理氣通便柔肝湯聯合生物反饋治療氣滯型功能性排便障礙35例

方文怡 ，劉啟鴻 ，柯 曉 ，高海花 ，何炎琴 ，趙培琳 ，李世琪

（1.福建中醫藥大學第二臨床醫學院，福建 福州 350003；2.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003；3.福建省中醫脾胃臨床醫學研究中心，福建 福州 350003）

功能性排便障礙（functional defecation disorders，FDD）屬于功能性便秘的亞型，是以排便時盆底肌群不協調運動或直腸動力不足為特征［1］。FDD 的發病人群約占慢性便秘人群的20%～80%［2］。反復便秘會影響了人們的學習與工作，嚴重影響了患者的身心健康與生活質量。目前生物反饋療法是治療 FDD 的有效方法，有效率為 30%～70%［3］，但早期癥狀改善欠佳，療程較長，甚至依從性差的患者難以配合治療，進而影響療效。中醫藥在治療便秘方面有著獨特的優勢，因此筆者近年來采用理氣通便柔肝湯聯合生物反饋訓練治療氣滯型FDD 35例，取得良好療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫診斷標準 FDD 診斷標準參考羅馬專家委員會2016 年頒布功能性胃腸病羅馬Ⅳ標準［4］。

1.2 中醫辨證標準 參照《便秘中醫診療專家共識意見（2017）》［5］辨為氣滯證。主癥：① 大便干或不干，伴有不爽感；②腹脹。次癥：①腸中矢氣，噯氣不爽；②性情急躁，脅下煩悶。舌紅苔薄，脈弦。主癥必備，次癥任意1～2 項，參看舌脈即可辨證。

1.3 納入標準 ①年齡18～75 歲；②近3 周內未服用相關通便藥物；③患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①伴有腸道器質性病變者；②兼有其他證型者；③孕婦與哺乳期婦女；④精神心理障礙、交流困難者。

1.5 剔除、脫落標準 ①未嚴格遵循研究方案執行者；②未能及時復診或中途退出者；③服藥過程中出現不良反應和并發癥者。

1.6 一般資料 選擇2022 年1—5 月在福建省第二人民醫院脾胃病科門診或住院的氣滯型FDD 患者108 例，按照隨機數字表法分為中藥組、對照組、聯合組各36 例。研究期間中藥組脫落1 例，對照組脫落 2 例，聯合組脫落 1 例。中藥組男 13 例，女 22 例；平均年齡（48.74±11.05）歲；病程3～23 年，平均病程（11.23±4.87）年。對照組男14 例，女20 例；平均年齡（51.56±9.53）歲；病程 4～23 年，平均病程（10.94±4.42）年。聯合組男16 例，女19 例；平均年齡（47.80±10.35）歲；病程 3～25 年，平均病程（13.09±6.51）年。3 組性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 予以生物反饋訓練治療：受試者先側臥在治療床上，將生物刺激反饋儀（南京偉思生物醫療科技有限公司，型號：SA9800）探頭插入肛門內直腸下段，然后平臥，將生物刺激反饋儀電極片貼在臍右側；向患者科普肛管直腸的生理結構以及生物反饋治療的原理，指導患者識別主機屏幕上肛管正常的收縮-放松肌電變化波形；再讓患者嘗試收縮-放松肛門并觀察屏幕上的肌電變化波形，學會比較自身的收縮-放松肌電波形與正常肌電波形的區別，指導其正確進行收縮、放松肛門的動作。每次 30 min，每周 5 次，療程 8 周。

2.1.2 中藥組 口服福建中醫藥大學附屬第二人民醫院脾胃病科柯曉主任經驗方“理氣通便柔肝湯”，組成：厚樸10 g，枳實10 g，北柴胡9 g，白芍15 g，當歸10 g，川芎10 g，火麻仁15 g，瓜蔞仁15 g，生甘草5 g。中藥由我院中藥房代煎，1 劑分2 袋，每袋200 mL，早晚餐后各溫服1 袋，療程8 周。

2.1.3 聯合組 口服理氣通便柔肝湯聯合生物反饋訓練治療。中藥服用及生物反饋訓練方法同上，療程8 周。

2.2 觀察指標

2.2.1 療效判定標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［6］判定，治愈：中醫癥狀基本消失，療效指數≥95%；顯效：中醫癥狀改善，70%≤療效指數＜95%；有效：中醫癥狀好轉，30%≤療效指數＜70%；無效：中醫癥狀無變化，療效指數＜30%。其中中醫癥狀積分評估主要參考《便秘中醫診療專家共識意見（2017）》［5］與《脾胃病癥狀量化標準專家共識意見（2017）》［7］，評分內容主要包括大便性狀、排便時間及頻次、腹部脹滿、腸鳴矢氣、噯氣痞悶等。

療效指數＝［（治療前中醫癥狀積分－治療后中醫癥狀積分）/治療前中醫癥狀積分］×100%

2.2.2 每周完全自主排便次數 觀察3 組治療前后每周完全自主排便次數（CSBMs）。完全自主排便指的是排便順暢，不需要輔助瀉藥或手法，并伴有舒適感的排便，CSBMs≥3 次可視為排便正常。

2.2.3 盆底表面肌力檢測 治療前后采用生物刺激反饋儀檢測盆底表面肌電指標評估，包括盆底肌快速收縮、緊張收縮及耐力收縮階段肌電值。

2.2.4 肛門直腸動力學檢測 治療前后運用三維固態高分辨肛門直腸測壓儀（美國Given 公司，型號Mano-Scan360TM）檢測肛門直腸動力指標，包括肛管靜息壓、肛門殘余壓以及直腸壓力。

