中西醫(yī)結合治療重癥中暑療效的Meta分析*

田 野 石玉娜

重癥中暑臨床常見且病情危重，分型眾多，以熱射病最兇險，在50歲以上患者近80%死亡[1]，因重癥中暑導致的死亡可能超過所有自然災害導致的死亡總和[2，3]。目前常規(guī)西醫(yī)治療以降溫等對癥處理為主，療效有限，而中醫(yī)藥通過其獨有的理論指導，認識并治療重癥中暑，逐漸引起重視。中醫(yī)藥治療重癥中暑的臨床試驗越來越多，但系統(tǒng)評價的文獻少之又少。因此，本文旨在通過檢索關于中西醫(yī)結合與常規(guī)西醫(yī)治療的對比性研究，進行Meta分析，探討2種療法對重癥中暑的療效有無差異。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準①對比中西醫(yī)結合/常規(guī)西藥治療重癥中暑的臨床研究。②研究對象:重癥中暑患者(參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4])。③各文獻研究方法相似，對照組：常規(guī)西藥療法(退熱、平衡內環(huán)境、臟器維護)；治療組：常規(guī)西藥治療基礎上加用中醫(yī)特色療法(口服中藥、中藥灌腸、中藥注射液、針灸、刮痧等)。④試驗各組基本資料差異無統(tǒng)計學意義。⑤結局指標：有效率、退熱時間、住院時長。

1.2 文獻排除標準干預措施、結局指標和分組策略不符合納入標準的臨床研究、自身對照、個案報道、動物實驗和機制研究、綜述等文獻。

1.3 檢索策略檢索中文數(shù)據(jù)庫(CNKI、WANFANG DATA、VIP DATA)。中文檢索詞：①重癥中暑；②中西醫(yī)結合。檢索時限“2020年12月以前”，用Endnote進行文獻剔重。

1.4 觀察指標有效率、退熱時間、住院時長。

1.5 文獻的篩選和資料提取文獻由2位作者(田野、石玉娜)共同閱讀，有分歧的由第3方參與討論決定是否入選。相關數(shù)據(jù)由2位作者分別提取，包括：①文獻信息：作者、年份；②研究對象特征：樣本量、具體療法；③終點評價：有效率、退燒時間、住院時長。

1.6 質量評價本研究按照國際循證醫(yī)學聯(lián)盟推薦使用的 Cochrane Review Handbook質量評價標準及方法[5]。具體包括7個方面：①隨機分配方法的描述和序列的產(chǎn)生；②研究隨機分配方案的隱藏；③盲法的實施(對參與者和實施者)；④對結局評價實施的盲法；⑤研究報告結果數(shù)據(jù)的完整性；⑥是否選擇性報告研究結果；⑦考慮其他導致偏倚的來源。對每項研究做出“Low risk of bias”“Unclear risk of bias”“High risk of bias”的評判。

1.7 統(tǒng)計學方法采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計學分析。對于二分類資料采用相對危險度(RR)和95%CI表示；對連續(xù)型資料用加權均數(shù)差(WMD)和 95%CI表示。異質性檢驗用χ2檢驗及P值，若P>0.05和I2<50%分析模型采取固定效應模型，反之則用隨機效應模型；以漏斗圖表示發(fā)表偏倚情況。

2 結果

2.1 文獻檢索情況初篩文獻457篇(CNKI327篇、WANFANG73篇、VIP57篇)，閱讀題目剔重58篇，閱讀題目及摘要排除346篇，40篇在閱讀全文后被排除，13篇[6-18]文獻最終入選。檢索流程見圖1。

2.2 納入研究的基本情況13項研究共有病例767例，其中治療組386例，對照組381例，所有納入的文獻均報道了治療前試驗組與對照組基線情況一致；所有試驗結局指標中均含有總有效率，其中8篇[6，10，11，13-17]觀察了體溫恢復時間，4篇[10，13-15]報道了住院時長，7篇[6，8，13，15-18]觀察了不良反應情況。見表1。

