支溝（雙側）、內庭（雙側）、大腸俞（雙側）、水道（左）、外陵（雙側）。常規消毒穴位皮膚，患者取適宜體位，以一次性毫針迅速直刺穴位，深度1.0～1.5寸（25～40 mm），采用捻轉提插法，患者以感麻脹為度，后留針30min，1次/d，治療5d，休息2 d，連續治療4周。（2）黃芩湯化裁方，方藥組成：黃芩15 g，黃連15 g，白頭翁20 g，地榆12 g，葛根15 g，積雪草10 g，薏苡仁30 g，梔子12 g，白槿花8 g，蒼術15 g，炒白芍15 g，甘草6 g。隨證/癥加減，濕濁甚者，加藿香12 g；腹痛甚者，加川楝子15 g；發熱者，加蒲公英15 g；便血甚者，加槐花9 g；腹脹甚者，加檳榔15 g；納差者，加雞內金15 g。1劑/d，水煎后分兩次口服，連續治療4周。

1.7 觀察指標（1）腸黏膜病變程度：治療前后采用Baron評分主要針對內鏡檢查結果評價腸黏膜病變程度，根據黏膜改變程度（輕度、中度、重度）分別計為1、2、3分，評分越高，腸黏膜病變程度越嚴重。（2）中醫證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[10]中癥狀量化表對腹瀉、膿血便伴黏液、里急后重、腹痛等證候進行評分，按照無、輕度、中度、重度分別計0、1、2、3分，評分越低，癥狀越輕。（3）疾病臨床活動性：治療前后采用疾病活動指數（disease activity index，DAI）評分評價疾病臨床活動性。輕度：0～5分，中度：6～10分，重度：11～15分，分數越高，病情越嚴重。（4）生活質量：治療前、治療1周、治療2周、治療4周采用炎癥性腸病生活質量評價量表（inflammatory bowel disease questionnaire，IBDQ）評價情感能力、全身癥狀、社會能力、腸道癥狀等4個方面，32個條目，每個條目1～7分，總分32～224分，評分越高，生活質量越好。（5）腸黏膜屏障功能：治療前后于清晨抽取空腹肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min，離心半徑為15 cm，留取上清液置于低溫待檢。采用改良的酶學分光光度法檢測血清二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸，采用鱟試劑偶氮基質顯色法檢測內血清毒素水平。（6）腸黏膜修復相關因子：采用酶聯免疫吸附法ELISA檢測血清胰島素樣生長因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）含量。（7）炎癥狀態：采用酶聯免疫吸附法ELISA檢測血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、可溶性晚期糖基化終末產物受體（soluble receptor for advanced glycation end products，sRAGE）含量。（8）不良反應：觀察并記錄兩組患者治療過程中的不良反應，主要包括中性粒細胞減少或缺乏癥、肝臟損害、惡心、藥疹、嘔吐、頭痛、食欲減退等。

1.8 療效標準[7]顯效：臨床癥狀消失或基本消失，大便性狀基本正常，結腸鏡檢顯示潰瘍愈合超過80%。有效：結腸鏡檢顯示潰瘍愈合60%～80%。無效：未達到上述標準。

1.9 統計學方法采用SPSS 25.0分析數據，計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料用“均數±標準差”（±s）表示，符合正態性及方差齊的計量資料比較采用t檢驗；重復測量計量資料比較采用重復測量資料方差分析。P〈0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P〉0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者療效比較對照組總有效率高于治療組，差異有統計學意義（P〈0.05）。（見表2）

表2 兩組患者療效比較

2.3 兩組患者腸黏膜鏡像Baron評分、中醫證候積分、DAI評分比較治療前，兩組患者腸黏膜鏡像Baron評分、中醫證候積分、DAI評分比較，差異均無統計學意義（P〉0.05），具有可比性；治療后，兩組患者腸黏膜鏡像Baron評分、中醫證候積分、DAI評分均較治療前降低（P〈0.05），且治療組患者治療后的腸黏膜鏡像Baron評分、中醫證候積分DAI評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P〈0.05）。（見表3）

