Viabahn覆膜支架治療下肢創傷性股動靜脈瘺1例

黃高昇， 郭思恩

1 臨床資料

患者男，48歲。因“外傷后右下肢腫脹伴靜脈曲張20年，潰瘍4年”入院。患者20年前因右腹股溝刀傷行清創縫合術，術后發現右側腹股溝處出現搏動性腫塊，右下肢逐漸腫脹，淺靜脈曲張逐漸加重，4年前右側小腿出現皮膚破潰，創面逐漸擴大，不愈合（圖1①）。CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）示：右側股深動脈進入右髂外靜脈，右下肢深、淺靜脈曲張并見大量側支循環血管，右側股總動脈至腘動脈及其伴行的靜脈不同程度瘤樣擴張（圖1②④）。下肢靜脈彩色多普勒超聲示：右下肢股總靜脈內徑增寬，呈混雜血流信號，右股深、腘靜脈血流通暢。入院后DSA造影示；右股深動脈開口處見AVF，瘺口直徑約為10 mm（圖1③），右髂外靜脈瘤樣變明顯。術前診斷：右側創傷性股動靜脈瘺伴右髂外靜脈瘤樣變。于2020年6月4日局麻下行經左股動脈逆行穿刺，翻山右側髂外動脈造影，測量股動脈直徑為近端12 mm，遠端7 mm，選擇置入直徑13 mm、長度10 cm的viabahn覆膜支架。因右側髂股動脈彎曲畸形，支架無法送至預定位置，改為全麻取右側腹股溝原手術疤痕位置直切口，逐層分離，但因存在大量瘢痕組織及曲張血管，致解剖結構不清，出血多，無法暴露股動靜脈，遂在左側肱動脈穿刺置管，置入豬尾導管于腹主動脈下段造影，確認瘺口位置。在路圖下行右側股淺動脈中上段逆行穿刺，引入導絲，并在路圖下切口范圍內行股總動脈順行穿刺，再次造影確認穿刺位置位于瘺口上方，將抓捕器置入引出導絲，進一步將支架置入，覆蓋瘺口，支架釋放后造影示股動脈近端和遠端通暢，未出現移位或貼合不良，AVF完全消失（圖2①）。術后患者右下肢腫脹逐漸減輕，無不良反應。術后3個月復查CT示支架通暢，無移位、斷裂、血栓形成，右髂外靜脈瘤較前縮小，右下肢潰瘍逐漸愈合（圖2②③④）。術后6個月、12個月B超復查下肢血管，顯示支架內血流通暢，無血栓形成。

圖1 術前視診及影像資料

圖2 術后視診及復查影像資料

2 討論

創傷性動靜脈瘺（traumatic arteriovenous fistula，TAVF）臨床上相對少見，多由各種原因的外傷導致血管異常連通，以下肢多見［1-2］。近年來，隨著外傷、醫療穿刺的增多，TAVF的發生率逐漸升高。多數患者延遲數年后才出現癥狀，常表現為廣泛淺靜脈曲張和患肢腫脹等［2］。TAVF可由超聲初步篩查，隨后借助CTA、血管造影檢查等明確瘺口類型、位置，以及與周圍組織的關系［3］，從而指導治療。

目前針對TAVF主要有兩種治療方案，傳統常采用動靜脈瘺切除術、動脈重建術、單純瘺管結扎術等開放手術［4-5］，但應用于局部靜脈增多增粗、多個瘺口或伴有假性動脈瘤等患者時，因其解剖結構復雜而暴露困難，術中造成副損傷多，術后并發癥發生率較高。腔內治療具有創傷小、操作簡便、術后恢復時間短等優勢，逐漸被認為是TAVF的首選治療方式［6-9］。國內外對TAVF行腔內治療的病例報道顯示，均獲得較好的療效［10-14］。本例患者的患肢開放手術暴露動靜脈難度高、創傷大，術前討論并結合患者微創治療意愿后考慮行腔內支架修復。術中發現瘺口與股深動脈關系密切，且位于髖關節，置入支架時曾擔心關節活動引起的支架移位、斷裂，以及封閉股深動脈后可能引起的大腿肌肉缺血的風險。但術后隨訪未見組織缺血表現，考慮其通過側枝血管代償完成供血。

因患者的瘺口位于關節處，動脈近端及遠端直徑不同，常規支架不能滿足治療要求，最終選擇以Viabahn覆膜支架作為修復材料。Viabahn覆膜支架具有良好的柔順性和抗彎折能力，是目前適用于處理跨關節病變的支架之一［7，15-18］。本例患者術中曾轉全麻切開，切開后證實該處解剖結構復雜，未能成功暴露股動靜脈，隨后采用雙向入路導絲對接并聯合導絲抓捕技術以建立輸送支架的方式取得良好效果。

在釋放支架后，若出現支架膨脹不良，遠端流出道不暢，可在支架植入后選擇直徑等同或小于支架直徑1 mm的球囊后擴張，使其充分附壁并適度擴張。本例患者置入支架后兩端均貼合良好，說明這類覆膜支架在跨不同直徑的管腔內有良好地貼附性，可有效降低夾層及內漏發生率。

對于復雜的TAVF患者，覆膜支架植入是一種簡便、有效、安全的治療方式，其中Viabahn覆膜支架在跨血管節段、跨關節中有良好實用性，有望成為治療復雜TAVF的優先選擇，但仍需更多研究證實其長期的治療效果。