逆向開口子宮動脈超選擇性插管方式臨床應用

張 凱， 趙 鑫， 陸 林， 張文哲， 任紅瑞， 牛廣穎， 劉香婷

超選擇性子宮動脈造影并栓塞術對子宮出血、子宮肌瘤、子宮動脈假性動脈瘤等多種疾病的診斷和治療具有重要作用［1］。子宮動脈插管成功是手術的關鍵因素，其與子宮動脈起源、開口角度及走行有直接關系。從解剖學角度分析，子宮動脈發自于臀下動脈前干或髂內動脈并向前向下向內側走行，但極小部分患者存在子宮動脈發育異常情況，如子宮動脈開口先向上后再折返向下走行，因逆向開口異常導致超選擇性插管困難，進而致使手術失敗。本研究針對23例子宮動脈逆向開口，采用不同方式成功進行子宮動脈超選擇性插管，并對比所用時長。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年9月至2021年8月共892例接受子宮動脈栓塞治療患者臨床資料，其中23例患者子宮動脈逆向開口。23例患者均為單側子宮動脈逆向開口，左側9例，右側14例。根據不同超選擇性插管方式分為A、B、C 3組，A組10例患者所用微導管頭端經塑形，B組5例微導管成襻，C組8例豬尾導管頭端經修剪自制。患者基本資料見表1。

表1 23例子宮動脈逆向開口患者基本資料

1.2 插管方法

5 F Cobra導管與親水涂層導絲配合下插管至髂內動脈造影，明確為子宮動脈逆向開口。超選擇性插管應用微導管頭端塑形、微導管成襻及修剪豬尾導管頭端等3種方式。

A組：2.7 F微導管導絲系統頭端共同塑形呈J形，經Cobra導管插管至髂內動脈前干子宮動脈開口附近，微導絲微導管配合下輕柔操作勾選子宮動脈開口；微導絲可跨越折返處進入子宮動脈降段或水平段時，在微導絲引導下將微導管置于子宮動脈降段進行栓塞治療，若因微導管支撐力不足或折返處角度過小，微導絲難以跨越折返處，則僅勾選子宮動脈開口處進行栓塞治療。

B組：經Cobra導管引入微導管導絲系統插管至陰部內動脈、膀胱下動脈等微小血管內，下推導管于臀下動脈成襻，使其頭端呈U形；成功成襻后回拉微導管至頭端位于子宮動脈開口遠心端附近，引入微導絲插入子宮動脈并跨越折返處至子宮動脈降段或水平段，后于微導絲支撐下回拉微導管解襻并插管至子宮動脈降段進行栓塞治療。

C組：根據子宮動脈開口處角度修剪5 F豬尾導管頭端呈J形，后交換入豬尾導管并插管至臀下動脈，回拉導管勾選子宮動脈開口，造影證實無誤后引入微導管微導絲系統并跨越折返處插管至子宮動脈降段進行栓塞治療。

1.3 統計學分析

采用SPSS 25.0統計學軟件對3種方式成功插管至子宮動脈所用時長資料進行整理分析。描述研究變量時，符合正態分布和方差齊性的計量資料以均數±標準差描述，各組間比較用單因素方差分析；不符合正態分布和方差齊性的計量資料以M（P25，P75）表示，各組間比較用多樣本秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

23例患者均成功超選擇插管至目標血管內。A組10例患者中3例僅勾選子宮動脈開口，7例插管至子宮動脈降段，插管用時11～60 min，中位用時18.5 min；B組5例患者均成功插管至子宮動脈降段，用時4～15 min，中位用時9.0 min；C組8例患者均成功插管至子宮動脈降段，用時2～6 min，中位用時3.5 min。Kruskal-Wallis秩和檢驗分析表明，3種插管方式所用時長差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2、圖1。

