神經介入患者遠端橈動脈入路診療安全性和可行性

何曉芬， 郭 旭， 范承哲， 馬玉棟， 張 楠， 于 蕾， 王力鋒

隨著介入診療技術逐漸進步，傳統橈動脈入路（conventional transradial access，cTRA）行腦動脈造影/治療普及程度越來越高［1-4］。但cTRA也有其本身缺點，如橈動脈閉塞、橈動脈痙攣所致穿刺失敗、穿刺后壓迫不當出現血腫所致骨筋膜室綜合征等，而穿刺后橈動脈閉塞最為棘手［5］。Kiemeneij等［6］2017年研究報道經鼻煙壺區遠端橈動脈入路（distal transradial access，dTRA）穿刺行冠狀動脈造影和介入治療，遠端橈動脈是橈動脈在手掌處終末分支，血運豐富，即使穿刺后遠端橈動脈閉塞也不會影響其供血。近期有meta分析證實，dTRA行冠狀動脈介入治療與cTRA相比同樣安全有效，可降低橈動脈閉塞發生率［7］。目前國外報道dTRA應用于神經介入治療多為小樣本數據，國內相關數據更少［8-9］。本研究回顧性整理分析在接受dTRA穿刺診療的神經介入患者資料，初步總結dTRA應用經驗及技巧。

1 材料與方法

1.1 研究對象

納入2020年10月至2022年3月于北京安貞醫院就診并經dTRA行選擇性腦血管造影或支架植入患者34例，其中男26例，女8例，年齡（61.6±9.0）（33～74）歲。入選標準：①顱內外血管狹窄、顱內動脈瘤；②遠端橈動脈可觸及且Allen試驗陰性［10］。排除標準：①急性缺血性腦卒中擬行介入診療；②末梢動脈存在狹窄性或阻塞性病變、雷諾現象、手部外傷史或手術史；③已知手臂解剖變異；④橈動脈作為旁路移植或透析用血管。

1.2 手術方法

優選dTRA穿刺，如穿刺失敗改用cTRA或股動脈入路。患者取平臥位，右上肢自然伸直，消毒手至肘部，充分暴露手背橈側，穿刺點選在拇長伸肌腱與拇短伸肌腱間“鼻煙壺區”；1%利多卡因1～2 mL局部麻醉后進行穿刺，成功置入5 F/6 F橈動脈鞘管（Terumo，美國）；常規應用5 F豬尾導管、SIM-2導管和260 cm泥鰍導絲，泥鰍導絲導引下將豬尾導管置于升主動脈行造影，豬尾導管輔助泥鰍導絲送至降主動脈遠端，撤出豬尾導管并沿泥鰍導絲導入SIM-2導管至降主動脈起始處時，撤出泥鰍導絲，推送SIM-2導管，自然成襻，之后分別選入雙側頸總動脈和雙側鎖骨下動脈行雙側頸動脈和椎動脈造影（如需支架植入，泥鰍導絲導引5 F/6 F引導導管到達病變處進行相應操作），操作過程中持續應用壓力滴注肝素0.9%氯化鈉溶液；術畢拔除動脈鞘，無菌紗布卷加壓包扎（每小時部分松解），4～6 h后解除。

如果行左側dTRA穿刺，取左上臂正常屈曲位，左手自然放置于下腹部；穿刺點選擇、穿刺、置鞘具體過程同上，成功后泥鰍導絲直接導入至降主動脈，將SIM-2導管沿泥鰍導絲帶入至降主動脈，SIM-2導管襻恰好未于主動脈弓上時將泥鰍導絲退回至SIM-2導管，繼續推送SIM-2導管容易成襻，SIM-2導管位于升主動脈；此時行雙側頸動脈和鎖骨下動脈選擇造影，方法同上。

1.3 資料收集

收集患者一般資料（年齡、性別、危險因素等）、臨床資料（入手術室至穿刺成功時間、手術時間、X線輻射時間、總輻射劑量）、手術相關并發癥、穿刺相關并發癥。橈動脈閉塞定義：橈動脈穿刺術后通暢性評估為陰性，且經超聲診斷橈動脈無血流信號。

