不同血管通路血液透析的應用效果觀察

陳勇 吳顯卿

404600 重慶市奉節縣人民醫院，重慶

血液透析是終末期腎病患者首選的治療措施，利用維持性血液透析將腎臟功能代替，從而維持患者正常生理活動、延長生存時間、提高生活質量[1]。近幾年，我國人口老齡化日益嚴重，糖尿病、高血壓等慢性病的發病率居高不下，在不同程度上增加了終末期腎病的發病率，因此需要實施血液透析治療的患者也日漸增多[2]。在實施血液透析過程中可利用的血管通路種類較多，其安全性和透析效果也存在差異[3]。有效且安全的血管通路對于透析效果的保證、安全性的提升意義重大[4]。本研究旨在分析不同血管通路對并發癥發生情況以及透析充分性的影響，現報告如下。

資料與方法

選取2020年1-12月重慶市奉節縣人民醫院收治的58 例行血液透析患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，各29 例。對照組男18 例，女11 例；年齡32～66 歲，平均(46.56±2.47)歲；疾病類型：慢性腎炎7例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病8例，小管間質病變1 例，壞死性血管炎癥3 例。觀察組男17例，女12 例；年齡33～67 歲，平均(45.92±2.38)歲；疾病類型：慢性腎炎7例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病7例，小管間質病變2例，壞死性血管炎癥2例。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核并批準。

納入標準：①年齡≥18 周歲；②血液透析時間＞3個月；③自愿參與研究者。

排除標準：①溝通障礙者；②認知障礙者；③精神疾病者；④合并惡性腫瘤者；⑤不符合血液透析治療適應證者；⑥凝血功能障礙者；⑦合并原發性血液疾病者；⑧參與其他研究者；⑨中途退出研究者。

方法：對照組采取頸內靜脈帶隧道和滌綸套導管(TCC)通路。TCC 長度13.6F×36 cm，插管位置位于頸內靜脈，采取Seldinger技術，根據撕脫型擴張導管置管的方式，部分皮下導管長度13 cm，滌綸套將其固定，保持滌綸套與導管皮膚出口為2～3 cm 的距離。導管留置后，肝素鹽水封管備用。觀察組實施自動體靜脈內瘺(AVF)通路。實施前臂頭靜脈、橈動脈端側吻合術，吻合口內徑7 cm 左右，明確其腕關節上方3 cm 位置，在頭靜脈與橈動脈中間做一切口，將橈動脈與頭靜脈分開，并將頭靜脈遠端結扎，橈動脈側壁和頭靜脈斜行切開，利用不吸收縫合線實施連續性吻合。

觀察指標：①臨床相關指標：尿素、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、C 反應蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白以及高密度脂蛋白。②透析充分性：Kt/V=-In(R-0.08t)+(4-3.5R)UF/W，其中In、R、t、UF、W 分別表示自然對數、透析結束后血尿素氮/透析開始前血尿素氮、透析時長、超濾量、體重。③并發癥發生情況：感染、血管栓塞。

統計學方法：數據均用SPSS 18.0 統計學軟件予以處理；計數資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組臨床相關指標比較：兩組尿素、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、C 反應蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白以及高密度脂蛋白水平比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組臨床相關指標比較(±s)

表1 兩組臨床相關指標比較(±s)

組別n甘油三酯C反應血紅蛋白蛋總蛋尿素低密度脂高密度脂(mmol/L)蛋白(mg/L)白(g/L)白(g/L)白(g/L)(mmol/L) 蛋白(mmol/L) 蛋白(mmol/L)觀察組294.31±1.2312.77±24.69 105.30±18.71 41.63±5.09 71.13±7.746.05±3.232.65±0.771.14±0.28±對照組294.34±1.0812.78±24.4199.03±14.01 40.31±5.03 70.68±7.586.01±3.272.59±0.751.12±0.26 t 0.1930.3371.6951.1660.2611.0590.3210.669 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

兩組Kt/V 值比較：觀察組、對照組Kt/V 值分別為1.78±0.83、1.56±0.75，兩組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

