肝臟惡性腫瘤介入治療圍術期疼痛管理專家共識（2022）

中國醫師協會介入醫師分會介入圍手術專委會

中國醫師協會介入醫師分會介入臨床診療指南專委會

肝臟惡性腫瘤的介入治療在臨床上已得到廣泛應用，如經動脈化療栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）、射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、125I粒子植入等。介入治療具有微創、安全、可重復等優點，是肝臟惡性腫瘤治療過程中不可或缺的組成部分［1］。疼痛是肝臟惡性腫瘤介入治療圍術期較常見的不良反應，其作為一種應激源不但影響患者的身心健康，還可能影響術后恢復［2-4］。另外，由于介入治療常需反復多次進行，圍術期疼痛容易使患者產生負性心理，嚴重者甚至會影響后續治療。因此，加強肝臟惡性腫瘤介入治療圍術期疼痛管理具有重要意義。

近年來，隨著醫學理念的更新，無痛化已成為醫學發展的必然趨勢［5］。在此背景下，中國醫師協會介入醫師分會介入圍手術專業委員會組織國內相關專家制定本共識，旨在優化肝臟惡性腫瘤介入治療圍術期的疼痛管理，并為其提供指導和參考。

本共識采用牛津大學循證醫學中心證據分級和推薦標準（表1），對于共識中尚缺乏充分循證醫學證據支持的部分推薦措施，專家委員會將不定期進行更新和完善。

表1 牛津大學循證醫學中心證據分級和推薦標準

1 介入治療圍術期疼痛的影響因素與機制

術前疼痛多為癌性疼痛，為混合型疼痛，兼具傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛的特點，其機制主要涉及：①腫瘤侵犯感覺神經造成神經直接損傷和繼發傷害性感受器敏化；②腫瘤及周圍炎性細胞釋放炎性因子引起神經性疼痛；③腫瘤結節破裂出血、腫瘤中心缺血壞死、腫瘤增大致肝包膜張力過高；④腫瘤轉移至淋巴結并壓迫局部神經，引起神經性疼痛［6］。

術中疼痛主要與介入治療直接相關，影響因素主要包括：①介入治療的方式、范圍及程度；②腫瘤的基本特征等。主要原因有：①介入治療引起腫瘤或腫瘤周圍組織機械性損傷；②介入治療導致腫瘤急性缺血、壞死；③介入治療導致腫瘤局部炎性因子浸潤［7-8］。

術后疼痛與介入治療導致的腫瘤壞死或組織損傷等相關，影響因素與術中疼痛類似［9-10］。其機制主要涉及：①腫瘤組織缺血壞死導致的局部腫脹、肝臟包膜張力增高；②腫瘤組織持續缺血；③腫瘤壞死釋放致痛炎性介質。

2 介入治療圍術期疼痛的評估

在合適的時機采用正確的方法對介入治療圍術期患者進行疼痛評估是進行疼痛管理的基礎。

2.1 評估時機與內容

評估時機主要包括但不限于以下時間點，并且各時間點評估的側重點也有所不同（表2）。

表2 評估時機與內容

2.2 評估方法

疼痛程度評估推薦使用數字分級法（numeric rating scales，NRS）或面部表情評估量表法（faces pain scale，FPS），兩種量表在我國成人患者疼痛評估中均有較好的信度、效度及關聯性，對于兒童或存在溝通障礙的患者推薦使用FPS（表3）［11］。

表3 疼痛的常用評估方法

3 介入治療圍術期藥物鎮痛原則及常用藥物

3.1 藥物鎮痛原則

藥物鎮痛是最常用的鎮痛手段，應遵循以下六大原則。①階梯給藥原則：應遵循WHO推薦的癌癥疼痛控制的三階梯治療方案［12］。②無創給藥原則：首選口服給藥，也可通過皮膚或黏膜途徑給藥。③規律給藥原則：根據藥代動力學和藥效動力學及患者的疼痛程度規律給藥，以維持穩定的血藥濃度。④個體化給藥原則：根據患者自身情況及藥物的藥理特點確定藥物種類與劑量，以提高疼痛的緩解率，降低藥物相關的不良反應。⑤正確指導用藥原則：向患者及家屬講解鎮痛藥物相關知識，解除他們對使用鎮痛藥物的顧慮和誤解。⑥聯合給藥原則：即多模式鎮痛原則，對于中-重度疼痛，可聯合使用不同種類的鎮痛藥物。

3.2 鎮痛藥物

鎮痛藥物主要包括：局部麻醉藥、非甾體抗炎藥（non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAID）、對乙酰氨基酚、阿片類藥物、曲馬多、氯胺酮等。另外，鎮靜劑、抗驚厥類和抗抑郁類藥物也常用于疼痛的管理，如：加巴噴丁、普瑞巴林、阿米替林等，這些輔助類藥物對神經病理性疼痛，以及因疼痛引起的情緒改變和心理障礙等均有一定的療效（表4）［13-15］。

