經筋推拿聯合肌內效貼對乳腺癌術后患肢水腫的影響

許曉冬，劉玉欣，馬洋洋，劉金，畢文倩

（河北省滄州中西醫結合醫院，河北 滄州 061000）

乳腺癌主要發生于乳腺上皮組織，患者會出現身體乏力、食欲不振等癥狀[1]。2019年世界癌癥報告顯示，乳腺癌居于女性惡性腫瘤第一位，發病率約為5‰，死亡率為1‰[2-3]。臨床上治療乳腺癌主要采取手術，但是在手術后容易出現各種并發癥狀。臨床研究[4-5]發現，乳腺癌術后最為常見的并發癥是患肢水腫，嚴重影響患者的整體手術效果，以及日后的生活質量。術后患肢水腫，可以采取多種方式進行治療和恢復，包含等速肌力訓練，針灸及使用肌內效貼，綜合功能訓練等，但往往單一方法的療效不佳[6-7]。因此，為了探究乳腺癌術后患肢水腫的可行性治療方案，需要進一步開展更多的臨床研究。近年來研究發現，中醫在辨證治療乳腺癌方面取得了顯著的成效。乳腺癌屬于中醫“乳巖”“妒乳”等范疇，其病因與脾、腎、胃等臟腑功能紊亂有關，病機是氣機不暢，氣滯血瘀，治宜疏肝理氣、活血化瘀[8-9]。本院結合乳腺癌術后患肢水腫的病因病機，采用經筋推拿聯合肌內效貼對乳腺癌術后患肢水腫進行干預，取得了良好的效果。為進一步探討該方法在此類患者中的應用價值，本研究選取128例乳腺癌術后患肢水腫患者開展隨機對照試驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準（1）符合乳腺癌診斷標準[10]，且術后患肢出現不同程度的水腫，水腫程度：輕、中、重度；（2）非雙側乳腺癌；（3）簽署本研究知情同意書。（4）符合乳腺癌術后患側上肢腫脹。

1.2 排除標準（1）引起水腫的其他疾病，比如心源性水腫、腎性水腫、內分泌水腫等；（2）胃、肝、腎等臟器功能缺失者；（3）患有精神疾病，比如精神分裂癥、情感心境障礙等；（4）患者患肢皮膚有潰爛現象。

1.3 研究對象 選取本院2019年6月至2020年6月共128例乳腺癌術后患肢水腫患者作為研究對象，按隨機數字表法分為A、B、C、D組，各32例。本研究已經河北省滄州中西醫結合醫院倫理委員會批準（批準文號：201905-002），且嚴格按照倫理要求開展試驗。

1.4 研究方法

1.4.1 A組 采用上肢水腫的常規康復方法，包括：術后1～3 d在患者靜息狀態下，墊高患肢，嚴格制動上肢，避免外伸；術后4 d進行手指被動、主動活動；術后5～6 d開始進行肘關節的被動、主動活動；術后7～14 d逐漸開始肩關節活動，抬高上肢避免甩手；術后15～28 d，由遠及近對患者進行上肢手按摩引流和乳腺癌術后上肢功能康復操等。

1.4.2 B組 在A組基礎上采用肌內效貼治療，即使用澤蘭、丹參、茯苓等活血化瘀方劑，進行利水消腫治療，且肌內效貼使用抓形的貼扎方法，以肘部腕伸屈肌群為起點，肘腱和肌肉移行貼4條，每次貼扎維持48 h，休息24 h，之后再次貼扎，連續治療28 d。

1.4.3 C組 在A組基礎上使用經筋推拿治療，對患者患側的手三陰經筋和手三陽經筋進行點、撥、彈、揉、按等推拿治療，推拿時保證手法柔和且持久有力，2次/d，連續治療28 d。

1.4.4 D組 在A組基礎上采用經筋推拿聯合肌內效貼治療，治療方法同B、C組，連續治療28 d。

1.5 觀察指標及療效判定

1.5.1 治療前后癥狀評分 從乳腺癌術后患肢水腫腫脹、乏力、疼痛、活動受限4個方面進行評分，無癥狀記為0分、輕度癥狀記為1分、中度癥狀記為2分、重度癥狀記為3分，總分0～12分，分數越高癥狀越嚴重；

