《黃帝內(nèi)經(jīng)》中醫(yī)辨證方法的探討

李凱平

辨證論治是中醫(yī)臨床的核心，然“用藥不難，辨證為難”[1]。李致重對“辨證”的對象“證”作了研究并作了3個結(jié)論[2]：①“證”不是“病機(jī)”，也不宜寫作“證”；②“證 (候)”與西醫(yī)的“癥狀”具有不同的內(nèi)容、屬性與臨床意義；③“證候”是中醫(yī)學(xué)的專用術(shù)語，即通過望、聞、問、切四診所獲知的疾病過程中表現(xiàn)在整體層次上的機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)及其運(yùn)動、變化，簡稱證或者候。此研究得到了吳梓新等[3]的認(rèn)同，他們一方面指出“‘證’的本義并非‘階段性病理概括’，而是指運(yùn)用中醫(yī)學(xué)的觀察方法，人在疾病過程中在整體層次上的反應(yīng)狀態(tài)表現(xiàn)”，另一方面從“辨證”的目標(biāo)入手，指出“病是疾病變化的全過程，‘病’則是指人體陰陽失和之動態(tài)過程。病機(jī)，即疾病發(fā)生、發(fā)展、變化全過程的內(nèi)在機(jī)制”。李凱平[4]透過《黃帝內(nèi)經(jīng)》的研究，一方面對于“病機(jī)”或各種疾病發(fā)生的具體演化過程總結(jié)為：“各種病因→傷及人身各部之氣→陰陽之用失常→陰陽合氣失常→出現(xiàn)各種疾病”，另一方面提到在“辨證”過程里所涉及的順逆向2種思維：“所謂‘逆’，是面對‘證候’時向 (形而)上攀爬，以‘生命之道’的作用為目標(biāo)，在綜合各個證候后，思考這些證候是共同由‘人生命何部之氣’受傷所致；所謂‘順’，是基于逆向思考所得的結(jié)果，透過‘陰陽之用’‘陰陽 (天地)合氣’等方面往 (形而)下探索，思考‘人身某部之氣’受傷是否真的可導(dǎo)致各個證候的發(fā)生，或?qū)φ湛陀^存在因素與臨床表現(xiàn)，驗(yàn)證思維里有關(guān)該‘疾病發(fā)生原因與演化的過程’是否合理”。本文以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為研究對象 (凡本文所引用之《素問》與《靈樞》版本，分別據(jù)清光緒甲申年 (1884AD)京口文成堂摹刻宋本 (王冰《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》)及清光緒甲申年 (1884AD)黃以周校刊本，并整理其中涉及“辨證方法”的原文，對當(dāng)中涉及“病機(jī)”及如何透過一些方法去認(rèn)識“病機(jī)”的相關(guān)條文進(jìn)行綜合整理與比較，分析當(dāng)中涉及證候處理的思維與方法并作總結(jié)，目的在探索《黃帝內(nèi)經(jīng)》在臨床上面對各種證候時具體如何運(yùn)用辨證方法認(rèn)識及驗(yàn)證各種疾病的“病機(jī)”。

