后側入路T型支撐鋼板固定治療Pilon骨折的效果分析

陳樸濤，張艷軍，汪來煜

脛腓骨遠端骨折（Pilon骨折），又稱為骨折遠端爆裂骨折，指人體脛骨遠端關節受外界強暴力打擊，導致患者脛骨骨折，出現劇烈疼痛、皮膚破裂、肢體短縮等癥狀[1]，治療不及時可能會引發創傷性關節炎、感染等嚴重并發癥[2]。現階段在選擇手術方法、入路、固定方式等方面均存在較大的爭議，傳統開放鋼板內固定治療雖然能恢復完整關節面，穩定關節活動性，但術后常因固定不佳導致下肢力線恢復效果較差，極易增加術后并發癥發生風險[3-4]。林焱斌等[5]提出后側入路T型支撐鋼板固定，能在傳統治療的基礎上，通過改良入路及固定方法，充分保護外側韌帶及骨膜，進而提高骨折復位效果。本研究納入60例Pilon骨折患者的臨床資料，進一步驗證后側入路T型支撐鋼板固定在Pilon骨折患者中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年8月至2021年8月浙江省安吉洑氏骨科醫院收治的Pilon骨折患者60例。診斷標準：（1）經臨床體征檢查及X線片確診為Pilon骨折[6]；（2）X線片檢查可見骨折部位出現明顯粉碎。納入標準：（1）符合Pilon骨折的診斷標準，且均為閉合性損傷；（2）病例資料完整且詳實；（3）患者及家屬知情同意。排除標準：（1）嚴重精神系統疾病；（2）陳舊性骨折；（3）合并手術禁忌證：（4）既往有踝關節手術史；（5）中途退出或參與其他研究者。根據隨機對照原則將入組患者分為對照組與觀察組，各組30例。對照組男17例，女13例；年齡26～70歲，平均（40.6±4.3）歲；受傷至入院時間（4.42±1.33）d；致傷原因包括車禍10例，高處墜落8例，扭傷6例，撞擊6例。觀察組男16例，女14例；年齡28～71歲，平均（41.4±5.0）歲；受傷至入院時間（4.55±1.28）d；致傷原因包括車禍11例，高處墜落7例，扭傷7例，撞擊5例。本研究經本院倫理委員會審核批準。

1.2 方法對照組予鋼板內固定治療：術前經X線檢查確定骨折及皮膚破裂情況，盡量于受傷后2～7 d進行手術治療；患者取舒適仰臥位，常規消毒鋪巾，經椎管內麻醉后根據X線片檢查結論選擇合適位置建立切口，充分暴露骨折端后，進行復位碎片及骨膜剝離，完成骨折端復位后給予鋼板固定，并將其放置于合適的生物學的位置完成支持固定，隨后縫合切口后完成手術。

觀察組予后側入路T型支撐鋼板固定：體位及麻醉方法同對照組。麻醉后取患者小腿后側入路，向跟腱外側延伸作7 cm的切口，避免靜脈及神經，分離皮下組織、切開小腿深筋膜，并從腓骨肌進入；拉開腓骨肌、比目魚肌、拇長屈肌后充分暴露骨折端、后內側及后外側骨塊，以便于直視骨折，更好地清理血腫和小骨碎塊；隨后進行復位碎片及骨膜剝離，在X線片的探視下觀察脛骨遠端骨折移位情況，恢復關節面后將骨折進行復位并采用以點狀復位鉗和克氏針進行臨時固定；若骨折對位及對線良好時即可采用4.5 mm“T”型鋼板對其骨折端進行固定，隨后縫合切口后完成手術。兩組術后均給予抗感染治療及生命體征監測，以免病情惡化，待病情及生命體征穩定后指導患者盡早進行肢體功能鍛煉。

1.3 觀察指標記錄兩組手術治療效果，包括骨折愈合時間、住院時間、關節面解剖復位（即骨折對位及對線良好）成功率。記錄兩組手術前后視覺模擬（VAS）評分[7]、踝關節功能[8]評分、臨床療效[9]及并發癥發生情況。

1.4 統計方法采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術治療效果比較觀察組骨折愈合時間、完全負重時間均短于對照組（均P＜0.05），關節面解剖復位成功率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術治療效果比較

2.2 兩組疼痛程度、踝關節關節功能比較兩組術前VAS評分、AOFAS評分差異均無統計學意義（均P＞0.05），術后均優于術前，且觀察組優于對照組（均P＜0.05），見表2。

2.3 兩組臨床療效、并發癥發生率比較

觀察組優12例，良13例，中4例，差1例，優良率83.33%；對照組優8例，良10例，中8例，差4例，優良率60.0%。兩組臨床療效差異有統計學意義（=4.022，P＜0.05）。觀察組術后出現畸形愈合1例，切口感染1例，骨髓炎1例，并發癥發生率10.0%；對照組出現畸形3例，切口感染4例，骨髓炎2例，并發癥發生率30.0%。兩組并發癥發生率差異無統計學意義（=2.604，P＞0.05）。

3 討論

踝關節的完整性及穩定性是保證正常功能及活動的關鍵，但由于脛腓骨常因為特殊解剖結構，手術治療上具有較大的挑戰性及困難性，加上術后并發癥較多，極易增加傷殘率，因此尋找一種安全有效的手術治療方式對于患者術后恢復具有重要意義[10-11]。傳統鋼板內固定治療雖然能在一定程度上完成復位，但由于Pilon骨折骨快位置及骨折線靠后，常規前內或前外側入路無法在X線直視下復位，因此對于Pilon骨折患者而言主要選擇后側復位入路為主[12]。

本結果顯示觀察組骨折愈合時間、完全負重時間均短于對照組，關節面解剖復位成功率、總優良率均高于對照組，且VAS評分、AOFAS評分等的改善效果均優于對照組，說明后側入路T型支撐鋼板固定治療療效顯著，不僅能促進關節功能恢復，縮短住院時間，還能減少其疼痛影響，且并發癥較少，安全性值得患者信賴。雷金來等[13]研究顯示內后側入路對側微創內固定系統用于單純股骨內髁骨折治療中，具有支撐性強、固定強度高、并發癥低等優勢，有利于患者早期進行功能鍛煉，與本研究結果相符。分析其原因可能是踝關節后側表面本身就具有較厚的皮瓣，采取后側入路方式并放置鋼板固定，能保證更豐富的營養血管，發生皮膚感染、壞死等并發癥的概率也會明顯降低；另外術中暴露充分，選擇后側入路可清楚脛骨、脛腓關節、腓骨及其小骨快，以便于在X線直視下完成復位及固定，使其復位成功率越高，而且通過該入路還可同時兼顧后踝及腓骨骨折，創傷性較小，且無需反復復位，固定強度較高，更利于術后關節功能的恢復及生活質量的提升[14-15]。另外本研究結果還顯示觀察組并發癥發生率略低于對照組，說明后側入路T型支撐鋼板固定治療不僅能提高其臨床應用效果，還能在一定程度上降低并發癥發生，保證其術后安全性，這可能與其入路選擇及固定方式息息相關。但該方法入路復雜，需要手術操作者具有豐富的解剖經驗及熟練度，且本研究樣本量較少，來源集中，相關療效指標及遠期效果還應后續擴大樣本量及多中心研究進一步論證。

綜上所述，Pilon骨折采取后側入路T型支撐鋼板固定治療，療效確切，在促進骨折愈合、縮短住院時間、緩解疼痛程度及提高踝關節功能等方面的效果具有明顯優勢，且安全性較高，值得臨床推廣。