癌痛病人服藥不依從原因的質性研究

歐 娜，胡小萍，綦三陽，唐三元

癌癥是中國乃至世界主要的慢性病之一[1]。世界衛生組織(WHO)統計結果顯示全球每年約有760萬人因癌癥而死亡[2]。癌癥最常見的癥狀之一是癌痛，它的發生率高達60%～90%[3]。癌痛對癌癥病人的生活質量造成巨大的影響，劇烈的癌痛將可能導致治療中斷。研究顯示有效的疼痛管理可以使90%的癌痛得到緩解[4]。早在1986 年，WHO就發布的三階梯癌痛治療原則，目前仍作為控制癌痛的主要參考依據。然而研究表明,31%～65% 的癌痛未得到有效控制[5]。調查顯示，服藥依從性低是導致癌痛未能有效控制的最重要因素之一，癌痛病人能自覺遵守醫囑服用鎮痛藥物的依從率僅為26.14%[6]。服藥依從性低已嚴重影響到癌痛的治療效果。本研究從癌痛病人的角度出發，通過對其服藥情況的剖析，探討影響癌痛病人服藥不依從主要原因，為尋求個體化、針對性的服藥管理策略提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取目的抽樣法，選取2018年10月—2018年11月衡陽市某三級甲等醫院腫瘤內科門診就診的癌痛病人為訪談對象。納入標準：①病理學確診為惡性腫瘤；②口服阿片類止痛藥物；③門診疼痛數字評分法(NRS)大于3分；④具備良好的溝通和理解能力，且自愿參加本次研究。排除標準：①智力障礙、語言表達障礙者；②不愿參加本研究者；③非癌性疼痛者。樣本量以資料達到飽和狀態為標準，即研究對象的資料出現重復，且資料分析中無新的主題出現。最后本研究共訪談12例門診癌痛病人，分別以數字1～12編號，受訪者一般資料見表1，12例受訪者年齡為(60.67±11.39)歲，男7例，女5例。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 本研究采用的是質性研究中的現象學研究，以半結構式和面對面式的深度訪談結合觀察法收集資料。訪談問題經過反復查閱文獻、與腫瘤專科護士商討，并且聽取腫瘤專科主任醫師意見，在對訪談提綱進行反復修訂的情況下，最終形成了4個訪談提綱，內容包括：①您是如何服用止痛藥物的？②為什么這樣服藥？③您對止痛藥物有什么看法？④止痛藥物對您有何影響？

正式訪談前經再次評估，病人疼痛數字評分(NRS)低于3分，且無特殊身心不適，在向訪談對象說明研究目的、方法、內容，得到其配合并且簽署知情同意書的情況下，選擇環境安靜、光線柔和、無干擾的辦公室進行錄音訪談。訪談內容尊重病人自愿敘述的意愿，保證研究資料嚴格保密。訪談者在訪談前經過一定的訪談技巧培訓，訪談過程中應具備控制訪談氛圍，并能將受訪者的言行舉止、表情變化等觀察到位并如實記錄訪談內容的能力。為保證資料收集的真實性、可靠性，將采用重復法或反問法確認信息。另外，訪談過程中一律采用中立的態度，不妄自評價或試圖糾正受訪者觀點，認真傾聽。整個訪談時間控制在20～40 min，平均訪談時間為25 min。

表1 受訪者一般資料

1.2.2 資料分析 研究者在訪談結束后24 h內，立即將錄音文件轉為文字。采取Colaizzi的現象學訪談資料7步分析法[7]：①詳細記錄并仔細閱讀所有資料；②分析并提取有重要意義的陳述；③對反復出現的、有意義的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集；⑤寫出詳細無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點；⑦返回被訪者處求證。最后，由研究者按照一定順序和主題進行整理，并穿插自己的理解和思考，最終析出具有一定內部聯系的問題主題。

2 結果

通過分析歸納，最終共提煉出5個方面的原因。其中不依從原因大部分歸結于對藥物的認知誤區和對疼痛的認知誤區。在所有受訪對象中表達出對藥物成癮性的擔憂和受藥物副作用影響的人數最多，分別為9例和7例。