表4 常用藥物及其不良反應

4 介入治療圍術期的疼痛管理

4.1 術前疼痛管理

4.1.1 藥物鎮痛 在藥物鎮痛六大原則的基礎上，推薦參照表5給予鎮痛管理。低劑量強阿片類藥物對中度癌痛的鎮痛療效明顯優于弱阿片類藥物，且后者存在天花板效應，因此，推薦中度疼痛患者可直接使用低劑量強阿片類藥物（A，1b）［16-19］。對于口服阿片類藥物的患者，初始治療宜選用短效制劑，當劑量調整至理想鎮痛效果及安全水平時，應替換為長效制劑。采用靜脈阿片類藥物自控鎮痛技術（patient controlled analgesia，PCA）較非PCA的患者術后鎮痛效果更優［20］，因此，對于不宜口服給藥及預期術中出現中、重度疼痛的患者，推薦PCA用于圍術期全程鎮痛（D，5）。對于因重度疼痛預期不能耐受手術的患者，推薦術前行神經阻滯/毀損等介入鎮痛治療。

表5 術前藥物鎮痛的推薦方案

4.1.2 疼痛護理 術前疼痛的護理包括非藥物鎮痛護理和藥物鎮痛護理。

（1）非藥物鎮痛護理（疼痛教育和心理護理）

疼痛教育（A，1a）：部分患者術前對疾病、介入治療等缺乏認知，容易出現緊張、焦慮等不良情緒，可能會加重術前疼痛［21-23］。疼痛教育是改善疼痛護理質量的重要措施，包括但不限于向患者介紹疾病知識和介入治療的特點和優勢，疼痛發生的原因及自我評估的技巧等。使其知曉疼痛原因、持續時間，了解鎮痛方法、規律服藥的重要性、不良反應及其應對措施等。術前進行程序化、個性化的疼痛教育，以增加患者對疼痛的認知，減少恐懼，達到適當鎮痛的目的［24］。

心理護理（B，2b）：圍手術期患者心理多表現為應激反應強烈（如對疾病的不確定感、信息支持不足等），情緒呈波動性改變。因此，需關注患者的心理變化［23］，并給予正性鼓勵，安排恢復較好、性格開朗、樂觀的同疾病患者與其交流，并限制與焦慮的患者或家人接觸，增強患者抗擊疾病的信心。鼓勵家屬關心、愛護患者，提供支持性家庭環境，增強患者戰勝病痛的信心。鼓勵多方面社會支持，利于緩解患者焦慮情緒，保持良好心理狀態，間接減輕疼痛引起的不適［24］。

（2）藥物鎮痛護理

根據給藥方式、藥代動力學特點以及患者自身情況，做好個性化護理，護理重點包括：①及時評價鎮痛效果；②觀察并記錄藥物相關不良反應；③協助患者生活護理，預防并發癥的發生等。另外，還需注意以下事項：①意識不清或昏迷的患者禁忌口服給藥；②透皮貼禁止剪切使用，需標注敷貼時間，如卷邊超過1/2應給予更換；③某些止痛藥靜脈給藥時會產生局部疼痛，可采用冷/熱敷法緩解疼痛；④使用PCA泵的護理［25］（A，1b），了解PCA泵的正確使用方法，并能判斷處理一般的故障；監測并記錄患者止痛期間的各項生命體征；記錄PCA泵使用的起止時間。

4.2 術中疼痛管理

4.2.1 藥物鎮痛 根據患者的病情、病灶特征、介入治療術式等預判術中的疼痛程度，并制定鎮痛方案（表6）。對于因重度疼痛而不能耐受手術的患者，推薦采用麻醉醫師配合下清醒鎮靜鎮痛的全身麻醉，以提高患者的耐受性。

表6 術中藥物鎮痛的推薦方案

4.2.2 疼痛護理 術中應重點關注患者的生命體征，并做好鎮痛效果以及相關不良反應的評估，做到早發現、早干預。對于輕度疼痛，推薦非藥物鎮痛護理方法，尤其是心理護理，充分重視心理因素的致痛作用，主動關懷患者，緩解其緊張、恐懼情緒，適時告知手術進程，教會患者心理調節方法［26］（B，2b）。對于中、重度疼痛，推薦在非藥物鎮痛護理方法的基礎上給予有創藥物鎮痛治療［27］（A，1a）。

4.3 術后疼痛管理

4.3.1 藥物鎮痛 術后的藥物鎮痛方案推薦參照表5，另外還應注意以下幾點：①術后疼痛強度變化較大，多由強至弱，逐漸緩解，因此，藥物鎮痛的方案也需根據患者疼痛程度的變化而調整；②出現突發疼痛時給予即釋制劑，迅速緩解突發疼痛，并明確突發疼痛的原因；③對于術后出現的持續性疼痛，規律給予控釋/緩釋制劑［27］；④對于術前已配置PCA泵的患者，推薦繼續用至疼痛緩解至輕度時撤除。