表3 兩組患者腸黏膜鏡像Baron評分、中醫證候積分、DAI評分比較（±s，分）

表3 兩組患者腸黏膜鏡像Baron評分、中醫證候積分、DAI評分比較（±s，分）

腸黏膜鏡像Baron評分 中醫證候積分 DAI評分治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組64 1.85±0.23 1.20±0.36 12.145 0.000 10.42±1.38 8.17±1.23 9.694 0.000 7.77±1.42 4.67±0.80 15.124 0.000治療組63 1.87±0.20 0.74±0.12 34.017 0.000 10.46±1.33 3.29±0.87 34.767 0.000 7.85±1.45 2.42±0.63 21.093 0.000 t-0.508 9.390 -0.162 11.305 -0.305 17.116 P 0.612 0.000 0.872 0.000 0.761 0.000組別 例數

2.4 兩組患者IBDQ評分比較治療前，兩組患者IBDQ評分比較，差異無統計學意義（P〉0.05），具有可比性；時間因素與分組因素存在交互效應，差異有統計學意義（P〈0.05）；所有患者治療前后不同時間點IBDQ評分比較，差異有統計學意義（P〈0.05），即存在時間效應，兩組均如此，隨著治療時間的延長，兩組患者IBDQ評分均逐漸升高；兩組患者IBDQ評分整體比較，差異有統計學意義（P〈0.05），即存在分組效應，治療后1、2、4周兩組比較，治療組患者IBDQ評分均高于對照組（P〈0.05）。（見表4、圖1）

表4 兩組患者IBDQ評分比較（±s，分）

表4 兩組患者IBDQ評分比較（±s，分）

注：F時間主效應=278.365，P時間主效應=0.000；F分組主效應=11.208，P分組主效應=0.023；F交互效應=24.105，P交互效應=0.000

組別 例數 治療前 治療1周 治療2周 治療4周 F P對照組64 133.47±19.53 155.21±16.85 167.27±17.29 182.47±13.73 23.047 0.000治療組63 133.52±20.12 164.73±18.75 174.37±15.46 203.53±11.65 32.158 0.000 t -0.014 -3.011 -2.438 -9.314 P 0.989 0.000 0.000 0.000

圖1 IBDQ評分交互效應輪廓圖

2.5 兩組患者腸黏膜屏障功能指標比較治療前，兩組患者血清DAO、D-乳酸、內毒素比較，差異均無統計學意義（P〉0.05），具有可比性；治療后，兩組患者血清DAO、D-乳酸、內毒素均較治療前降低（P〈0.05），且治療組患者治療后血清DAO、D-乳酸、內毒素均低于對照組（P〈0.05）。（見表5）

表5 兩組患者腸黏膜屏障功能指標比較（±s）

表5 兩組患者腸黏膜屏障功能指標比較（±s）

DAO（μg/mL） D-乳酸（mg/L） 內毒素（EU/mL）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組64 34.23±3.45 21.07±1.77 6.034 0.000 8.29±1.27 4.34±0.83 9.152 0.000 21.74±3.12 13.71±2.24 10.449 0.000治療組63 34.34±3.52 12.48±0.96 11.278 0.000 8.31±1.32 3.12±0.23 16.521 0.000 21.65±3.23 7.10±0.72 23.157 0.000 t 0.385 33.920 -0.125 9.425 -0.078 20.459 P 0.697 0.000 0.918 0.000 0.921 0.000組別 例數

2.6 兩組患者血清IGF-1含量比較治療前，兩組患者血清IGF-1含量比較，差異無統計學意義（P〉0.05），具有可比性；治療后，兩組患者血清IGF-1含量均較治療前升高（P〈0.05），且治療組患者治療后血清IGF-1含量高于對照組（P〈0.05）。（見表6）

表6 兩組患者血清IGF-1含量比較（±s，ng/mL）

表6 兩組患者血清IGF-1含量比較（±s，ng/mL）

組別 例數 治療前 治療前 t P對照組 64 65.83±12.57 77.36±14.54 4.783 0.000治療組 63 65.79±11.92 98.40±16.35 12.827 0.000 t 0.018 -7.666 P 0.624 0.000

2.7 兩組患者血清炎癥狀態相關指標比較治療前，兩組患者血清TNF-α、sRAGE比較，差異均無統計學意義（P〉0.05），具有可比性；治療后，兩組患者血清TNF-α、sRAGE均較治療前降低（P〈0.05），且治療組患者治療后血清TNF-α、sRAGE均低于對照組（P〈0.05）。（見表7）