1.5.2 治療前后患肢水腫程度 輕度水腫：患側肢水腫周徑-健側＞3 cm，且范圍在上臂近端；中度水腫：患側肢水腫周徑-健側≥3 cm且＜5 cm，范圍包括前臂和手背；重度水腫：患側肢水腫周徑-健側≥5 cm，范圍水腫波及整個上肢。

1.5.3 臨床療效 臨床癥狀均消失，癥狀總分下降≥95%記為痊愈；臨床癥狀均顯著控制，癥狀總分下降≥70%且＜95%記為顯效；臨床癥狀均有好轉，癥狀總分下降≥30%且＜70%記為有效；癥狀總分下降＜30%，且臨床癥狀無好轉甚至加重記為無效。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/患者總例數×100.00%。

1.5.4 治療前后上肢功能 采用上肢功能評定量表（DASH）[11]，選用A和B問卷分別評定患者患肢不適癥狀及患肢功能活動情況，對患側肢體功能進行評分，按照“DASH評分=（A+B-30）/1.20”的公式轉化為百分制計分。

1.6 統計學方法 將SPSS 25.0軟件作為統計學工具，計量資料以“均數±標準差”（）描述，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較用SNK-q檢驗；計數資料用“%”描述，等級資料組內治療前后比較采用秩和檢驗，多組間比較采用Kruskalwallis H檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 4組患者年齡、患肢水腫程度、乳腺癌TNM分期、組織學類型、分化程度和術式比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 4 組患者基線資料比較

2.2 4組患者治療前后癥狀評分比較 治療前4組患者腫脹、乏力、疼痛、活動受限評分及總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后4組患者以上評分均較治療前降低（P＜0.05），且治療后B、C、D組以上評分均低于A組（P＜0.05），C、D組均低于B組（P＜0.05），D組均低于C組（P＜0.05）。（見表2）

表2 4 組患者治療前后癥狀評分比較（，分）

表2 4 組患者治療前后癥狀評分比較（，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05，與A組比較，bP＜0.05；與B組比較，cP＜0.05；與C組比較，dP＜0.05

2.3 4組患者治療前后上肢水腫程度比較 治療前4組患者患肢水腫程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后4組患者患肢水腫程度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；且同組內治療前、后上肢水腫程度比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 4 組患者治療前后上肢水腫程度比較 [例(%)]

2.4 4組患者臨床療效比較 4組患者臨床療效比較，差異有統計學意義（P＜0.05），D組總有效率高于A組（P＜0.01）。（見表4）

表4 4 組臨床療效比較 [例（%）]

2.5 4組患者治療前后上肢功能比較 治療前4組患者DASH評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。與治療前比較，治療后4組患者DASH評分均下降（P＜0.05），且治療后B組、C組、D組均低于A組（P＜0.05），C組、D組均低于B組（P＜0.05），D組低于C組（P＜0.05）。（見表5）

表5 4 組患者治療前后DASH 評分比較（，分）

表5 4 組患者治療前后DASH 評分比較（，分）

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05；與C組比較，cP＜0.05

3 討 論

乳腺癌術后患肢水腫的發生是由于腋窩淋巴結阻斷了淋巴液的回流通路，造成了回流的障礙，導致大量的淋巴液滯留于組織間隙，進而引起了人體內相關組織的腫脹[12]。隨著時間的增長，會引起皮下組織的水腫，患肢水腫會自行加重，導致惡性循環，引起患者患側上肢疼痛，出現功能障礙，進一步造成淋巴管閉塞，加重水腫，給患者身體和精神造成極大的影響[13]。雖然近年來乳腺癌術后患肢水腫的發病率呈現下降的趨勢，但其治療仍然是非常棘手的問題，臨床治療方法較多，然而，臨床療效卻難以維持[14]，并且容易反復發作，缺乏長久有效的根治方法，很大程度上影響患者的上肢功能，這也成為了長期困擾外科醫生的一大問題。