2.3 統計學方法 使用SPSS 23.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料符合正態分布以（）表示，采用單因素方差分析；不符合正態分布以M（P25，P75）表示，組內比較采用配對秩和檢驗，組間比較采用多樣本秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗。

3 結 果

3.1 3 組療效比較 見表1。

表1 3 組療效比較

3.2 3 組治療前后CSBMs 比較 見表2。

表2 3 組治療前后CSBMs 比較［M（P25，P75）］次

3.3 3組治療前后盆底表面肌電指標比較 見表3。

表3 3 組治療前后盆底表面肌電指標比較（） μV

表3 3 組治療前后盆底表面肌電指標比較（） μV

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與中藥組比較，2）P＜0.05；與對照組比較，3）P＜0.05。

耐力收縮階段肌電值9.61±2.50 15.68±5.481）9.92±2.4 17.54±5.451）9.48±3.62 21.33±5.141）2）3）組別對照組例數34中藥組35聯合組35時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后快速收縮階段肌電值37.72±5.74 43.85±7.331）38.47±8.14 48.09±8.181）39.21±7.52 52.23±6.251）2）3）緊張收縮階段肌電值17.04±4.22 24.99±6.121）17.17±3.35 26.21±7.311）16.40±3.96 31.49±9.591）2）3）

3.4 3組治療前后肛門直腸動力指標比較 見表4。

表4 3 組治療前后肛門直腸動力指標比較（） mm Hg

表4 3 組治療前后肛門直腸動力指標比較（） mm Hg

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與中藥組比較，2）P＜0.05；與對照組比較，3）P＜0.05。

直腸壓力17.01±2.50 21.00±6.911）18.50±6.48 27.35±5.241）18.07±5.82 32.04±7.861）2）3）組別對照組例數34中藥組35聯合組35時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后肛管靜息壓119.08±25.94 85.48±11.211）116.18±25.35 81.70±9.871）107.77±17.70 73.19±11.191）2）3）肛門殘余壓126.26±16.78 78.24±18.101）124.06±11.35 77.86±12.901）121.37±12.48 67.76±14.841）2）3）

4 討 論

FDD 的病因復雜，其發病機制尚未清楚，目前大多認為其病理機制為腹部與盆底肌協調功能障礙有關，即排便時肛門括約肌、恥骨直腸肌矛盾收縮使肛門阻力增加和（或）腹壓減少導致直腸推進力不足，最終導致大便無法排出［8］。對于FDD 的治療，西醫主要采用生物反饋訓練治療，該方法屬于心理療法范疇，主要借助聽覺和視覺反饋的方法指導患者進行自我訓練，逐漸使盆底肌運動功能協調，構建“大腦-盆底肌-排便”的條件反射，從而逐漸建立正常的排便行為［9］。但是，部分患者停止訓練后會出現復發及治療耐受等情況，尤其是老年人的配合度差，往往影響其臨床療效。

FDD 屬于中醫學“便秘”的范疇，病位雖在大腸，但與肝密切相關。中醫學認為情志不遂，肝失疏泄，郁結壅滯，氣滯血瘀，氣血郁滯于腸腑，血瘀津澀，大腸傳導失常，腸道失于榮潤，則發為便秘。正如《靈素微蘊·噎嗝解》所言：“糞溺疏泄，其職在肝。”理氣通便柔肝湯是柯曉主任十多年來用于治療氣滯型FDD 的驗方，療效顯著。方中君以厚樸導滯行氣，枳實破氣消痞。臣以北柴胡調肝疏郁，白芍柔肝緩急；當歸活血化瘀，又可潤腸通便，配合“血中氣藥”川芎，共奏行氣活血散瘀。佐以火麻仁以潤腸通便，意為“增水行舟”；瓜蔞仁上可宣肺，中能暢中，下可潤腸。使以甘草調和諸藥。另白芍與甘草合“芍藥甘草湯”之意，具有滋陰養血、柔肝舒攣的作用。

本研究結果顯示：理氣通便柔肝湯聯合生物反饋治療氣滯型FDD 療效較佳，可增加排便次數，改善臨床癥狀。目前對于FDD 的病情評估常用的指標為肛門直腸測壓及盆底表面肌電圖［10］。肛門直腸測壓是作為FDD 診斷分型與療效評價的客觀指標，可以評估盆底肌的協調性運動與直腸壓力，FDD 患者常常伴有靜息壓力、肛門殘余壓升高，直腸推進力不足［11］。盆底表面肌電圖是評估排便過程盆底肌運動的電生理情況，盆底肌評估中的快速收縮階段肌電值、緊張收縮階段肌電值及耐力收縮階段肌電值與FDD 癥狀程度均存在負相關［12］。本研究結果顯示：治療后聯合組肛門直腸動力指標及盆底表面肌電指標的改善程度最優，說明理氣通便柔肝湯聯合生物反饋治療能更有效緩解排便時盆底肌的矛盾性收縮，可通過降低肛門靜息壓與肛門殘余壓以增加直腸推進力，提高盆底肌快速收縮階段、緊張收縮階段及耐力收縮階段肌電值，從而達到治療氣滯型FDD 的目的。

綜上，理氣通便柔肝湯聯合生物反饋訓練治療氣滯型FDD，療效較佳，可增加CSBMs，增強盆底肌纖維收縮力以及直腸推進力，降低肛管靜息壓以及肛門殘余壓，從而恢復盆底肌的協調運動，值得在臨床上推廣。