二甲雙胍聯(lián)合胰島素對(duì)妊娠期糖尿病的臨床治療效果

余淑芳，邊文輝

在妊娠期，體內(nèi)的激素水平會(huì)發(fā)生變化，這可能會(huì)導(dǎo)致各種并發(fā)癥。妊娠期糖尿病（GDM）是一種妊娠期出現(xiàn)的糖代謝異常，是近年來(lái)妊娠期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。GDM孕婦孕期血糖未得到有效控制將進(jìn)一步導(dǎo)致巨大兒、新生兒低血糖及妊娠期高血壓疾病，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。按糖尿病飲食要求，個(gè)體化的飲食調(diào)整結(jié)合相應(yīng)適宜的運(yùn)動(dòng)治療、使用胰島素等藥物治療是目前臨床上常規(guī)使用的治療措施。而對(duì)于常規(guī)運(yùn)動(dòng)及飲食干預(yù)無(wú)法使血糖水平控制在理想范圍的孕婦需要結(jié)合藥物治療[1]。目前，胰島素作為治療GDM的主要藥物，其藥效學(xué)作用可增加葡萄糖向細(xì)胞內(nèi)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，同時(shí)抑制肝糖原分解，進(jìn)而降低血液中過(guò)高的葡萄糖水平。GDM孕婦在單純使用胰島素控制血糖過(guò)程中有時(shí)發(fā)現(xiàn)療效并不理想，單純胰島素使用無(wú)法有效控制血糖，這可能和GDM孕婦普遍存在胰島素抵抗相關(guān)[2]。二甲雙胍作為胰島素增敏劑，與胰島素聯(lián)合應(yīng)用能在減少胰島素使用劑量的前提下使血糖得到更有效的控制，提高藥物的安全性[3]。本研究對(duì)60例妊娠期糖尿病患者進(jìn)行觀察研究，比較單純胰島素和胰島素聯(lián)合二甲雙胍治療GDM孕婦血糖的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月至2021年6月在浙江省慈溪市婦幼保健院住院治療的GDM孕婦60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照2014年妊娠合并糖尿病診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖（FPG）≥5.1 mmol/L，服糖1 h血糖達(dá)到或超過(guò)10.0 mmol/L，服糖2h血糖（2hPG）達(dá)到或超過(guò)8.5mmol/L，滿足或達(dá)到任何一項(xiàng)均可確診；（2）簡(jiǎn)單的飲食控制、運(yùn)動(dòng)等常規(guī)措施控制血糖效果差，需要與藥物治療相結(jié)合；（3）單胎妊娠；（4）治療依從性好，能配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重妊娠期合并癥；（2）有其他嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥；（3）對(duì)胰島素或二甲雙胍藥物過(guò)敏；（4）精神疾病。根據(jù)治療方案不同分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組年齡20～41歲，平均年齡（33.1±4.4）歲；孕周24～32周，平均孕周（27.50±1.22）周；初產(chǎn)婦12例，經(jīng)產(chǎn)婦18例。對(duì)照組年齡21～43歲，平均年齡（33.2±3.9）歲；孕周24～31周，平均孕周（27.67±1.21）周；初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦17例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法對(duì)所有GDM孕婦均給予一般健康教育、規(guī)范化糖尿病合理飲食指導(dǎo)及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等常規(guī)干預(yù)。對(duì)照組根據(jù)血糖情況予門(mén)冬胰島素注射液（諾和諾德公司，丹麥，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)J20150073）餐前皮下注射，地特胰島素注射液（諾和諾德公司，丹麥，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)J20140107）睡前（晚22時(shí)）皮下注射，用藥后監(jiān)測(cè)血糖情況，增減用藥劑量。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用鹽酸二甲雙胍片（中美上海施貴寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20023370）口服治療，服用劑量：0.5 g/次，2次/d。兩組均為分娩前用藥。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組治療前后的血糖值（包括FPG、2hPG及HbAlc）和不良母嬰情況發(fā)生率，其中孕婦情況包括妊娠期高血壓疾病發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率，新生兒情況包括低血糖、巨大兒、呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息及早產(chǎn)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血糖比較兩組治療前FPG、2hPG及HbAlc差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組治療后FPG、2 hPG及HbAlc較治療前均降低（t≥5.173，均P＜0.05），觀察組治療后FPG、2 hPG及HbAlc均低于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組母嬰不良情況發(fā)生率比較觀察組不良情況總發(fā)生率低于對(duì)照組（=5.711，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前后血糖比較

