不同手術(shù)入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎并膽囊結(jié)石的效果對(duì)比

王加偉

（江蘇省南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院普外科 儀征 211400）

膽囊炎是常見的消化道炎癥性疾病，多由膽囊結(jié)石引起的膽囊管梗阻、感染所致[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，膽囊炎并發(fā)膽囊結(jié)石的概率高達(dá)90%以上，結(jié)石損傷膽囊的黏膜可引起炎性滲出、膽囊腫大[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)因具有微創(chuàng)、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為治療急性膽囊炎并膽囊結(jié)石的首選術(shù)式，但目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于術(shù)中入路方式尚存在一定爭(zhēng)議[3]。順行或逆行剝離膽囊是常規(guī)入路方式，雖可達(dá)到治療效果，但在操作安全性、術(shù)野暴露等方面存在一定不足，加之膽囊解剖結(jié)構(gòu)與病理特點(diǎn)復(fù)雜，術(shù)后可能會(huì)可引起結(jié)石外溢、膽囊破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。近年來(lái)，以側(cè)方入路剝離膽囊為代表的新型膽囊剝離術(shù)得到國(guó)外學(xué)者的高度關(guān)注，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少。本研究回顧性分析急性膽囊炎并膽囊結(jié)石患者臨床資料，就不同手術(shù)入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)效果、安全性進(jìn)行對(duì)比。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月至2021年12月于醫(yī)院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的80例急性膽囊炎并膽囊結(jié)石患者臨床資料，按術(shù)中不同入路方式分為側(cè)方組與順/逆行組。側(cè)方組43例，男19例，女24例；年齡26～75歲，平均（47.62±5.52）歲；結(jié)石直徑3.5～17.2 mm，平均（12.65±3.32）mm；平均病程（24.63±3.59）h；結(jié)石類型：?jiǎn)伟l(fā)28例，多發(fā)15例。順/逆行組37例，男15例，女22例；年齡24～72歲，平均（46.32±4.95）歲；結(jié)石直徑2.5～16.8 mm，平均（12.06±2.96）mm；平均病程（22.96±4.12）h；結(jié)石類型：?jiǎn)伟l(fā)25例，多發(fā)12例。兩組臨床資料均衡性良好（P＞0.05），可對(duì)比。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意并審批后執(zhí)行。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)。符合《中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見》[5]中急性膽囊炎并膽囊結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腹部CT或肝膽脾胰彩超明確病情；病程＜72 h；符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)指征；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)。合并膽囊息肉、膽總管病變、膽囊惡性腫瘤、膽囊壞疽穿孔、膽囊壁萎縮水腫等；肝硬化、急性胰腺炎；既往有上腹部手術(shù)史或腹膜炎；術(shù)前免疫功能與凝血功能嚴(yán)重障礙；伴糖尿病、心肺疾病、高血壓；處于妊娠期或哺乳期；伴重度肥胖。

1.3方法 所有患者均接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)，全麻，取仰臥、頭高腳低位，向左側(cè)傾斜30°。臍部切口，建立二氧化碳?xì)飧梗瑝毫刂圃?3 mm Hg。通過三孔法分別建立2枚操作孔、1枚觀察孔。將膽囊三角兩側(cè)漿膜進(jìn)行鈍性分離，并處理膽囊動(dòng)脈與膽囊管。

1.3.1 側(cè)方組 手持鉗提起膽囊縱軸，向右上方牽引膽囊至膽囊床。沿著膽囊與肝臟纖維層間剝離膽囊，順橫軸從膽囊床處分離膽囊，將膽囊頸部向上牽拉，完整剝離膽囊組織。

