鉤鋼板聯合喙肩韌帶轉位治療肩鎖關節脫位的療效分析

朱偉 周永其 馮歡歡

215400 太倉市中醫醫院(南京中醫藥大學太倉附屬醫院)骨傷科，江蘇太倉

肩鎖關節由肩峰及鎖骨外側端構成，主要結構包括喙鎖韌帶、肩鎖韌帶以及關節囊。肩鎖關節脫位是常見的肩部損傷之一，約占肩部損傷的9%，占全身骨關節脫位的3.2%[1]。隨著經濟水平及交通的發展，肩鎖關節脫位的患者逐年增多。根據肩鎖關節脫位Rockwood 分型，對Ⅰ、Ⅱ型肩鎖關節脫位多采用保守治療，Ⅲ、Ⅳ型肩鎖關節脫位需采用手術治療[2]。近年來，肩鎖關節脫位逐漸傾向于采用微創治療，而且符合生物力學穩定性的模式，極大地提升了肩鎖關節脫位的治療效果。筆者嘗試改良Weaver-Dunn 手術，探討手術轉位喙肩韌帶重建喙鎖韌帶，聯合鎖骨鉤鋼板固定加強治療肩鎖關節脫位的臨床療效，現報告如下。

資料與方法

選取2016年9月-2019年9月太倉市中醫醫院收治的30例肩鎖關節脫位患者，其中男19例，女11例；年齡22～65歲，平均(44.2±12.4)歲；Rockwood 分型：Ⅲ型25 例，Ⅳ型5 例；脫位部位：左側14 例，右側16例；脫位原因：車禍傷18例，高處墜落傷2例，運動損傷10例。

納入標準：①急性肩鎖關節脫位(Rockwood Ⅲ、Ⅳ型)未發生肩袖損傷及聯合腱損傷；②對本研究內容知情同意，并接受采用鎖骨鉤鋼板合并喙肩韌帶轉位重建喙鎖韌帶治療；③年齡≥18歲。

排除標準：①Rockwood Ⅲ、Ⅳ型外的脫位類型；②合并有鎖骨骨折，或者有主要的神經血管損傷；③術前存在慢性肩關節病史；④年齡＜18歲。

方法：患者行臂叢或全身麻醉，取平臥位，患肢肩下墊高，消毒后鋪巾。術者在鎖骨外側1/3，下弧繞喙突至肩峰下切口，切開皮膚及皮下組織，暴露鎖骨外側端、肩鎖關節和肩峰，切斷三角肌在肩峰端的起點，剝離并顯露喙肩韌帶及肩鎖關節囊，然后復位肩鎖關節并置入鉤鋼板臨時固定，復位后透視，若內固定的位置良好，則依次打入螺釘固定。復位完成后，切開喙肩韌帶內側半并切取其在肩峰附著的骨片，然后骨片轉位至鎖骨結節前上方固定。操作完成后修補肩鎖關節囊并逐層縫合切口。術后患者常規行肩關節DR 檢查，鼓勵患者開展肘腕關節鍛煉，拆線后指導患者進行肩關節被動鍛煉，術后1 個月開始進行主動功能鍛煉。要求患者定期復查拍片并指導其進行肩關節的功能鍛煉，記錄患者的肩關節活動度、疼痛評分。術后6～12 個月，所有患者取出鎖骨鉤鋼板，并拍攝肩關節DR以評價肩鎖關節的形態。

觀察指標：①患者預后情況：切口愈合、肩鎖關節影像學復位情況，對患者的生活、工作是否有明顯影響，是否發生感染、復位丟失、再脫位、內固定松動、肩峰及喙突骨折。②疼痛情況：肩鎖關節脫位術后6 個月與取出內固定術后3 個月，采用視覺模擬評分(VAS)法評定疼痛情況，總分0～10 分。a.0 分：無痛；b.＜3 分：有輕微的疼痛，能忍受；c.4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；d.7～10分：患者有強烈的疼痛，并且難以忍受，影響食欲和睡眠。③肩關節功能：以Constant-Murley評分對肩關節功能進行評價，分別從患肩是否疼痛(15 分)，日常生活活動情況(包括是否能進行全日工作、正常娛樂)及是否影響睡眠(10 分)，患側手能達到的位置(10分)，患側肩關節活動度外展(10 分)、前屈(10 分)、外旋(10 分)、內旋(10 分)、肌力(25 分)評定。滿分100分，＞90分為優，80～89分為良，70～79分為一般，＜70分為差。優良率=(優+良+一般)/總例數×100%。

統計學方法：數據應用SPSS 22.0 統計學軟件分析；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