1 辨證目標(biāo)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》一般以“……者，何氣使然 (生)？”的方式作開始探討生理或某病的機(jī)制，“何氣使然 (生)”出現(xiàn)共25次，涉及了痎瘧、五藏卒痛、痹、老人之不夜瞑、欠 (張口呵吸，或伸臂展腰)、噦 (呃逆)、唏 (悲泣氣咽而抽息)、振寒、噫、嚏、亸 (筋脈懈惰，四肢下垂)、哀而泣涕出、太息 (嘆息)、耳中鳴、嚙舌、寒熱瘰疬在于頸腋、目不瞑不臥出、善忘、善饑而不嗜食、病而不得臥、病目而不得視、多臥、卒然多臥等等 (上文括號內(nèi)的注釋取自于《類經(jīng)·問十二邪之刺》)，當(dāng)中提及的各種具體機(jī)制如“陰陽上下交爭”“邪氣客于風(fēng)府，循膂而下”“寒氣入經(jīng)而稽遲”“(風(fēng)寒濕)三氣雜至……久而不去，內(nèi)舍其合 (五藏六府)”“老者之氣血衰……營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐”“陰氣積于下，陽氣未盡，陽引而上，陰引而下，陰陽相引”“寒氣入 (客)于胃”“寒氣客于皮膚”“胃不實(shí)則諸脈虛”“心 (氣)動”“心系急而氣道約”“胃中有熱”“胃中空 (虛)則宗脈虛”“厥氣上逆 (少陰、少陽、陽明等)”“鼠瘺寒熱之毒氣也，留于脈而不去”“厥氣客于五藏六府，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰”“上氣不足，下氣有余，腸胃實(shí)而心肺虛”“精氣并于脾，熱氣留于胃”“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽”“衛(wèi)氣留于陰，不得行于陽”“腸胃大而皮膚濕，而分肉不解焉。腸胃大則衛(wèi)氣留久；皮膚濕則分肉不解，其行遲”“邪氣留于上焦，上焦閉而不通，已食若飲湯，衛(wèi)氣留久于陰而不行”等等，可見《黃帝內(nèi)經(jīng)》對于病的認(rèn)識是以探求“人身何部之氣”受傷為目標(biāo)，并透過“陰陽逆從之理” (《素問·征四失論》) (即前文所說的“陰陽之用失常”與“陰陽合氣失常”，具體可見《〈黃帝內(nèi)經(jīng)〉有關(guān)疾病發(fā)生的根源與普遍機(jī)制的探討》一文的表一)以理解各部“氣”的受傷具體如何演化為各病 (或各個證候)。

2 辨證方法

《黃帝內(nèi)經(jīng)》把“陰陽逆從之理”放在醫(yī)者辨證時首要掌握的：“診不知陰陽逆從之理，此治之一失矣”(《素問·征四失論》)。對此吳昆[5]把“陰陽逆從之理”解釋為“陰陽各有逆從，異氣者為逆，同氣者為從”。可見此理的認(rèn)識需要基于不同“氣”的比較。

“揆度奇恒”，即把患者“人身之氣” (或各種生命現(xiàn)象的表現(xiàn)原理或規(guī)律)與“天地陰陽四時”及平人 (不病之人 (《素問·平人氣象論》)) “人身陰陽五藏之氣”正常的原理或運(yùn)行規(guī)律 (“常”)相比較以審察“人身各部之氣”是否有“逆”或不合于天地與人身正常的運(yùn)行規(guī)律 (“變”或“異”)；“比類”則透過人身各種生命表現(xiàn)與疾病表現(xiàn)，或各種疾病表現(xiàn)之間的歸類與類比以探求“陰陽逆從之理” (具體如何“變”)及“人身何部之氣”受傷 (或有“變”)；“病機(jī)推演法”是把“揆度奇恒”與“比類”所得各種“陰陽逆從之理”及“何氣使然”作整理，并結(jié)合病因以探求疾病發(fā)生的演化全過程的內(nèi)在機(jī)制。