1.3.2 順/逆行組 （1）順行剝離：解剖Calot三角，將膽囊動(dòng)脈與膽囊管充分暴露，借助鎖扣夾夾并離斷膽囊動(dòng)脈、膽囊管，從膽囊管向膽囊底方向剝離膽囊。（2）逆行剝離：解剖Calot三角，利用抓鉗將肝臟邊緣提起，牽引膽囊底，保持剝離面張力。從膽囊底緊貼膽囊分離膽囊床間隙，剝離超過膽囊壺腹后，順著膽囊管定位膽總管，結(jié)扎切斷膽囊管，用取物袋完整取出剝離的膽囊。沖洗腹腔，留置止血紗布或電凝止血，若創(chuàng)面大量滲血?jiǎng)t留置引流管，縫合切口，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)（1）圍術(shù)期指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量、首次進(jìn)食時(shí)間、首次通氣時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。（2）炎性應(yīng)激反應(yīng)。采集患者術(shù)前、術(shù)后3 d時(shí)3 ml空腹外周血，以3 500 r/min轉(zhuǎn)速、半徑6 cm的條件離心5 min，分離血清，通過酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白介素-1β（IL-1β）、血管緊張素Ⅰ（AngⅠ）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平，試劑盒購(gòu)自上海江萊生物科技有限公司。（3）紅細(xì)胞免疫功能。采集患者術(shù)前、術(shù)后3 d時(shí)3 ml空腹外周血，置于含有肝素鈉抗凝劑管中，離心5 min，棄上層血清，無(wú)菌生理鹽水清洗3遍，離心10 min后棄上清，取0.2 ml紅細(xì)胞稀釋，制備紅細(xì)胞懸液。通過紅細(xì)胞酵母花環(huán)法測(cè)定外周血中紅細(xì)胞C3b受體花環(huán)率（C3bRR）、腫瘤紅細(xì)胞花環(huán)率（TER）、免疫復(fù)合物受體花環(huán)率（ICRRR）、紅細(xì)胞免疫復(fù)合物花環(huán)率（RBC-ICR）水平，試劑盒購(gòu)自常州貝源鑫生物科技有限公司。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。包括膽囊床滲出、膽囊破裂、切口感染、急性胰腺炎、急性膽管炎等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0軟件數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 側(cè)方組術(shù)中出血量、引流量比順/逆行組低，引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比順/逆行組短（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次通氣時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

?

2.2 兩組炎性應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比 兩組術(shù)后3 d血清IL-1β、hs-CRP、AngⅠ、AngⅡ水平均比術(shù)前升高，但側(cè)方組比順/逆行組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎性應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組炎性應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與本組術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05。

?

2.3兩組紅細(xì)胞免疫功能指標(biāo)對(duì)比 兩組術(shù)后3 d的血清C3bRR、TER、ICRRR、RBC-ICR水平均比術(shù)前降低，且順/逆行組低于側(cè)方組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組紅細(xì)胞免疫功能指標(biāo)對(duì)比（%，±s）

表3 兩組紅細(xì)胞免疫功能指標(biāo)對(duì)比（%，±s）

注：與本組術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05。

?

2.4 兩組兩并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 側(cè)方組并發(fā)癥發(fā)生率（4.65%）比順/逆行組（21.62%）低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)外研究關(guān)于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的研究多集中于膽囊動(dòng)脈辨認(rèn)、Calot三角處三管關(guān)系解剖上，鮮少關(guān)于膽囊床解剖與處理方法的報(bào)道[6]。膽囊床處理不當(dāng)增加中轉(zhuǎn)開腹率，引起術(shù)中膽囊床大出血與術(shù)后膽囊破裂、膽囊床滲血、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，在保障手術(shù)療效基礎(chǔ)上，探討一種可預(yù)防并發(fā)癥、減少手術(shù)操作損傷的新型處理膽囊床手術(shù)方式尤為關(guān)鍵。