4.3.2 疼痛護理

（1）非藥物鎮痛護理

應根據患者的疼痛特點，做好以下5點非藥物鎮痛護理［22］（B，2b）。①心理護理：充分告知術后疼痛是介入手術難以避免的生理反應，其程度與心理狀態密切相關，長期處于負性心理可降低痛閾而加重疼痛體驗，引導患者合理宣泄情緒，樹立良好心態。②環境護理：為患者營造安靜、舒適、整潔的住院環境，合理限制探訪人員，確保患者睡眠充足。③體位護理：協助患者采取側臥或半臥位等舒適體位，減輕腹壁緊張感和肝區疼痛。④放松護理：指導患者進行深呼吸和全身放松，減少腹壁壓力刺激，松弛肌肉，安定身心［27-28］。⑤轉移注意力：盡可能通過聽音樂、看書、回憶愉快往事、交流感興趣的話題等方式轉移患者注意力，維持患者情緒平穩，減輕疼痛感。

（2）藥物鎮痛護理

參照術前的藥物鎮痛護理。

5 鎮痛藥物常見不良反應的預防與護理

鎮痛藥物引起的常見不良反應有：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈、尿潴留、低血壓、呼吸抑制等。應加強預防與護理，以減輕不良反應的程度，具體措施如下。

便秘：預防與護理措施［29］（A，1a），①每日評估有無藥物相關性便秘；②膳食調節，并適當補充水分；③腹部按摩，適當活動促胃腸蠕動，胃腸動力藥物；④（必要時）藥物預防，給予麻仁、蘆薈、乳果糖、番瀉葉等。

惡心嘔吐：預防與護理措施（D，5），①對初次用藥的患者術前應做好解釋，緩解緊張情緒；②對于出現惡心嘔吐的患者，做好膳食調節及藥物治療；③對于嚴重惡心嘔吐者，全面評估有無脫水、電解質紊亂等，并及時處理。

尿潴留：預防與護理措施（D，5），①關注存在尿潴留高危因素的患者；②指導患者術后床上排便，避免膀胱過度充盈；③若發生尿潴留，指導聽流水聲、熱敷會陰部或輕輕按摩下腹部，無效者應考慮導尿。

低血壓：給藥后密切關注患者的血壓變化，一旦血壓下降，立刻停止給藥，并給予快速靜脈輸液，補充血容量，必要時使用血管加壓藥［30］。

過度鎮靜或呼吸抑制：預防與護理措施（A，1a），①連續評估并記錄對既往用藥的反應，仔細評估呼吸和鎮靜情況［31］，及時調整藥物劑量；②了解用藥史，若軀體刺激反應減弱、呼吸頻率減慢、出現針尖樣瞳孔，應警惕呼吸抑制的發生［30］；③一旦發生呼吸抑制，立即停用相關藥物和其他鎮靜藥，給氧，增加患者疼痛刺激（如刺激角膜/眉弓、用力拍打患者等），使用阿片類受體拮抗藥納洛酮，必要時采取口咽通氣管開放氣道等措施。

6 小結

肝臟惡性腫瘤介入治療圍術期疼痛管理是一項系統工程，推薦以多模式鎮痛為原則，建立聯合麻醉、介入、護理等多學科疼痛管理團隊，對疼痛進行全方位的評估，多途徑、多藥物的干預，實現全程、持續、安全、有效的疼痛管理，提升患者的舒適度和滿意度。本共識可為臨床提升肝臟惡性腫瘤介入治療圍術期疼痛管理質量提供參考。

［醫療專家顧問：滕皋軍（東南大學附屬中大醫院）參與本共識討論專家（按姓氏漢語拼音排序）：杜瑞杰（東南大學附屬中大醫院）、馮英璞（河南省人民醫院）、顧建平（南京醫科大學附屬南京醫院）、黃旭芳（浙江大學麗水醫院）、黃 宇（貴州醫科大學附屬腫瘤醫院）、紀建松（浙江大學麗水醫院）、賈 萍（新疆石河子市人民醫院）、賈中芝（南京醫科大學附屬常州第二人民醫院）、呂維富（中國科學技術大學附屬第一醫院）、李家平（中山大學附屬第一醫院）、李衛峰（山東省立醫院）、李偉航（哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院）、李俊梅（北京大學附屬第一醫院）、李曉光（北京醫院）、孫 杰（東南大學附屬中大醫院）、孫軍輝（浙江大學附屬第一醫院）、滕皋軍（東南大學附屬中大醫院）、王曉燕（東南大學附屬中大醫院）、王雪梅（江蘇省人民醫院）、許秀芳（介入放射學雜志編輯部）、向 華（湖南省人民醫院）、徐軍美（中南大學湘雅二醫院）、徐 陽（中國醫科大學附屬第一醫院）、徐 寅（上海瑞金醫院盧灣分院）、薛幼華（東南大學附屬中大醫院）、肖書萍（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、葉 俏（珠海市人民醫院）、尤國美（浙江省腫瘤醫院）、翟 博（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）、朱海東（東南大學附屬中大醫院）、張 玉（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、朱 慧（蘭州大學第一醫院）、鄭 雯（徐州醫科大學附屬醫院）。執筆：杜瑞杰、賈中芝、薛幼華、肖書萍］

聲明：本共識是基于目前檢索可得文獻與參與討論專家所掌握的循證證據編寫，僅代表參與編寫專家的學術性共識意見，僅供參考，不具備法律依據。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突