2.1 揆度奇恒《靈樞·五閱五使》曰：“脈出于氣口，色見于明堂，五色更出，以應(yīng)五時，各如其常”。人身的各種生命現(xiàn)象都按著“四時”的規(guī)律有序地表現(xiàn)，“春生，夏長，秋收，冬藏，是氣之常也，人亦應(yīng)之”(《靈樞·順氣一日分為四時》)。這是因?yàn)椤叭松碇畾狻彪S著“天地陰陽四時之氣”有序地運(yùn)行所致。“凡人之驚恐恚勞動靜，皆為變也……春秋冬夏，四時陰陽，生病起于過用，此為常也”(《素問·經(jīng)脈別論》)。一些因素 (如恐恚勞動靜等)的太過可導(dǎo)致令“人身之氣”不按正常“陰陽四時”的原理運(yùn)行而有疾病的發(fā)生。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“揆度”出現(xiàn)共8次，5次與“奇恒”相聯(lián)系，4次與“陰陽”“四時”及“五藏 (五中)”相聯(lián)系，2次是解釋“揆度”一詞；“奇恒”出現(xiàn)共12次，其中2次分別是提及“奇恒之府”一詞與《奇恒陰陽》此著作，1次論及“奇恒之勢” (乃60首)，5次與“揆度”相聯(lián)系，1次與“比類”相聯(lián)系，2次是解釋“奇恒”一詞。本文的研究集中兩詞同時出現(xiàn)、解釋此詞或與“陰陽四時五藏”及“比類”相聯(lián)系的相關(guān)原文。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對于“揆度”有以下2種解釋：①疾病深淺：“揆度者，度病之淺深也”(《素問·玉版論要》)。從此篇后段“十日已”“二十一日已”及“百日已”等詞來看，指的應(yīng)該是病的輕重程度；②從“證候”推知“何部之氣”受傷：“《上經(jīng)》者，言氣之通天也，《下經(jīng)》者，言病之變化也……揆者，方切求之也，言切求其脈理也，度者得其病處，以四時度之也”(《素問·病能論》)。把人身生命現(xiàn)象的表現(xiàn)規(guī)律 (如脈理)與天地陰陽四時運(yùn)行的規(guī)律 (如“生長收藏”或“升降浮沉”等)相比較而得知“人身何部之氣”受傷 (病處)。“奇恒”有2種意義：①病是否按照“四時”的規(guī)律發(fā)展：“奇恒者，言奇病也。所謂奇者，使奇病不得以四時死也，恒者得以四時死也” (《素問·病能論》)；②“所謂奇恒，奇者，指異常，恒者，指正常，其意是辨明異常與正常”[6]，從字面上及與此詞相關(guān)的上下文的意思來看，指患者的“人身之氣”是否合乎天地或平人的正常原理或運(yùn)行規(guī)律。綜合“揆度”與“奇恒”2詞合用的相關(guān)原文，可發(fā)現(xiàn)“揆度奇恒”是透過患者人身各種生命現(xiàn)象的表現(xiàn)規(guī)律，與天地及不病的人人身陰陽四時的運(yùn)行規(guī)律 (如飲食在入胃后變成“精氣”后透過“五藏”與“陰陽十二經(jīng)”有序地運(yùn)行而最終輸布于全身)相比較，從而認(rèn)識患者“人身之氣”是否有異、“何部之氣”有異及疾病之輕重，而此法是基于“常”去審察“變(異)”，故醫(yī)者在運(yùn)用此法前需要把人與天地視為一個整體，并對天地陰陽四時運(yùn)化的原理及人身的中醫(yī)生理有相當(dāng)?shù)恼J(rèn)識。

2.2 比類“比類”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》共出現(xiàn)9次(集中在《示從容論》《征四失論》與《疏五過論》)，其中4次是在強(qiáng)調(diào)此法對診治的重要性；2次分別與“別異”與“援物”相聯(lián)系。“‘援物比類’，以具象之‘物’顯現(xiàn)抽象的同和之‘類’以形而下之‘器’，顯現(xiàn)形而上之‘道’”[7]。李凱平指出此法“是透過不同事物的比較，把具有相同特性的事物歸為一類的方法……而 (《黃帝內(nèi)經(jīng)》)比類有更深層的意義……透過疾病的‘演化過程’去判斷上述證候的‘同一性’，(即) 最終是要回到‘人的生命之道’的層次，探求‘人生命何部之氣’受傷而導(dǎo)致各個證候的發(fā)生”[4]。換句話說，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“比類”的目的是期望聯(lián)系多個“證候”共同屬性的比較與歸類去探求導(dǎo)致這些“證候”發(fā)生的共同形上原理，故透過“比類”所得的“形上原理”對于病者多個“證候”具有普遍性與先在性，普遍存在于各個“證候”里，且先于這些“證候”存在，是這些“證候”發(fā)生的共同依據(jù)。下文以《黃帝內(nèi)經(jīng)·陽明脈解》的“邪客于陽明經(jīng)脈”為例對“比類”此法作更具體的說明。