2.1 對藥物的認知誤區

2.1.1 對藥物成癮的擔憂 在當今癌痛的治療藥物中阿片類藥物無疑是其中的主力軍，阿片一詞的廣義是指與鴉片有關的所有化合物。對很多人來講，恐懼阿片類藥物“成癮”具有普遍意義，這無疑成為阿片類藥物在癌痛治療中的主要障礙。有相關研究指出擔憂成癮已成為影響病人對疼痛管理態度的重要因素之一[8]。本研究中有9例訪談對象表示對藥物成癮的擔憂。病例1：“這個止痛藥不能長期吃，吃久了會上癮，到時候想戒掉都難，就像吸毒一樣，現在吃著雖然好受些了，但長期下去，會依賴藥物生活。”也有的病人為降低藥物的成癮效能擅自采取措施減少藥物的給藥劑量。病例5：“這個藥吃多的，會上癮，所以我每次少吃1片，這樣可能沒那么容易上癮。”還有病人因擔心成癮而選擇按需服藥。病例6：“痛的時候，沒辦法了必須吃，不痛的時候還需要吃止痛藥干啥，這不讓自己對這個藥上癮嗎？”

2.1.2 受藥物副作用影響 藥物副作用即在藥物治療量的基礎上所出現的與治療無關的藥理作用。阿片類藥物常見的副作用有很多，比如便秘、惡心、嘔吐，更嚴重者甚至出現藥物中毒以及呼吸抑制。許多癌痛病人因對阿片類藥物副作用的擔憂或遭受嚴重的副反應而停服或不規律服藥。本研究中有5例訪談對象提到了對藥物副作用的擔憂，還有2例因藥物副作用而自行停服。病例6：“聽人說這個藥副作用很大，還會使壽命縮短，我自己吃這個就頭暈，到時候病還沒治好，倒是先讓這藥把自己身體搞垮了。”病例12：“剛開始吃還好，吃到后面大便都解不出來，最多的時候1周都不解大便，實在受不了。”病例5：“一吃這個藥就吐，膽汁都吐出來了，不吃就不吐，這藥哪能再吃啊。”

2.1.3 認為藥物對疼痛無效 癌痛發作反反復復，未控制的癌痛病人還會經常出現劇烈的、無法忍受的疼痛。有研究表明有突發劇烈疼痛的癌癥病人相對無突發劇烈疼痛癌癥病人而言，對疼痛控制的不滿意程度更高[9]。然而對疼痛控制的不滿意會使病人對藥物的有效性產生懷疑，從而服藥不規律。病例7：“經常痛的死去活來時，吃上2顆，效果并不明顯，感覺這個藥就沒起到什么作用，反正吃藥也痛，不吃也痛，還不如不吃。”病例5：“每天都在吃藥，還是有時候會突然特別痛，我覺得這個藥應該沒什么效果。”病人因感覺藥物無效而產生的服藥不規律，又會使癌痛控制更為不佳，如此形成惡性循環。

2.2 對疼痛的認知誤區

2.2.1 認為先治癌再治痛 隨著醫療技術的發展，癌癥治療方面取得了很大進展，比如抗體療法、免疫治療、基因工程等。這些新技術、新項目的出現增強了癌癥病人的康復信念，點燃了他們對生的希望。部分病人過分樂觀，積極配合抗癌治療，消極應對止痛藥物的服用，認為止痛藥物的服用與否與抗癌關系不大，應先治癌再治痛。還有的認為疼痛只是癌癥帶來的癥狀，癌癥治療好了，疼痛自然就消失了，甚至在門診問診時，病人因擔心醫生專注于其疼痛治療而忽視癌癥治療而刻意瞞報疼痛程度。病例8：“現在醫學水平發達，癌癥有可能治愈，只有集中精力先把腫塊縮小了，那止痛藥吃不吃還有什么關系。”病例10：“每次擔心醫生在治療我的疼痛上花費過多心思和時間了，對我的這些結果就沒那么關注，畢竟不能光是對癥不對因，所以我沒有跟醫生講我疼痛的真實情況。”

2.2.2 認為得癌必定痛 研究表明，超過三分之一的癌癥病人有中度和重度疼痛，癌癥晚期出現疼痛的情況更多，占癌痛病人總數的64%～75%[10]。 由于癌痛在癌癥病人中的普遍性，這使得癌癥必定導致疼痛的觀念深入人心。病例11：“得癌癥哪有不痛的，再怎么吃藥也不可能絕對不痛，這個病就是這樣的。”病例3：“好多得癌的人到最后都痛得不行，就沒見著幾個不痛的，止痛藥只能緩解一時，得這個病總是會要痛的。”