表7 兩組患者血清TNF-α、sRAGE比較（±s）

表7 兩組患者血清TNF-α、sRAGE比較（±s）

TNF-α（μg/L） sRAGE（ng/mL）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組64 34.21±3.35 22.58±2.70 21.520 0.000 11.72±1.62 8.31±0.74 15.217 0.000治療組63 34.17±3.29 13.72±2.12 41.114 0.000 11.75±1.73 5.04±0.52 23.110 0.000 t -0.037 12.628 -0.052 28.771 P 0.921 0.000 0.877 0.000組別 例數

2.8 不良反應治療過程中，兩組患者均未見中性粒細胞減少或缺乏癥、肝臟損害等不良反應。對照組出現3例惡心，1例藥疹，1例嘔吐，2例頭痛，2例食欲減退，不良反應發生率為14.06%（9/64）；治療組出現2例惡心，1例藥疹，2例食欲減退，不良反應發生率為7.94%（5/63）。不良反應癥狀輕微，不影響治療進程，可自行緩解。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.215，P=0.270〉0.05）。

3 討 論

潰瘍性結腸炎為臨床常見病，初期往往癥狀輕微，起病緩慢，活動期頻繁發作，臨床復發率居高不下，具有病程冗長、預后差的特點，嚴重影響患者的生活質量。現階段，西醫治療多以免疫抑制劑、激素、氨基水楊酸類藥物為主，但仍缺乏特異性的治療手段。柳氮磺吡啶是氨基水楊酸類藥物的典型代表藥物，進入人體后可持續性減少炎癥介質的釋放，發揮抗炎作用，從而改善UC的臨床癥狀，但是長期單獨應用存在不良反應大、停藥后病情易于反復的弊端[11]。因此，探究有效、安全的方案以維持腸道正常生理功能、提高生活質量是研究的熱點。近年來，在UC患者的臨床治療中，中醫學具有獨特的認識和治療方法，其往往在辨證論治的基礎上，采用口服中藥、中藥貼敷、針灸、灌腸等方法進行治療，且取得了較大的進展，尤其是針藥并用可提高臨床治療效果[12]。

根據其臨床表現，UC在中醫學屬“便血”“痢疾”“腸風”等范疇，其病位在大腸，可累及肝、脾、腎、肺，尤其與脾、胃關聯密切。其發生多由于感受外邪、飲食所傷、勞倦過度、情志不暢等致脾虛濕滯，久則濕從熱化，壅滯大腸，氣血互搏，損傷腸絡，引起血敗肉腐，內潰成瘍。可見，濕熱之邪為本病關鍵病機。筆者在臨床實踐中發現，患者多因飲食不節或嗜食煙酒、辛辣肥厚之品，損傷脾胃，多生痰濕，且辛辣助濕生熱，致濕熱壅滯腸道，腸道血絡受損，血敗肉腐，引起下利膿血[13]。可見，飲食不節是其關鍵誘因，脾虛失健是其病變基礎，而濕熱之邪蘊結腸腑而傷及腸腑脂膜是其關鍵致病特點，而其病變活動期以標實為主，臨床治療應以清熱利濕、通絡解毒、調和氣血為基本治法。

針刺可通過調節腸道微生態、免疫、抗炎等體內多個靶點的生理平衡，修復、保護UC結腸黏膜屏障[14]。本研究取穴上巨虛為大腸之下合穴，針刺之可疏導大腸氣機，達到清熱利濕、通腑化滯的效果；陰陵泉為化濕要穴，可健脾祛濕；天樞為大腸精氣匯聚之募穴，針刺天樞可疏通腑氣，調和胃腸，達到清大腸邪熱的效果；支溝屬手少陽三焦經，針刺支溝可通調腑氣，疏理三焦氣機；針刺內庭可清泄腸胃濕熱；針刺大腸俞可調理大腸，達到通腑理氣、清熱利濕的效果；水道屬足陽明胃經，針刺水道可清熱利濕，使熱邪有出路；外陵屬足陽明胃經，針刺外陵可行氣止痛。諸穴合用，可利腸胃之濕、清瀉熱邪、調理大腸。黃芩湯出自《傷寒論》，善治傷寒下利之證。研究證實，黃芩湯可能通過調節腸道菌群的結構而發揮治療作用[15]；黃芩湯可能通過抑制白細胞介素-6（IL-6）等介質表達，降低炎癥細胞因子的產生，減少炎癥反應，促進腸黏膜的修復[16]。黃芩湯化裁方中黃芩、黃連均為苦寒之品，長于清熱燥濕，瀉火解毒；白頭翁清解熱毒，涼血止痢；地榆涼血止血，消腫斂瘡，清熱解毒；葛根解肌透熱；積雪草清熱利濕，消腫解毒；薏苡仁長于健脾泄熱，利濕消濁；梔子清熱涼血，消腫止血；白槿花清熱利濕，涼血解毒；蒼術燥濕健脾，辟穢化濁；炒白芍、甘草可緩急止痛。諸藥合用，共奏清熱利濕、消腫解毒、止血止痛之功。