1.4 統計學分析

應用SPSS 22.02軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以±s表示，計數資料以例數（%）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者一般資料見表1，其中危險因素占比前三依次為男性（76.5%）、伴腦梗死（67.6%）、吸煙史（61.8%）；穿刺和造影完成情況見表2，dTRA腦血管造影技術成功率為100%，入手術室至穿刺成功時間為（23.1±10.1）（9～50）min，手術時間為（46.1±27.4）（14～154）min，X線輻射時間為（17.7±12.3）（6～69）min，總輻射劑量為（671.6±334.3）（70～1 573）mGy。

表1 34例患者一般資料

表2 34例患者穿刺和造影完成情況

造影完成后17例同期接受介入治療患者資料見表3，其中1例椎動脈起始段狹窄患者造影后擬行椎動脈支架植入術，因路徑迂曲改為股動脈穿刺。dTRA行介入治療技術成功16例。

術后24 h 1例頸動脈支架植入術患者出現急性支架內閉塞，急診取栓后美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分為0分。術后患者未出現穿刺點淤血、出血、血腫，橈動脈搏動良好，無橈動脈閉塞。出院后32例患者獲電話、門診、微信隨訪（5.4±3.6）（1～15）個月，無再發缺血性心腦血管事件，無術后再狹窄、橈動脈閉塞。

3 討論

橈動脈遠端（鼻煙壺區）橈側為拇長展肌和拇短伸肌腱，尺側為拇長伸肌腱，肌肉和軟組織較為致密，近側為橈骨莖突，窩底為舟狀骨和大多角骨，此處穿刺很容易被壓縮止血，出血和血腫并發癥并不常見［11］。在此區域，橈動脈在鼻煙壺區分為掌背支，形成橈動脈掌淺弓伴尺動脈末端，以及橈動脈末端形成掌深弓，此處側支吻合較多，即使遠端橈動脈閉塞，血栓形成風險也低［12］。由于以上特點，dTRA在心血管領域應用越來越多，很多研究證實與cTRA相比具有相似的安全性和有效性［7，13-14］。目 前國外已有采用dTRA進行神經介入診療的報道［8-9，15］，但國內在該領域的應用較少。

一宗多中心研究納入27例cTRA行腦血管造影患者，24例（88.8%）成功完成造影，2例（7.4%）因血管痙攣、穿刺至靜脈血管改為穿刺股動脈，無腦卒中事件或并發癥出現［16］。本研究中34例患者dTRA穿刺均獲成功，17例全腦血管造影及16例介入治療技術操作完成，1例椎動脈狹窄造影后擬行椎動脈支架植入術患者因橈動脈路徑迂曲，改為股動脈穿刺行介入治療。Kuhn等［15］采用dTRA對22例患者行頸動脈支架植入術，其中2例因血管痙攣改用股動脈入路，技術成功率為90.9%。無腦卒中事件發生。本研究中同期介入治療患者17例，其中1例改為股動脈入路，16例技術成功。這可能與本中心應用cTRA行腦血管診療時間較長，且病例數較多有關。本組有1例頸動脈支架植入患者術后24 h出現頸動脈支架內急性血栓形成，考慮與抗血小板藥物控制相關，與技術操作無關。

有meta分析納入348例患者，結果顯示單純造影時患者X線輻射時間為（13.5±8.8）min［5］。本研究中造影X線輻射時間為（17.7±12.3）min，原因為17例患者造影診斷同時接受介入治療。有研究報道，隨著手術量和手術熟練度增加，cTRA手術X線輻射時間顯著縮短［17］。相信隨著時間推移和手術經驗積累，dTRA手術X線輻射時間也會更短。

穿刺過程是dTRA重要環節。由于dTRA動脈直徑較細，很多熟悉股動脈解剖的神經介入醫師穿刺時會有困難，甚至需要使用超聲導引才能完成［15］。針對此環節，需注意以下與股動脈穿刺不同的特點：①dTRA穿刺時疼痛可引起血管痙攣，導致穿刺失敗，故要求充分麻醉，同時盡量少用麻醉藥，以減少麻醉藥進入皮下無法觸及動脈搏動的概率；②采用透壁穿刺法的操作成功率更高；③dTRA動脈細小，穿刺時應充分考慮血管走行，盡量一次成功，若不能成功建議充分按壓后再進行嘗試；④行造影診斷或動脈瘤復查時盡量選用5 F鞘管，若考慮進行治療可直接使用6 F鞘管；⑤建議術后用拇指或食指充分按壓穿刺處5～10 min，松開后未見明顯血液流出再予8字包扎，每小時觀察皮溫皮色并行部分壓力松解。