30 例患者術后切口均愈合良好，肩鎖關節影像學復位滿意。患者均隨訪12～35 個月，其生活工作無明顯影響，未發生感染、復位丟失、再脫位、內固定松動、肩峰及喙突骨折。

患者術后6 個月，無肩鎖關節再脫位情況，其中優22 例，良5 例，一般3 例，優良率為90.0%，中度疼痛1 例。取出鎖骨鉤鋼板后3 個月DR 片提示沒有發生明顯的復位丟失、骨吸收、骨溶解等并發癥，肩鎖關節間隙及喙鎖間距正常。肩關節功能評定：優23 例，良5 例，一般2 例，優良率達93.3%，無明顯中度以上疼痛。肩鎖關節脫位術后6個月與取出內固定術后3 個月的VAS、肩關節Constant-Murley 評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 30例患者不同時間VAS及Constant-Murler評分比較(±s，分)

表1 30例患者不同時間VAS及Constant-Murler評分比較(±s，分)

時間VAS評分Constant-Murler評分肩鎖關節脫位術后6個月1.8±1.590.5±4.6取出內固定術后3個月1.5±1.490.8±4.2 t 2.2492.340 P 0.320.26

討 論

肩鎖關節脫位患者因受傷后失去了鎖骨與肩胛骨的懸吊，出現上肢活動受限，采用手法復位后肩鎖關節的穩定性維持較為困難，因此臨床上Rockwood Ⅲ、Ⅳ型急性肩鎖關節脫位常采用手術治療。肩鎖關節脫位患者采取手術治療的主要目的是最大限度地恢復肩關節功能[3]。目前，治療肩鎖關節脫位的方式較多，包括：①克氏針鋼絲張力帶：此方法應用較早，操作簡單、費用低、創傷小，但容易發生松動、斷裂或退針[4]。②鎖骨鉤鋼板固定：此方法是近年來國內主要治療肩鎖關節脫位的方法，手術簡單，固定牢靠，但術后肩關節疼痛和鉤鋼板取出后再脫位是常見并發癥[5]。③自體或異體肌腱移植：自體肌腱移植會造成自體組織供區的再損傷，引發相應的并發癥；異體肌腱或人工材料移植可能會導致排異反應[6]。④Endobutton：此方法具有創傷小、無需二次取出等優點，但在垂直及水平方向的強度小于人體韌帶，并有殘留疼痛等并發癥[7]。⑤關節鏡下帶線錨釘縫合技術：該方法符合生物力學要求，創傷小，術后恢復快，但總體學習曲線較長[8]。

肩鎖關節脫位手術治療是否需要修復或重建喙鎖韌帶，臨床尚存在爭議。有學者認為喙鎖韌帶、肩鎖韌帶斷裂后，很難在原位將其修復，只需將肩鎖關節固定，喙鎖韌帶及肩鎖韌帶可通過瘢痕愈合而實現修復[9]。但更多學者認為肩鎖關節的瘢痕愈合，其強度低于正常韌帶，有再次斷裂或脫位的風險，所以，建議盡量修復或重建喙鎖韌帶[10]。

喙鎖韌帶主要作用為限制鎖骨在垂直方向上的移動。筆者通過改良Weaver-Dunn手術，即轉位一半的喙肩韌帶以重建喙鎖韌帶，能最大限度地恢復喙鎖韌帶的功能，并通過鎖骨鉤鋼板加強固定，減少鉤鋼板引發的疼痛、骨吸收、骨溶解及降低取出鉤鋼板后再脫位的風險。本研究中1例患者肩鎖關節脫位術后出現中度以上疼痛，術后6 個月后取出鉤鋼板，疼痛及肩關節功能得到緩解及改善，術后3個月復查DR，肩鎖關節及喙鎖間距未發生明顯改變。

本研究經過12～35個月的隨訪分析發現，通過轉位喙肩韌帶重建喙鎖韌帶，聯合鎖骨鉤鋼板加強固定治療急性肩鎖關節脫位，愈合后早期取出鎖骨鉤鋼板，可以改善患者肩關節的功能，提高生活質量，更符合生物力學，療效顯著，固定可靠，并發癥少。但術者需在手術操作過程中準確地測量喙鎖間距，并截取合適長度的肌腱，此外術者需要準確評估鎖骨鉤鋼板的放置深度和放置位置，防止復位不足或者過度復位的情況發生。

本研究的不足之處為韌帶重建的手術方式較復雜，需要手術醫生熟悉肩關節韌帶的生理解剖結構。此外，韌帶重建手術時間較長，麻醉耐受程度較差的患者應選擇更簡單的手術方式。