圖1 文獻檢索流程

表1 納入研究的基本情況

2.3 納入研究偏倚風險評估13個研究中均表示采用了隨機分組方法，但只有 3篇[6,13,18]文獻報告具體采用了隨機數(shù)字表法。分配隱藏情況在所有文獻中均未提及，盲法亦未提及。2篇[16,17]文獻報道了死亡病例，其余研究沒有病例脫落情況，數(shù)據(jù)完整。不清楚是否有選擇性發(fā)表，其他偏倚未知。見圖2。

圖2 納入試驗的偏倚風險總結

3 Meta分析結果

3.1 有效率的評價13篇終點評價包括有效率，異質性檢驗結果(P=0.67，I2=0%)，檢驗模型用固定效應模型，治療組能提高有效率(RR=1.27，95%CI(1.19,1.36),P<0.00001)。見圖3。

3.2 體溫恢復時間的評價8篇[6,10,11,13-17]文獻觀察了體溫恢復時間，異質性檢驗結果(P<0.05，I2=97%)，選用隨機效應模型，結果顯示治療組能加快降溫速度，差異有統(tǒng)計學意義(MD=-1.79，95%CI(-2.56,-1.01),P<0.00001)。見圖4。

3.3 住院時間的評價4篇[11,14-16]文獻統(tǒng)計了住院時長，異質性檢驗結果(P<0.05，I2=92%)，檢驗模型為隨機效應模型，結果顯示治療組比對照組能更快出院，差異有統(tǒng)計學意義(MD=-2.50，95%CI(-4.42,-0.58),P=0.01)。見圖5。

3.4 發(fā)表偏倚分析本研究以有效率為指標進行倒漏斗圖分析，可見散點在上部較為集中，研究精度高；但是散點在中線兩側不對稱，可能存在發(fā)表偏倚。見圖6。

3.5 不良反應7篇[6,8,13,15-18]提到了用藥的不良反應，其中2篇[15,18]沒有出現(xiàn)不良反應，3項[6,8,13]研究治療組不良反應人數(shù)小于對照組，2項研究[16,17]提及死亡病例且治療組少于對照組，可知中醫(yī)藥運用安全。

4 討論

目前對重癥中暑的常規(guī)治療包括退燒，調節(jié)人體內環(huán)境等對癥處理，此療法治標不治本，臨床療效不十分理想，即使經(jīng)過常規(guī)西藥治療，仍有可能出現(xiàn)其他并發(fā)癥，其中神經(jīng)系統(tǒng)損傷在重癥中暑患者器官損害中表現(xiàn)尤為突出，而且恢復較慢，在存活的患者中永久性的神經(jīng)損傷發(fā)生率仍可達20%～30%[19]。

圖3 有效率的評價

圖4 體溫恢復時間的評價

圖5 住院時間的評價

圖6 有效率漏斗圖

中醫(yī)藥正在逐漸打破了中醫(yī)只能治療慢性病的偏見，在急癥重癥中發(fā)揮積極作用，中醫(yī)自古就有對重癥中暑的描述，“風寒暑濕燥火”中，夏季以暑邪為患多見，夏季暑氣當令，天氣炎熱，人在該環(huán)境中勞作，氣陰兩傷，輕者表現(xiàn)為乏力、口干、發(fā)熱等，若出現(xiàn)高熱、昏迷等重癥表現(xiàn)者，則為暑邪內閉心包，“暑厥”是也，治當“清暑益氣、開竅醒神”為法。本系統(tǒng)評價主要針對重癥中暑患者在常規(guī)西藥治療基礎上加用中醫(yī)特色療法治療，從而探索出一條中西醫(yī)結合治療重癥中暑的新思路，使中醫(yī)藥能夠發(fā)揮更大的作用。

Meta分析以高角度綜合并分析相關研究，是一種探索其內在規(guī)律的強大的研究方法[20]。但是本系統(tǒng)評價納入的13篇文獻總體質量不高，在評價過程中發(fā)現(xiàn)很多的文獻并未對重癥中暑患者的一般情況進行具體描述；此外，在研究過程中可能存在部分陰性結果被研究者隱藏未發(fā)表的情況，這些都降低了Meta分析結果的證據(jù)強度。

綜上所述，中西醫(yī)結合能加快重癥中暑退燒速度，縮短住院時長，提高有效率，減少不良反應，但是仍需大樣本、多中心的隨機對照試驗以及高質量的Meta分析來驗證本文結論。