此篇對“陽明”的“陰陽五行”屬性及其與人身各部的聯(lián)系作了描述，“陽明”屬“陽”，主“土”，主“四肢”，主“肉”，與“胃”相聯(lián)系。“足陽明之脈，病惡人與火，聞木音則惕然而驚，鐘鼓不為動，聞木音而驚……病甚則棄衣而走，登高而歌，或至不食數(shù)日，踰垣上屋，所上之處，皆非其素所能也”(《黃帝內(nèi)經(jīng)·陽明脈解》)。按《陽明脈解》及《經(jīng)脈》2篇的解釋：“惡人”是“陽明厥”所致；“惡火”是“陽明主肉，其脈血?dú)馐ⅲ翱椭畡t熱，熱甚則惡火”；而“聞木音而驚”是由于“陽明者胃脈也，胃者，土也……土惡木”所致；“棄衣而走”是由于“熱盛于身”及“陰陽復(fù)爭，而外并于陽”所致；“登高”是由于“四支者，諸陽之本也，陽盛則四支實(shí)，實(shí)則能登高”；而“不避親踈而歌”及“不欲食”是由于“陽盛”所致。《黃帝內(nèi)經(jīng)》以“邪客于陽明經(jīng)脈” (人身何部之氣)為本，往“形而下”方向透過“陰陽之用” (如“陰陽復(fù)爭”“陽明……邪客之則熱”“陽氣與陰氣相薄”“陽盛”等)及“陰陽合氣” (如“陽明厥”“土惡木”“陽氣……而外并于陽”及“陽盛則四支實(shí)”等)兩者如何失常分析各個證候發(fā)生的具體機(jī)制，各個證候皆以“陽明經(jīng)脈之氣”不正常的作用為主導(dǎo)，并引用了“陽明經(jīng)脈之氣”的正常生理作用 (如“陽明主肉，其脈血?dú)馐ⅰ薄瓣柮髡呶该}也，胃者，土也”及“四支者，諸陽之本也”等)及其在受邪后如何導(dǎo)致各個證候發(fā)生的機(jī)制，且各個機(jī)制間彼此相聯(lián)系，具體地解釋了“邪”致“陽明經(jīng)脈之氣”受傷后如何不正常地作用而有了各種證候。換句話說，透過“陽明”的“陰陽五行”屬性及其與人身各部的聯(lián)系，在臨床上就可以理解到各種“證候” (“惡火”“聞木音而驚”“棄衣而走”“登高”“不避親踈而歌”及“不欲食”等)之間的“同一性” (皆與“陽明經(jīng)脈”有關(guān))，而此“同一性”正反映著導(dǎo)致疾病發(fā)生的形上原理 (包括“何氣使然”及“陰陽逆從之理”)。

“比類”一詞在《素問·示從容論》就出現(xiàn)了5次，除了強(qiáng)調(diào)“比類”在診斷上的重要性，《黃帝內(nèi)經(jīng)》告誡醫(yī)者進(jìn)行此法時切不可以個別或單一證候的特性直接推演疾病的“病機(jī)”。“肝虛腎虛脾虛，皆令人體重?zé)┰?《素問·示從容論》)。揭示了個別證候 (如體質(zhì)量煩冤)沒有“專一性”，可以是由多種不同的“病機(jī)” (肝、腎或脾虛)演化而成。同樣地，“喘”與“欬”也可以是由于“水氣并陽明”(不一定是“肺“) (《素問·示從容論》)所致，故醫(yī)者須在人的整體上運(yùn)用此法聯(lián)系各種證候 (如四支解墯、血泄、脈浮大虛等)，才能夠提高此法的準(zhǔn)確性。

2.3 病機(jī)推演法《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“比類”旨在面對“證候”時向上攀爬以探求疾病發(fā)生的形上原理或“病機(jī)”，這涉及了“人身各部之氣”“陰陽 (之用)”與“(陰陽)合氣 (或氣合)”等概念，是從“形象”向“形而上”的層次出發(fā)而進(jìn)入“本質(zhì)” (抽象而具有普遍性的原理)。“夫陰陽者，有名而無形”(《靈樞·陰陽系日月》)。又“百病之所始生者，必起于燥溫寒暑，風(fēng)雨陰陽，喜怒飲食居處，氣合而有形” (《靈樞·順氣一日分為四時》)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》以“無形”說明“氣” “陰陽” “氣合”等這些概念屬于抽象概念，不是可見的事物或具體概念，而是超乎形象的實(shí)體。“何氣使然 (生)”是論及疾病發(fā)生的本源，是研究人身何部之“氣”不正常地作用；“陰陽 (之用)”與“(陰陽)合氣”則研究此本源如何不正常地作用或具體如何演化出各種疾病。為了說明“比類”的重要性，《素問·示從容論》舉了的2個病例作說明，值得注意的是此篇嘗試從“形而上”去說明各個“證候”的發(fā)生機(jī)制。另一方面，此篇對于2例“比類”所得的形上原理在演化先后上作了整理：其一是“腎不足”所致“腎氣內(nèi)著”“腎氣之逆”及“水道不行”；其二是“脾氣不足”所致“脾精不行”“水氣并陽明”及“脈急血無所行”。當(dāng)中“腎不足”與“脾氣不足”是說明“人身何部之氣”受傷，而“腎氣內(nèi)著”“腎氣之逆”及“水道不行”與“脾精不行”“水氣并陽明”及“脈急血無所行”則屬于“陰陽之用”及“陰陽合氣”具體如何失常。這種病機(jī)推演的方法是屬于“比類”法的延伸，《黃帝內(nèi)經(jīng)》未有再給予新的名稱，而當(dāng)中涉及由“抽象法則”至“具體經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)象” (各種“證候”)演化全過程的推演，故本文暫以“病機(jī)推演法”命名。

