針刺治療糖尿病足療效的Meta分析

姚婷，余雨楓，李佳欣

成都中醫藥大學護理學院，四川成都 610000

糖尿病足是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，主要表現為周圍神經及血管病變引起的下肢感染和破潰，嚴重者會導致深部組織損傷，造成殘疾的不良后果[1]。據研究顯示，我國糖尿病的發病率逐年升高，糖尿病足的發病率也隨之上升,其中50歲以上的糖尿病患者其糖尿病足發病率高達8.1%，糖尿病足會增加患者感染的概率[2]。目前臨床上對糖尿病足主要通過降血糖、抗感染等治療原則進行醫治，藥物治療具有一定的療效，但同時也會出現一些不良反應，增加患者治療難度。中醫學認為糖尿病是由消渴日久進一步發展而來，病機在于瘀血阻滯、肢端失養及熱毒、痰濕、寒凝等不同標實證[3]。故治療以溫陽散寒、舒筋通絡等為主，針刺是傳統中醫藥的重要組成部分，具有益氣養陰等作用。許多研究顯示針刺治療糖尿病足具有一定的有效性[4]。但大多研究樣本量偏小、文獻質量不齊。因此，為客觀評價針刺治療糖尿病足的療效，本研究納入針刺作為主要干預方式治療糖尿病足癥狀的隨機對照試驗（randomized controlled trial,RCT）研究，對針刺治療糖尿病足療效的相關研究進行Meta分析，以期為臨床針刺治療糖尿病足的有效性提供科學依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索中文數據庫，包括中國知網（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫；英文數據庫包括Pubmed、Ovid Medlin、Web of Science、Embase，搜集關于針刺治療糖尿病足的RCT，文獻檢索語種為中、英文，檢索時限從建庫至2022年3月。以主題詞結合自由詞的方式進行檢索，使用中文檢索詞為:針刺、針灸、穴位注射、溫針灸、糖尿病周圍神經病變、消渴痹證、糖尿病足、隨機對照等；英文檢索詞為:acupuncture、acupoint injection、warm acupunc ture、diabetic peripheral neuropathy、diabetic foot、randomized controlled trials等。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準①納入的人群需符合糖尿病足的診斷標準；②主要干預手段為針刺治療糖尿病足的RCT；③主要結局指標為針刺治療糖尿病足有效率、胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factor-1,IGF-1)、基質金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)、腓總神經傳導速度。

1.2.2 排除標準①重復發表或數據重復的文獻；②針刺并非研究組唯一干預方式，還采取了如艾灸、穴位貼敷、刮痧等其他干預措施；③結局指標的數據不完整；④文獻類型非RCT；⑤不能獲取全文。

1.3 數據抽取

1.3.1 文獻篩選由2名研究者按照事先規定的納入和排除標準獨立進行文獻篩選與數據提取，將所得結果交互核對，在過程中如遇意見不統一，則通過尋求第3位研究者意見的方式解決。在文獻篩選過程中，首先閱讀文章的標題和摘要，排除明顯無關的文獻，然后進一步閱讀全文，確定最終可以納入的文獻。

1.3.2 資料提取納入研究需提取的信息及數據包括：①文章的題目和作者、研究開展的時間及地點；②研究組與對照組的樣本例數、研究所采取的主要干預措施、研究組與對照組有無基礎治療、干預持續時間、相關結局指標等；③偏倚風險的評價要素。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評估工具[5]，對納入文獻進行偏倚風險評價。

1.5 統計方法

采用RevMan5.4軟件進行Meta分析。結局指標二分類變量使用比值比(olds ratio,OR)表示，連續性變量使用(xˉ±s)表示，并給出95%置信區間。若研究間異質性檢驗I2＜50%且P值＞0.05，使用固定效應模型；I2＞50%且P值＜0.05，則使用隨機效應模型。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

檢索中英文數據庫，分別在CNKI檢出85篇、萬方數據庫檢出27篇、維普檢出97篇，外文數據庫共檢出文獻256篇，共計得到465篇可能相關的文章。篩選流程先經系統查重和手動剔除重復文章后得到302篇文獻，然后按照本研究納入及排除標準，初步閱讀文章題目和摘要后得到213篇文獻;最后閱讀全文得到89篇文獻，在閱讀全文中剔除77篇不符合要求文獻，最終納入12篇文獻[3,6-16]，進行統計分析，見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的基本特征

納入的12篇RCT研究中[3,6-16]，語種均為中文且研究都在中國開展。共納入患者1114例，見表1。

表1 納入研究的基本特征

其中T為研究組；C為對照組；*表示未提及；結局指標：①總體療效;②IGF-1;③血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）;④MMP-9;⑤運動神經傳導速度。

2.3 偏倚風險評價結果

該次關于針刺治療糖尿病足療效的Meta整合所納入的12篇文獻均存在一定的偏倚風險[3,6-16]。在隨機方法上，有5名研究者采用隨機數字表、1名研究者采用隨機區組法、6名研究者未提及隨機方法；在分配隱藏方面，12名研究者均未在文章中提及是否采用分配隱藏方法；在盲法方面，12篇文獻中均未提及是否采用盲法；在選擇性報告研究進展和是否有其他偏倚來源方面12名研究者均未提及，因此，可能存在發表偏倚，見表2。

