重復經顱磁刺激對老老年腦卒中患者下肢運動功能康復治療的作用研究

戴奉德，楊小勇

腦卒中是一種急性腦血管疾病，其發病率、病死率及致殘率都較高[1]，好發于≥80歲的老老年人群，大部分患者會遺留肢體運動功能障礙，特別是下肢[2]。重復經顱磁刺激（rTMS)是一種新興的、

無創非侵入性的顱腦刺激療法，可用于改善腦卒中患者的運動功能，目前rTMS對于腦卒中相關研究主要集中在70歲以下人群[3]。本研究擬探討rTMS治療≥80歲老老年腦卒中患者下肢運動障礙的作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2021年1—10月寧波市鎮海龍賽醫院收治的≥80歲老老年腦卒中患者60例，納入標準：（1）符合第4屆腦血管病學術會議通過的腦血管病診斷要點中的腦卒中診斷標準，并經顱腦CT或MRI檢查證實，且第一次發病，生命體征穩定；（2）年齡≥80歲；（3）存在一側肢體癱瘓，病程2周至3個月，偏癱側下肢Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ期；（4）全程可配合完成治療；（5）研究獲得寧波市鎮海龍賽醫院醫學倫理委員會審批批準（2021-LCYJ-001），治療前患者簽署知情同意書。排除標準：（1）體內存在金屬內置物或安裝有心臟起搏器者；（2）有顱骨缺損者；（3）既往有癲癇疾患和相關病史者；（4）存在多臟器功能障礙或有其他的嚴重身體疾病者；（5）依從性不佳，難以描述自身感受的嚴重認識障礙者；（6）既往有患側下肢肉毒毒素注射史者。脫落標準：期間再次發生腦出血、腦梗死或其他疾患導致治療難以繼續進行者。

采用隨機數字表法分為觀察組及對照組，各30例。對照組男14例，女16例；平均 年齡（87.0±3.3）歲；病程（50.0±19.7）d；原發疾病為出血性卒中11例，缺血性卒中19例。觀察組男13例，女17例；平均年齡（86.9±3.5）歲；病程（49.2±20.1）d；原發疾病為出血性卒中11例，缺血性卒中19例。兩組一般情況差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 治療方法 兩組均使用常規藥物治療，腦梗死患者予抗血小板聚集/抗凝、調脂穩斑、營養神經及降壓降糖等；腦出血患者予脫水降顱壓、調脂穩斑、營養神經及降壓降糖等治療。行患側下肢的主被動訓練、誘發分離運動、核心肌群力量訓練及平衡功能練習等常規康復治療，1次/d，30 min/次，5次/周，共治療4周。

觀察組予低頻rTMS治療：治療體位為半臥位，全身心放松，期間注意避免體位改變而引起刺激部位變化。將經顱磁刺激儀（依瑞德CCY-I型）的儀器線圈安置于患者健側的大腦初級運動皮質（M1）區進行1 Hz的低頻刺激治療，刺激強度為運動閾值的90%，每刺激10 s后暫停2 s，治療時長20 min。對照組予假刺激治療：刺激部位是對應大腦的M1區，刺激線圈為低頻rTMS組線圈高度類似的假線圈，患者全程可聞及治療響聲。均治療4周。

1.3 觀察指標（1）比較兩組治療前后下肢的運動功能及日常生活活動能力，分別采用Fugl-Meyer量表下肢部分評分（FFMA-LE）[4]及改良Barthel指數（MBI）[5]評估。（2）比較兩組治療前后皮層功能，包括運動誘發電位（MEP）幅度和潛伏期[6]以及中心運動傳導時間（CMCT）[7]。（3）比較兩組治療前后肌肉活化情況，采用表面肌電圖（sEMG）評估[8]。sEMG記錄患肢關鍵肌肉最大等長收縮的EMG信號，并自動分析均方根（RMS）。

1.4 統計方法數據采用SPSS 21.0軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 FMA-LE及MBI比較治療前，兩組FMA-LE及MBI差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組FMALE及MBI評分均高于對照組（均P＜0.05），見表1。

2.2 MEP及CMCT比較治療前，兩組MEP及CMCT差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組MEP及CMCT均低于對照組（均P＜0.05），見表2。

2.3 關鍵肌RMS值比較治療前，兩組股直肌、股二頭肌、脛骨前肌及腓腸肌前外側頭RMS值差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組上述指標均高于對照組（均P＜0.05），見表3。

3 討論

老老年腦卒中患者生理機能退化，合并癥較多，腦卒中后并發癥多，遺留后遺癥明顯，總體康復效果并不十分令人滿意。作為一項新型無創的大腦刺激治療手段，rTMS漸漸成為卒中后肢體運動功能康復中一項不可忽視的治療手段[9]。大腦半球間的功能存在協同競爭[10]，腦卒中后導致了一側皮質的失能，會失去對健側皮層的抑制，而健側的競爭優勢會影響到患側皮層神經活動的表達，選擇對健側M1區進行低頻rTMS刺激，可減少健側皮質的興奮性以及對患側皮質的抑制，改善運動功能，不但可以有效加快腦部血流的速度，且患者依從性及耐受性更好[11]。

表1 兩組治療前后FMA-LE及MBI比較 分

本研究結果顯示，治療后觀察組FMA-LE及MBI評分均高于對照組（均P＜0.05），這說明針對老老年腦卒中患者，低頻rTMS治療后可獲得更好的下肢運動功能狀況及日常生活自理能力[12]。MEP和CMCT可反映神經傳導的功能狀況和神經受損的程度[13]。本研究結果顯示，治療后觀察組MEP及CMCT均低于對照組（均P＜0.05），這說明低頻rTMS治療在神經傳導及皮層功能方面恢復更理想。sEMG作為一項無創傷、操作便捷的肌肉功能檢測手段，較多應用于肢體運動功能的定量評估，可直觀反映肌肉功能的變化，實現治療效果的評價[14]。Rubin等[15]使用sEMG信號評估卒中患者步態及轉移能力的恢復情況，避免了治療師主觀評價的偏差。治療后，觀察組股直肌、股二頭肌、脛骨前肌及腓腸肌前外側頭RMS值均高于對照組（均P＜0.05），這說明低頻rTMS可有效恢復老老年腦卒中患者的肌肉功能。治療期間，兩組患者均未出現癲癇、暈厥及幻聽等不良反應，依從性佳，結合無創傷、無痛苦等特點，安全性高。

表2 兩組治療前后MEP及CMCT比較 ms

表3 兩組治療前后關鍵肌RMS值比較 V

綜上所述，rTMS對老老年腦卒中患者下肢運動功能康復療效顯著，安全可靠，值得臨床借鑒。