乳腺癌術后患肢水腫屬于“水腫”范疇[15]。乳腺癌患者通常由于氣血生化不足，憂思過度、郁怒傷肝而導致氣血虧虛，術后的創傷，損傷氣血，進而造成水溢肌膚，形成了上肢水腫。《靈樞·百病始生》云：“凝血蘊里而不散……而積皆成矣”，表明了瘀血內阻是導致人體內水液積聚的一個重要因素[16-17]。“血不利則為水”出自張仲景的《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“寸口脈沉而遲，沉則為水……經為血，血不利則為水，名曰血分。”由此可見，“血不利則為水”在水腫病的治療中，發揮著重要作用。在《黃帝內經》中通常是采用“去菀陳莝”治療水腫病，通過活血利水法治療瘀血水腫的方法與張仲景的“血不利則為水”的理論一脈相承。在臨床中，瘀血往往與患者本身的水飲也息息相關，因而在臨床上會采用活血和利水的方法，針對患者不同的情況做出具體的治療。乳腺癌術后上肢水腫的臨床癥狀先前便存在，并且一直影響著人們的日常生活，通過采用活血和利水的方法，可以更好地提高患者的治療效果。

本研究結果顯示，治療后4組患者腫脹、乏力、疼痛、活動受限評分及總分均低于治療前（P＜0.05），且治療后D組癥狀評分均低于A組、B組、C組（P＜0.05）；治療后4組上肢水腫程度較治療前有所緩解（P＜0.05），D組總有效率高于A組，提示采用經筋推拿聯合肌內效貼治療乳腺癌術后患肢水腫患者，可加速癥狀緩解、有效減輕患肢水腫、提高療效，效果優于單一治療。有研究結果[18-19]表明，淋巴回流障礙導致了乳腺癌術后水腫，淋巴清掃破壞了淋巴管，影響淋巴管的再生功能，淋巴管無法引流，局部免疫功能無法清除，組織間隙水分過多導致術后上肢水腫。臨床上針對上肢水腫，常規療法主要是采取了肌肉收縮和機械壓力來進一步改善人體的局部循環和降低纖維組織增生，進一步促進淋巴液回流，其效果往往有限，不能從根本上治療上肢水腫[20]。研究[11,21]發現，肌內效貼可以更好的減少上肢水腫，改善癥狀。肌內效貼是適用于肌肉損傷最廣泛的一種藥物，它能夠加速體內的血液和淋巴循環，進一步改善水腫。經筋推拿是一種經濟且療效顯著的綠色治療方法，可以緩解肌肉的痙攣，并且能夠使人體肌肉變得柔軟而具有彈性[22]。通過有規律的對血管淋巴系統進行擠壓，可以使肌肉關節活動保持收縮力量，達到肌肉擠壓的效果，能夠更好地增強乳腺癌術后患肢的淋巴回流量，減輕水腫。融入氣血水同治的原則，養血、益氣可以有效地增強人體肌肉的收縮功能[23]，促進血液循環，消退淋巴水腫。基于此，本研究在常規康復訓練的基礎上，在“血不利則為水”理論支持下，通過經筋推拿聯合與肌內效貼治療乳腺癌術后淋巴水腫，臨床療效較為明顯。此外，本研究中4組患者治療后DASH評分均下降（P＜0.05），D組評分明顯低于A組、B組、C組。有研究[24]指出，在乳腺癌術后，通過有規律的訓練患側上肢，可以使肌肉得到收縮和舒張，增加血液循環，擠壓深層組織能夠更好地促進組織液回流，增強上肢功能的恢復。還有研究[25]發現，通過有規律的擠壓血管加速血液回流，“肌肉擠壓泵”的功效代替受損血管，能增加乳腺癌術后患側上肢的淋巴回流量，可以明顯減少水腫。本研究結果發現，經筋推拿聯合肌內效貼在改善乳腺癌術后上肢水腫患者上肢功能方面療效顯著，增強患者的上肢功能。

綜上所述，采用經筋推拿聯合肌內效貼治療乳腺癌患者術后患肢水腫，可以有效減輕臨床癥狀，效果顯著，可減輕上肢水腫，增強患者上肢功能，建議推廣。