表2 納入研究的偏倚風險評價

2.4 針刺治療糖尿病足的Meta分析結果

2.4.1 針刺治療糖尿病足的總體有效率共納入11個研究報告了針刺治療糖尿病足有效率的情況，文獻不具有統計學異質性(P=0.07，I2=42%），合并效應采用固定效應模型[RR=0.18,95%CI(0.14、0.22),P＜0.00001][3,6-16]，結果顯示針刺治療糖尿病足有效率高于對照組，能有效提高治療效果，差異有統計學意義，見圖2。

圖2 研究組與對照組針刺治療糖尿病足總體有效率的Meta分析

2.4.2 IGF-1水平共納入5個研究報告了針刺治療糖尿病足IGF-1的變化情況，文獻具有統計學異質性(P=0.09，I2=51%），合并效應采用隨機效應模型，[MD=27.89,95%CI(23.21,32.58),P＜0.00001][3,8,11,14,15]，結果顯示針刺治療糖尿病足能有效提升IGF-1含量，IGF-1對創面損傷修復有重要的促進作用，差異有統計學意義，見圖3。

圖3 研究組與對照組IGF-1水平比較的Meta分析

2.4.3 MMP-9水平 共納入2個研究報告了針刺治療糖尿病足MMP-9的變化情況，文獻不具有統計學異質性(P=0.99，I2=0%），合并效應采用固定效應 模 型[MD=-36.68,95%CI(-39.44,-33.92),P＜0.00001][3,11]，結果顯示針刺治療糖尿病足能有效降低MMP-9含量，MMP-9含量降低對疾病恢復有重要作用，差異有統計學意義，見圖4。

圖4 研究組與對照組MMP-9水平比較的Meta分析

2.4.4 腓總神經傳導速度共納入3個研究報告了針刺治療糖尿病足，腓總神經傳導速度的變化情況，文獻具有統計學異質性(P=0.13，I2=51%），合并效應采用隨機效應模型[MD=3.16,95%CI(1.60,4.72),P＜0.0001][6,9,13]，結果顯示針刺治療糖尿病足能有效提升腓總神經傳導速度，在改善糖尿病足的神經病變上有一定作用，差異有統計學意義，見圖5。

圖5 研究組與對照組腓總神經傳導速度比較的Meta分析

3 討論

研究顯示，糖尿病足在我國的發病率逐漸上升，目前臨床對于糖尿病足的治療以控制血糖、抗感染、營養神經、擴張血管等常規方法為主[17]。中醫學理論認為糖尿病足屬于“血痹”范疇，消渴病程日久導致燥熱內結，營陰耗灼，陰損及陽可致氣陰兩虛，氣虛無力推血行，導致血行不暢、脈絡瘀滯[18]。針刺療法是中醫特色外治法,將針刺療法用于糖尿病足可激發經氣，達到調和氣血和通經活絡的效果。

本研究為針刺治療糖尿病足療效的Meta分析，通過RevMan5.4軟件進行數據分析。結果顯示，針刺組與對照組相比，針刺組總體有效率更佳，通過針刺療法可以有效促進患者局部微血管循環,減少患足不適,改善患者病情，從而提高其生活質量。本研究結果顯示針刺組還能有效提升IGF-1水平、IGF-1屬促進血管生成因子，在糖尿病足患者病程進展中IGF-1水平會逐漸呈下降趨勢，其水平降低會導致神經細胞再生障礙以及細胞損傷后修復不佳，不利于破潰面的恢復。通過針刺治療后可以使血清中IGF-1的含量升高，對糖尿病神經病變和創面的修復有重要價值[19]。同時，本研究結果顯示針刺組還可以有效提高腓總神經傳導速度，通過中醫針刺療法可以加速血液流動，從而改善患者血液微循環，提高患者神經的血氧供應，提高神經傳導速度，加快患者神經修復進而改善患者神經運動功能。其次，針刺組還可以有效降低MMP-9水平，MMP-9水平升高不利于破損傷口處瘢痕組織的形成，同時MMP-9具有降解作用，會導致已經形成的瘢痕創面組織愈合困難，所以出現糖尿病患者傷口難以治愈的現象。通過針刺可以明顯降低MMP-9的含量，恢復局部組織的修復作用，促進創面愈合，利于患者足部的康復與治療。

該次Meta合并所納入的12篇RCT文章中，分析可能存在以下局限性:①納入的所有文獻中，均沒有介紹干預時是否進行盲法；②納入文獻有較高偏倚風險；③因研究開展地區及納入人群不同，這些混雜因素在一定程度上對結論的準確性有影響；④納入研究樣本量偏少，Meta分析樣本量可能不足，不能達到足夠的檢驗效能；⑤由于研究組之間的中醫理論指導不同、選擇針刺的穴位也不相同、針刺的操作有一定差異，對照組采取的基礎治療不完全相同等原因，使得本研究納入的文獻之間異質性較高。

綜上所述，針刺療法能有效提高糖尿病足的治療效果，但因缺乏高質量研究且仍存在發表偏倚等局限性，在未來還需要更多偏倚性小、樣本量大、在多個地方開展的高質量RCT來驗證針刺治療糖尿病足的有效性與安全性。