圖1 3種插管方式圖示

表2 3種插管方式用時分析 ［M（P25，P75）］

3 討論

隨著介入放射學技術發展，子宮動脈造影并栓塞術在子宮肌瘤、子宮動靜脈瘺、產后出血等多種疾病的診斷和治療中得到廣泛應用，具有微創及保留子宮的優勢。子宮動脈超選擇性插管是經子宮動脈診斷和治療的基礎，明確子宮動脈起源、開口位置及開口角度是成功插管的關鍵因素［1］。女性髂內動脈分支豐富且走向較多，子宮動脈作為其分支走行復雜多變，使選擇性插管存在一定的困難［2-3］。介入手術中為明確子宮動脈開口反復造影，不僅延長手術時長，使患者和操作醫師射線輻射劑量增加，而且多次操作會引起血管痙攣或損傷。對于子宮出血等緊急情況，手術時長往往是患者子宮保留與否的關鍵，而手術時長又由成功插管至子宮動脈時間所決定［4］。對于難以超選擇插管的情況，根據既往經驗為做到快速止血往往行臀下動脈前干栓塞，這種操作方式雖能達到止血目的，但同時會栓塞膀胱動脈、陰部內動脈等其他分支，導致臟器缺血癥狀，或者栓塞顆粒進入子宮動脈過少僅栓塞至主干，致使側支循環較快形成而再發子宮出血。因此，快速精準插管在急診手術中愈發顯示其重要性。

子宮動脈插管成功率及所用時長與子宮動脈起源和開口角度有直接相關。子宮動脈起源和走行的研究較多，結果表明絕大多數起源于臀下動脈前干，部分直接起源于髂內動脈，發出后向前、向內、向下走行［5-6］。關于子宮動脈與起源動脈夾角的臨床研究較少，查閱相關文獻僅見葉裕豐等［7］在一項包括212支子宮動脈研究中對子宮動脈與起源動脈夾角進行描述，夾角＜60°占90.57%，60°～90°占8.49%，＞90°即逆向開口僅占0.94%。本研究中892例患者共1 784支子宮動脈中該夾角＞90°有23支（1.29%），與上述報道比例相近。子宮動脈與起源動脈夾角是決定插管難易程度的影響因素，夾角＞90°時與導管走行相反，致使插管相對困難，且更易引起血管痙攣［8］。子宮動脈逆向開口發生率低，相關研究報道較少，因此如何成功快速插管有重要的臨床意義。

本研究針對子宮動脈逆向開口，予以不同方式成功進行子宮動脈超選擇性插管，并對比成功插管所用時長，結果表明微導管頭端塑形方式用時最長，微導管成襻方式次之，修剪豬尾導管頭端方式用時最短。實際操作中，尤其是對出血性疾病患者，修剪豬尾導管頭端方式可快速成功插管，優勢明顯。雖然3種方式均能做到成功插管，但仍存在相應缺陷。微導管頭端塑形方式在子宮動脈折返處角度過小情況下，因微導管頭端支撐力不足，微導絲難以跨越折返處進入子宮動脈遠端，以致僅可鉤取子宮動脈開口，此時進行造影或栓塞操作若推注壓力過大，微導管極易彈出，需要再次插管操作。本研究中有3例患者僅鉤取開口，術中采用手推造影和輕柔推注方式進行栓塞。微導管成襻后遠端呈U形，引出導絲后其走行順應子宮動脈開口方向，可較容易插入至子宮動脈遠端，此時微導絲可為微導管提供引導及支撐，回拉微導管可解襻并進入子宮動脈，但存在臀下動脈狹窄成襻失敗可能，且對分支血管選擇及成襻長度均有較高要求。修剪豬尾導管頭端呈J形，交換入子宮動脈開口遠端臀下動脈并回拉，可輕松鉤取子宮動脈開口，且能提供足夠支撐力，使微導管跨越折返處進入子宮動脈遠端，但豬尾導管修剪后頭端銳利，存在損傷血管風險，嚴重者可導致血管夾層、假性動脈瘤及破裂。為避免手術操作損傷血管等不良情況發生，豬尾導管頭端修剪后需仔細檢查頭端是否存在毛刺，且務必在導絲引導下操作。本研究中雖無血管損傷情況發生，但在應用中仍存在相應風險。

綜上所述，子宮動脈逆向開口發生率較低，常規操作方式難以做到成功超選擇性插管。本研究通過對比3種插管方式表明，豬尾導管頭端修剪后更易于鉤取子宮動脈，配合微導管可做到快速超選擇性插管至子宮動脈內，縮短插管時長。然而這種方式并非應用正常導管，在臨床操作中未必符合規范。針對于此，本中心正在進行頭端為J形的導管設計，以期在逆向開口目標血管插管中體現其方便性。本研究尚存不足之處，插管過程中未對3種方式所涉X線輻射劑量進行記錄分析，故對3種方式輻射劑量差別需進一步研究。