2.3 負性情緒的影響 疼痛和疲勞是癌癥病人的常見癥狀,會對其生活質量產生負面影響[11]，生活質量的下降會引發一系列負性情緒。同時癌癥的復發、死亡也會使病人產生一系列負性情緒，如焦慮、抑郁、易怒、悲觀、絕望等。負性情緒的出現直接影響病人的服藥依從性。病例7：“反正都是要死的人了，痛不痛，吃不吃，也就這樣了，改變不了什么。”病例9：“每天煩都煩死了，哪還有心思去吃什么藥，看到這些藥就提醒了我自己我得了癌癥。”

2.4 提醒監督機制的缺乏 因遺忘而導致未服藥的癌痛病人不在少數，本研究中有3例病人表示經常忘記服藥，疼痛發作時才想起來補服，疼痛的出現成為服藥的提醒機制。也有的病人忘記已經服過藥而出現重復服藥的情況。病例3：“我記性不好，老是會忘記有沒有吃藥，感到痛時我就吃了，不痛時想起來就會吃，老伴說我有時候藥吃多了，我自己也不記得到底是多吃了還是少吃了。”病例2：“有時候一整天迷迷糊糊的，我是跟女兒住一塊，一般都是女兒提醒我吃藥，女兒加班或者沒有提醒我時我就不記得自己吃沒吃。”

2.5 經濟負擔加重 本研究中9例訪談對象無職業或已退休，部分病人表達出了對醫療費用的擔憂。病例6：“每次少吃一顆，這盒藥就能吃久點，不然一下吃完了又要去開藥，哪有那么多錢開藥。”病例3：“我治病的錢都是女兒在出，他們經濟條件也不寬裕，還有一大家子人要養，錢都花我這了，他們怎么活，這盒小小的藥也挺貴，照醫生說的這個吃法兩三天就得吃1盒，吃不起啊。”

3 討論

3.1 構建對藥物及疼痛的正確認知 病人對藥物及疼痛的錯誤認知導致服藥依從性欠佳，甚至不依從。有研究表明疼痛管理知識及止痛藥物相關知識水平越高，病人服藥依從性越好[12]。本研究中絕大部分病人有錯誤的藥物及疼痛認知，這些錯誤認知直接影響他們的服藥依從性，所以促進病人對藥物及疼痛正確認知的形成，對提高服藥依從性有至關重要的作用。

3.1.1 構建醫-藥-護-患四位一體化的癌痛知識培訓體系 定期舉行門診或社區癌痛相關知識體系培訓，醫生、藥師、護士等專業人士從不同的專業角度采用通俗易懂的語言對病人進行正確認知的培訓，并開展醫藥護一體化的癌痛管理模式。研究表明，對癌痛病人實施醫護藥一體化管理，可有效提高病人對鎮痛藥的服藥依從性，從而有效緩解疼痛[13]。醫藥護在藥物及疼痛正確認識培訓中應充分使用賦能教育，賦能教育(empowerment education)是開發病人自我內在動力改變行為，是自我管理的一種教育方式。有研究表明，對癌痛病人實施賦能教育能提高病人的服藥依從性，降低癌性突發疼痛發生率，減輕病人癌痛控制障礙，有利于病人采取積極的應對策略，從而更好地控制癌痛[14]。賦能教育使病人從“要我學”轉變為“我要學”，學習態度的改變是認知行為改變的關鍵步驟，不僅提高了病人學習的積極性，更重要的是提高了病人的認知。此外，癌痛相關認知培訓體系中應強調病人的作用，一方面加強同伴教育。同伴教育即具有相同性別，相仿年齡、經歷、生活環境、文化和社會地位的人一起分享信息、交流觀念的一種教育形式[15]。邀請一些服藥依從性好、有正確認知的病人現身說法。研究表明同伴教育可提高癌痛病人口服止痛藥的依從性，減輕病人的痛苦，提高生活質量[16]。最后，還需要重視培訓后效果反饋，為下一步培訓計劃的制訂提供依據。