本研究通過比較兩組患者腸黏膜鏡像Baron評分、中醫證候積分、DAI評分、IBDQ評分等指標發現，針刺結合黃芩湯化裁方協同治療UC有更好的療效，尤其在改善內鏡檢查結果、臨床癥狀、控制病情、提高生活質量等方面存在更大的優勢。此外，針刺結合黃芩湯化裁方協同治療UC患者，可促進血清IGF-1含量升高。IGF-1可促進細胞生長、損傷修復。表明針刺結合黃芩湯化裁方協同可通過促進IGF-1分泌而減輕受損腸黏膜組織的缺血、缺氧狀態，加強受損上皮細胞的修復，增強腸黏膜屏障功能。

UC作為一種慢性非特異炎癥疾病，過激的炎癥反應是UC患者局部腸腔黏膜損傷的主要病理基礎，多種炎癥介質參與UC的發病、預后[17]。TNF-α是體內典型的炎癥調節因子，可損傷腸道黏膜，發揮促炎作用。sRAGE屬于一種跨膜蛋白，是慢性炎癥的標志物，在活動期UC患者中呈高表達[18]。本研究結果表明，兩組患者治療后血清TNF-α、sRAGE含量均降低，且治療組患者治療后血清TNF-α、sRAGE含量均顯著低于對照組。針刺結合黃芩湯化裁方可能通過降低血清TNF-α、sRAGE含量以改善患者腸道炎癥，減輕腸黏膜的炎癥損傷，促進腸黏膜的修復。原因可能在于，針刺上巨虛可通過調節TNF-α調控炎癥反應，改善結腸組織損傷[19]；針刺天樞穴能調控相關炎癥通路表達，改善UC大鼠的結腸組織病理學狀態[20]。現代藥理研究證實，黃芩中黃芩多糖可降低血清及結腸組織中TNF-α含量，修復UC小鼠的病理損傷[21]；黃連中黃連總生物堿可減輕結腸組織炎癥反應，緩解UC模型大鼠腸黏膜損傷[22]；白頭翁中白頭翁皂苷可通過抗炎、抑制細胞凋亡而保護大鼠腸黏膜及修復UC大鼠潰瘍[23]；地榆可能通過調節UC的大鼠腸道菌群，恢復結腸黏膜屏障[24]；積雪草可調控相關通路表達，降低UC大鼠炎癥狀態，保護結腸黏膜組織[25]；梔子中梔子苷能抑制UC模型大鼠腸道損傷及炎癥反應[26]；蒼術中蒼術揮發油可降低結腸組織TNF-α、IL-6含量，從而改善UC模型大鼠結腸組織的病理損傷[27]；芍藥中芍藥苷可減少TNF-α等炎癥因子分泌，減輕腸黏膜屏障損傷，促進腸黏膜的修復[28]。

綜上所述，在常規應用柳氮磺吡啶治療的基礎上，采用針刺結合黃芩湯化裁方治療潰瘍性結腸炎活動期（濕熱蘊結證）患者，在緩解臨床癥狀、控制病情、提高生活質量等方面具有較好療效。這可能與促進機體IGF-1分泌以修復腸黏膜屏障，抑制TNF-α、sRAGE分泌而減輕腸黏膜炎癥損傷有關。且用藥安全，凸顯了中西醫結合論治腸道疾病的優勢與特色，有一定的臨床推廣應用價值。但本研究樣本量有限，尚未觀察遠期復發率，且治療方案可能存在其他作用靶點，尚需后期進一步探究。