表2 兩組母嬰不良情況發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

伴隨我國(guó)生育政策的不斷調(diào)整，各種妊娠期并發(fā)癥和合并癥相應(yīng)增多，其中有效治療GDM可以避免產(chǎn)生更多的妊娠并發(fā)癥，需要引起產(chǎn)科醫(yī)生高度重視。GDM的發(fā)病率在全世界范圍的報(bào)道為1%～14%，在中國(guó)為1%～5%[4-5]。GDM病因復(fù)雜，高危因素包括家族遺傳病史、肥胖及年齡等。如果GDM不及時(shí)診斷并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行有效治療，可能引發(fā)妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)、羊水過(guò)多以及新生兒窒息等對(duì)母嬰生命健康產(chǎn)生明顯不良影響的并發(fā)癥[6]。其治療目標(biāo)是通過(guò)改善妊娠期高血糖狀態(tài)降低和改善母兒圍產(chǎn)結(jié)局。更安全、有效、平穩(wěn)的控制血糖的方法是臨床關(guān)注的重要問(wèn)題[7]。飲食控制治療是及運(yùn)動(dòng)作為健康生活方式的重要組成部分，能改善能量代謝，調(diào)節(jié)血糖。當(dāng)飲食控制結(jié)合運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)不能有效控制血糖時(shí)，需使用藥物來(lái)有效控制血糖水平。胰島素作為目前治療GDM的首選藥物，其用于調(diào)節(jié)血糖過(guò)程中容易出現(xiàn)低血糖，且孕婦這一特殊人群存在相對(duì)常見(jiàn)的不同程度的胰島素抵抗，導(dǎo)致單用胰島素控制血糖療效不佳。目前，GDM的藥物聯(lián)合治療中使用的口服藥物有雙胍類降糖藥—鹽酸二甲雙胍和磺酰脲類降糖藥—格列本脲。鹽酸二甲雙胍的作用機(jī)制是有效提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，通過(guò)增加糖降解速度的方式達(dá)到提高葡萄糖利用率的作用，并且對(duì)抑制肝和腎過(guò)度糖原異生有效。口服二甲雙胍能夠有效降低餐后血糖使肥胖妊娠患者從中獲益，并減少新生兒低血糖的發(fā)生。二甲雙胍與胰島素聯(lián)合應(yīng)用于GDM孕婦具有協(xié)同性降糖療效[8]，在減少胰島素用量的同時(shí)達(dá)到有效控制血糖的目的，提高藥物使用安全性[9]。

本研究觀察組采用二甲雙胍聯(lián)合胰島素治療，對(duì)照組單純使用胰島素治療，兩組治療后FPG、2 hPG及HbAlc均下降，觀察組血糖控制情況優(yōu)于對(duì)照組，且分娩后不良妊娠情況發(fā)生率低于對(duì)照組（均P＜0.05）。這說(shuō)明胰島素聯(lián)合二甲雙胍治療可以降低不良母嬰結(jié)局發(fā)生率，優(yōu)化降糖效果。近年來(lái)有研究表明二甲雙胍在炎癥、氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮損傷、胰島素抵抗等過(guò)程中發(fā)揮作用，而這些病理生理過(guò)程在子癇前期的發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)中多有涉及[10]，這提示二甲雙胍在子癇前期的預(yù)防中可能有效。本研究觀察組30例未發(fā)生妊娠期高血壓疾病，但因樣本量較小，還需要臨床進(jìn)行進(jìn)一步研究。同時(shí)，在妊娠期用藥安全性方面二甲雙胍也已經(jīng)得到了初步的肯定，目前的研究表明妊娠早期使用二甲雙胍不會(huì)增加胎兒畸形發(fā)生率，且對(duì)多囊卵巢綜合征孕婦早期妊娠的維持有重要作用[10]。

綜上所述，二甲雙胍聯(lián)合胰島素治療有助于控制GDM孕婦的血糖水平，減少妊娠期并發(fā)癥和新生兒不良狀況的發(fā)生，且用藥安全性較高。當(dāng)然，二甲雙胍對(duì)新生兒的遠(yuǎn)期影響還需要做進(jìn)一步和長(zhǎng)期的研究。