本研究中，側(cè)方組術(shù)中出血量、引流量比順/逆行組低，引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比順/逆行組短，并發(fā)癥發(fā)生率比順/逆行組低，與張春等[7]研究結(jié)果相似，證實(shí)側(cè)方入路剝離膽囊更利于降低急性膽囊炎并膽囊結(jié)石患者手術(shù)創(chuàng)傷，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減少膽囊床并發(fā)癥發(fā)生。分析原因與以下幾點(diǎn)有關(guān)：（1）順/逆行剝離膽囊術(shù)需先處理膽囊床深層頸部，不符合腹腔鏡解剖學(xué)原則。若患者存在嚴(yán)重的膽囊頸部粘連，可能造成該入路無(wú)法探查正確解剖間隙，延長(zhǎng)術(shù)中入路時(shí)間。而側(cè)方入路剝離依次剝離膽囊左側(cè)縱軸淺層、膽囊縱軸深層、膽囊右側(cè)縱軸，與腹腔鏡手術(shù)由淺至深的原則相符，解剖路徑更加合理。（2）順/逆行剝離膽囊術(shù)中需不斷調(diào)整腹腔鏡角度，手術(shù)術(shù)野小，且不易控制解剖層次深度與膽囊頸部牽拉力度。而經(jīng)側(cè)方入路剝離膽囊不需大幅度調(diào)節(jié)鏡頭角度，僅需自左側(cè)觀察手術(shù)區(qū)域，適當(dāng)調(diào)整操作鉗角度、方向后便可清晰呈現(xiàn)所需術(shù)野[8]。（3）研究發(fā)現(xiàn)，膽囊床并發(fā)癥的發(fā)生多與手術(shù)操作中膽囊過度牽拉有關(guān)[9]。由于膽囊縱軸長(zhǎng)于橫軸，經(jīng)側(cè)方入路剝離膽囊可促使膽囊床受力點(diǎn)局部均勻，且及時(shí)調(diào)整抓鉗位置、方向，有助于避免膽囊過度牽拉，確保漿膜層膽囊壁完整，從而預(yù)防膽囊破裂、膽囊床滲血等并發(fā)癥發(fā)生[10～11]。（4）經(jīng)側(cè)方入路剝離膽囊順從膽囊床解剖特點(diǎn)，有助于減少膽囊床下結(jié)構(gòu)損傷。

紅細(xì)胞是構(gòu)成機(jī)體免疫防御系統(tǒng)的重要部分，除攜帶氧、參與組織呼吸功能外，其還具有清除循環(huán)中免疫復(fù)合物、調(diào)控淋巴因子、增強(qiáng)T細(xì)胞依賴性反應(yīng)等免疫功能。腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖創(chuàng)傷小、疼痛輕，但仍屬于一項(xiàng)侵入性操作，手術(shù)操作可導(dǎo)致生物膜脂質(zhì)過氧化損傷與胃腸道黏膜受損，減弱紅細(xì)胞表面受體活性，引起繼發(fā)性紅細(xì)胞免疫功能降低[12～13]。此外，手術(shù)創(chuàng)傷可上調(diào)組織內(nèi)炎性因子表達(dá)，誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，刺激淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞因子并進(jìn)入至血液循環(huán)中，加劇炎癥反應(yīng)，從而影響紅細(xì)胞的適應(yīng)性免疫反應(yīng)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后3 d血清IL-1β、hs-CRP、AngⅠ、AngⅡ水平較術(shù)前均升高，C3bRR、TER、ICRRR、RBC-ICR水平較術(shù)前均降低，再次證實(shí)腹腔鏡膽囊切除術(shù)可一定程度上抑制患者紅細(xì)胞免疫功能，引起炎性應(yīng)激損傷。而側(cè)方組手術(shù)前后上述指標(biāo)水平波動(dòng)范圍較小，提示相比順行或逆行剝離膽囊，側(cè)方入路剝離膽囊可減輕手術(shù)對(duì)紅細(xì)胞免疫功能的抑制作用，降低炎性應(yīng)激反應(yīng)，其原因與該入路方式的創(chuàng)傷小、出血量低、機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)輕等有關(guān)。綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中側(cè)方入路剝離膽囊、順行或逆行剝離膽囊均可有效治療急性膽囊炎并膽囊結(jié)石，但側(cè)方入路的創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少，且利于降低炎性應(yīng)激反應(yīng)，改善紅細(xì)胞免疫功能。