兩組并發癥發生情況比較：觀察組并發癥發生低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

討 論

近幾年，我國急慢性腎功能衰竭的患者不斷增多，導致該病出現的原因包括慢性腎炎、高鈣血癥、紅斑狼瘡等，嚴重影響患者正常工作以及生活，并且對其生命安全造成直接威脅。為了延長患者生存時間、改善其生活質量，臨床常采取血液透析的方式進行治療，通過該種方式可將患者體內的代謝廢物、水過濾掉，進而改善電解質平衡，保持酸堿平衡，達到代替腎功能的目的[5]。然而在臨床治療過程中，因為血液透析治療時間較長，其血管通路的情況對透析充分性以及治療效果可能產生直接影響，并且是并發癥發生與否的決定性因素。透析充分性指的是在透析期間，患者身體內多余的水分可被有效清除，并且酸堿平衡和水電解質平衡得到有效調整，毒素和代謝廢物及時排除，所以，血管通路的選擇具有重要作用，對于增加患者生存時間以及提高生活質量具有重要意義[6]。

血液透析有較多的血管通路，如人工血管內瘺、臨床導管、長期導管、TCC 和AVF 等，其中最常見的就是AVF 及TCC[7]。其中AVF 具有血流量穩定、感染率較低、使用時間較長等特點，是血液透析患者常用的血管通路[8]。然而在有關報告中表示，周圍血管病變患者及老年糖尿病患者，會使AVF 創建的難度明顯增加[9]。有關數據指出，即使成功進行了自體動靜脈內瘺手術，但內瘺不成熟的患者占比＞30%，所以，此類患者需要對血管通路方式進行重新選擇[10]。

本研究結果表示，AVF 與TCC 具有相當的透析充分性，但AVF 的安全性更高。AVF 存在栓塞以及感染發生率低、血流量穩定、使用時間長等優勢，為現階段不能被替代的永久性血管通路。但是對于糖尿病腎病患者，存在血管內腔狹窄等問題，所以AVF難以構建。若不能構建AVF，應選擇TCC。TCC 存在如下優勢：置管位置較多，置管后就可利用，不需要動脈竊血，實施透析不需要穿刺，影響血管動力學程度較低等。但是存在如下缺點：感染、栓塞的發生風險較高，長時間應用可能會導致中心靜脈狹窄、閉塞，長時間的低血流量會導致透析不充分的情況發生，對美觀也會產生影響。在劉琴[11]的研究中，對照組患者給予TCC 通路，觀察組給予AVF 通路，結果顯示，兩組患者Kt/V 值、白蛋白、甘油三酯、C反應蛋白、血紅蛋白、尿素、總蛋白指標水平接近，說明TCC 和AVF 血管通路在血液透析患者中均可獲得良好的透析充分性。在杜新芝[12]的研究中，對照組給予TCC，觀察組給予AVF，結果顯示兩組患者的透析充分性無顯著差異。本研究結果顯示，兩組尿素、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、C 反應蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白以及高密度脂蛋白水平比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，與上述研究結果具有一致性，進一步說明了兩種通路在透析充分性方面效果相當。

導管相關感染是引起導管失去功能的一個重要的原因。在深靜脈長期留置導管過程中，感染是較常見的并發癥，主要在隧道或導管出口位置發生，若發生感染應馬上將導管取出，并利用抗生素進行封管，從而使導管利用時間進一步延長。此外，血管栓塞也是深靜脈長期留置管中較常見的一種并發癥，可通過將肝素注入導管內、改變導管位置、幫助患者改變體位等方式防止發生血管栓塞。在李志玲等[13]的研究中，采取AVF 患者的感染發生率低于給予TCC 的患者，但血栓栓塞發生率高于給予TCC 的患者，同本次研究結果存在一定差異。分析原因可能是本研究中所納入的樣本例數較少，且個體存在差異，可在日后的研究中增加研究樣本，延長研究時間，以此獲得更準確的結果，為臨床研究提供更有價值的依據。

綜上所述，AVF 和TCC 在血液透析治療過程中均可獲得良好的效果，具有較理想的透析充分性，然而AVF 血管通路發生并發癥的概率更低，是首選的長期血管通路。