再一次看“百病之所始生者，必起于燥溫寒暑，風(fēng)雨陰陽，喜怒飲食居處，氣合而有形”此原文，不難發(fā)現(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》在論述疾病發(fā)生的演化過程時，相當(dāng)重視“病因”，這一點(diǎn)在《征四失論》的“治之四失”與《疏五過論》的“治之二過”不斷被強(qiáng)調(diào)，甚至放在“治之三過” (“不知道比類奇恒”)之前。“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩……思則氣結(jié)”(《黃帝內(nèi)經(jīng)·舉痛論》)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》透過“氣”把“病因”與疾病發(fā)生的機(jī)制作了聯(lián)系，各種“因素”的太過可令“人身之氣”不正常地運(yùn)行而導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生。這也揭示了在整個疾病發(fā)生的演化過程的推演上，應(yīng)該把“病因”放在最先，“病因”對整個疾病發(fā)生具有最終的推動作用。

3 3個辨證方法與2種辨證思維的關(guān)系

前文曾提及了在“辨證”的過程里涉及“逆向”與“順向”2大思維。圖1整理了病因病機(jī)、2種辨證思維與上述3個辨證方法之間的關(guān)系，一方面把“順向”與“逆向”2個辨證思維與過程里所用到的方法作聯(lián)系，前者運(yùn)用到“揆度奇恒”與“比類”2個方法；后者則以“病機(jī)推演法”為主。另一方面把這2種思維與病因病機(jī)演化為證候的過程作聯(lián)系，“逆向”是由證候向上追溯至病因及人身“何部之氣受傷”，這種思維與疾病實(shí)際演化過程相逆；“順向”則是由病因與人身“某部之氣受傷”往下推衍其演化為證候的具體機(jī)制，與疾病實(shí)際發(fā)生的演化過程相同。

圖1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》辨證思維 方法與病因病機(jī)三者關(guān)系整理圖

4 結(jié)論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》不斷透過詢問疾病是“何氣使然 (生)”的方式說明辨證的目標(biāo)是“人身何部之氣”，“氣”屬于“形而上”的原理，是無形而不可見的。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提供了“揆度奇恒”與“比類”2法以獲知這種原理。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》25次“何氣使然 (生)”、28次“病名”的相關(guān)原文及多篇疾病專論 (如《瘧論》《欬論》《風(fēng)論》《痹論》《痿論》《厥論》《周痹》等等)來看，《黃帝內(nèi)經(jīng)》非常著重從形而上入手去解釋疾病發(fā)生的演化過程，而《陽明脈解》與《示從容論》2篇更是對于多個證候發(fā)生的共同原理及其演化全過程作解釋，這說明了透過“類比”所得出最終的形上原理(“何氣使然”)對于不同證候具有普遍性與根本性，是這些證候發(fā)生的共同依據(jù)。為了更好地檢視這種形上原理的普遍性與根本性，《黃帝內(nèi)經(jīng)》運(yùn)用了“病機(jī)推演法”，一方面對于各個證候如何發(fā)生加以解釋，包括對于“類比”所得各種形上原理之間在演化上的先后關(guān)系及所得出的形上原理是否能合理地解釋到每個證候的發(fā)生，這種檢視可以運(yùn)用在臨床上以加強(qiáng)“揆度奇恒”與“比類”的準(zhǔn)確性；另一方面，“病機(jī)推演法”也揭示了“順向思維”的作用在于驗(yàn)證醫(yī)者在“逆向思維”所得的病機(jī)或形上原理是否與病人一致。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論的證候不具有“專一性”，不直接與某“病機(jī)”相對應(yīng)，各種“證候”在人身并非無機(jī)地結(jié)合，是共同在“人身某部之氣”不正常地作用下透過各種形上原理演化而成，故臨床上面對“證候”需要運(yùn)用特殊的辨證思維與方法才能更精確而合理地掌握“病機(jī)”，提升診治的準(zhǔn)確性。