3.1.2 建立護理疼痛專科門診，實施針對性用藥指導咨詢門診就診時間短暫有限，醫生難以為病人作出詳細的關于疾病以及疼痛相關知識的解答，病人在無專業指導的情況下容易出現認識誤區。此外，在有限的就診時間內病人因擔心醫生過于關注疼痛而忽視疾病，使病人采取瞞報疼痛狀況的方式就診。護理疼痛專科門診的建立可擴寬病人的就診途徑，為癌痛病人提供更多的相關知識指導，幫病人樹立正確的藥物及疼痛認知；同時通過與病人深度交流可發現現存的或潛在的影響疼痛控制的危險因素，如藥物副反應。護士再進一步反饋給醫生，并一起為病人制訂個性化、針對性的服藥方案，提高病人的服藥依從性，更好地控制疼痛。

3.2 加強心理干預 有研究顯示，有80%的晚期癌癥病人會出現疼痛，而癌痛病人大部分存在焦慮、抑郁等心理問題[17]。也有研究發現，癌痛病人存在嚴重的情緒障礙，中度癌痛病人抑郁發生率 80.65%，重度癌痛病人抑郁發生率可達93.33%。癌癥的復發及死亡也會對癌癥病人的心理造成影響[18]。由此可見癌痛病人的心理問題不容小覷，心理問題所致的負性情緒直接導致癌痛病人服藥依從性降低。所以醫護人員應加強對癌痛病人的心理干預，給予病人貼心的關懷和安慰，做好心理狀態評估，提供專門的心理治療室，營造支持性的環境，運用鼓勵、傾聽、說明、指導等方法，促使病人表達所有心理困擾及與疾病相關的害怕、悲傷、憤怒等情緒；鼓勵病人家人參與及陪護，使病人感覺到家人的關愛，消除病人的孤獨感及不安全感。

3.3 建立提醒監督機制 忘記服藥是服藥依從性不佳的主要原因之一，這在美國2005年的人群調查中占32.4%[19]。本研究中3例忘記服藥的癌癥病人年齡均是60歲以上的老年病人，而癌癥發病率又是以老年人居多。據統計，在所有新診斷的惡性腫瘤人群里有57% 發生在60歲或65歲以上的老年人群體[20]。 老年人的身體各方面機能隨著年齡的增長而所減退，再加上癌癥的影響，記憶力的減退程度就更加明顯。記憶力減退，就會存在忘記服藥的情況或者重復服藥的情況，使療效降低甚至疼痛加重，以致造成不良的影響。針對老年癌癥病人忘記服藥的情況，可指導其使用服藥提醒技巧，如鬧鐘、服藥日歷、藥盒分裝措施等。鼓勵家屬參與提醒監督，促進病人形成服藥習慣。

3.4 加強醫保支持，減輕經濟負擔 隨著腫瘤的進展，病人勞動能力下降，再加上癌癥多好發于老年病人，老年人大多經濟收入不高，甚至無收入。癌癥病人的總體醫療費用較高，盡管三大基本醫療保險和商業醫療保險對癌癥病人的總覆蓋超過90%，但醫療保險對于癌癥病人家庭的疾病經濟風險分擔能力仍不足，三大基本醫療保險的癌癥病人，在目前的政策范圍內自付費用比例較高。另外，癌癥病人與其他病種病人使用同樣的報銷目錄，享受相同的報銷待遇，因此未能充分發揮基本醫療保險的應有功能和作用[21]。在本次訪談中，多數病人提及因癌致貧、經濟拮據所帶來的巨大生活壓力。癌痛病人為了節省癌癥治療總費用，減輕生活壓力，會盡量忍耐疼痛，不去服藥或減少服藥劑量。因此，社會醫保體系應重視提高基本醫療保險對癌癥病人的補償水平，醫保報銷政策應從制度設計上對癌癥病人給予傾斜性支持。

4 小結

癌痛病人服藥的依從性直接影響癌痛的控制效果，為改善癌痛病人服藥依從性差的現狀，本研究通過與服藥不依從癌痛病人的深度訪談分析其服藥不依從的主要原因。醫務人員應努力為病人構建正確的藥物和疼痛認知，同時加強心理干預，鼓勵家屬參與為癌痛病人建立服藥提醒監督機制，社會保障服務機構應加強醫保支持，減輕癌癥病人經濟負擔，以提高其服藥依從性。