基于奧馬哈系統的延續護理模式在壓力性損傷患者中的應用

朱娜，祝雪花，錢曉紅，李愛夏

隨著人口老齡化、心血管疾病以及晚期癌癥患者的增多，壓力性損傷（PI）的發生率居高不下[1]。PI一旦發生，若不進行有效的換藥和護理，會引發一系列的并發癥，不僅給患者帶來痛苦，延長疾病康復的時間，嚴重時還會繼發感染引起敗血癥[2]。各國衛生部門每年用于PI的預防和治療費用十分巨大，僅次于腫瘤和心血管疾病[3]。本研究以PI為切入點，應用美國護士協會（ANA）認可的標準化護理方法-奧馬哈系統為理論框架，建立個性化問題評估方案，對出院的PI患者進行系統干預及結局評價，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入、排除及剔除標準納入標準：（1）根據2016年美國國家壓力性損傷咨詢委員會（NPUAP）制定的標準診斷[4]，診斷為2～3期的PI患者；（2）患者或主要照護者能用語言或文字與調查者進行有效交流。排除標準：（1）合并多器官功能衰竭等嚴重并發癥；（2）晚期腫瘤、嚴重心肺疾病或體質極度衰弱的臥床和臨終患者；（3）家住外地無法跟進；（4）有精神病史，人格障礙、意識障礙無法參與研究。剔除標準：死亡患者、轉院或治療過程中失訪。

1.2 一般資料選取2020年4月至2021年3月寧波市醫療中心李惠利醫院出院的2～3期PI患者90例。將研究對象按照住院號末位單雙號進行分組，單號為基于奧馬哈系統的延續護理組（實驗組），雙號為普通隨訪組（對照組），各45例。兩組患者均順利完成研究，無失訪病例。兩組一般資料差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會批準（KY2020PJ036）。

1.3 方法對照組予PI患者出院后的常規護理，在出院后1、4及12周末進行電話隨訪或門診隨診，評估患者的護理問題，根據護理問題制定相應的護理計劃并實施。

實驗組實施基于奧馬哈系統的延續護理干預。在出院后1、4及12周末進行電話隨訪或門診隨診，每個階段均采用PI延續護理-評估-干預評價記錄表評估患者存在的護理問題，同時對每個護理問題的認知、行為、狀況進行評分，根據患者在不同領域出現的護理問題和評分結果，選擇干預方向和干預類別。延續護理評估-干預-評價記錄表以評估時間為橫軸，以環境、社會心理、生理、健康相關行為4大領域的31個壓力性損傷相關護理問題為縱軸。第1至第4列為評估項目，包括PI相關的護理問題、問題修飾語、問題的癥狀和體征；第5至第7列是護理干預方案，引用奧馬哈干預方案而制定，包括干預類別、干預方向及干預措施；第8列至第10列是不同時間點的成效評價，采用Likert5級評分法從認知、行為和狀況3個方面對患者的護理問題進行評分，每一次均記錄相應的評價時間，以便于分析護理問題的改善成效。成效評分方法包括三個維度31個條目。三個維度分別是認知、行為及狀態。31個條目包括皮膚、神經-肌肉-骨骼功能、身體活動、疼痛、照顧、循環、營養、消化-水合、健康照顧督導、呼吸、口腔衛生及精神健康等方面。PI延續護理評估-干預-評價記錄表及成效評分方法構成基于奧馬哈系統的PI患者延續護理模式。成效評價量表的Cronbach’s系數是0.81，說明量表的信度較高。

1.4 觀察指標 記錄兩組延續護理成效評分、傷口治愈率[5]及傷口床評估系統（WBS）[6]評分。

1.5 統計方法采用SPSS 21.0軟件進行統計處理。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗或重復測量方差分析；計數資料采用檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實驗組護理問題的分類與匯總出院后1周，患者共存在護理問題446個，以生理領域的護理問題最多見（252個，占56.50%），其次分別是健康相關行為領域的護理問題（119個，占26.68%）、社會心理領域的護理問題（58個，占13.00%）及環境領域的護理問題（17個，占3.81%）。

2.2 實驗組出院后1周常見的護理問題及發生率將發生率≥30%的護理問題列為主要護理問題[7]，患者在出院后1周主要的護理問題有12個，分別是皮膚（100%）、神經-肌肉-骨骼功能（93.33%）、身體活動（93.33%）、疼痛（88.89%）、照顧（77.78%）、循環（71.11%）、營養（64.44%）、消化-水合（62.22%）、健康照顧督導（51.11%）、呼吸（42.22%）、口腔衛生（40.00%）及精神健康（35.56%）。

2.3 實驗組出院后主要護理問題的成效評價按照發生率≥30%計算，對實驗組患者出院后常見的12個護理問題的改善成效進行分析，結果顯示，除神經-肌肉-骨骼問題上的狀況評分外，患者在其他護理問題上的K-B-S評分在出院后不同階段差異有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.4 兩組PI愈合情況比較實驗組愈合37例，愈合率82.22%，高于對照組25例（55.56%），愈合時間（35.62±9.02）d短于對照組（49.77±8.33）d，差異均有統計學意義（=7.470，t=3.614，均P＜0.05）。

2.5 兩組患者傷口床評估系統評分比較干預前兩組WBS評分差異無統計學意義（P＞0.05），實驗組干預后4、12周WBS評分均高于對照組（均P＜0.05），見表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 實驗組出院后不同階段主要護理問題的干預效果評價 分

表3 兩組干預前后WBS評分比較 分

3 討論

3.1 在環境領域的護理問題及干預效果評價此次研究對象以老年患者為主，它在環境領域暴露的最大問題在于收入問題，其主要表現為低收入甚至是無收入。因此，在延續護理干預實施過程中，需引入財務管理的干預導向，如尋找政府醫療/社會救助或制定長期收入和消費計劃[8]。衛生是PI患者存在于環境領域的第二大問題。環境衛生的優劣與人的健康息息相關，床單有否干凈平整，存在污跡是否及時更換、醫療用品是否過期都會影響PI的愈合，這就需要實施家務管理的干預導向，告知患者和家屬衛生對于傷口恢復的意義。在住宅方面，采取住所為導向的護理干預，如使用氣墊床，更換座便器等，使患者在良好的環境中進行居家康復。

3.2 在生理領域的護理問題及干預效果評價實驗組患者在出院后1周皮膚問題發生率為100%，并且在干預前皮膚問題的K-B-S評分較低，主要原因為患者及家屬對皮膚護理缺乏重視，對PI護理知識了解不夠。通過采取藥物治療、皮膚護理、身體活動/轉移、飲食管理、傷口/造口護理的干預導向，對患者及家屬進行有效清潔方法的指導，讓其注意皮膚清潔過程中動作的輕柔，以免皮膚的表皮層受到損傷，同時避免堿性清潔劑和肥皂等刺激性液體的使用。每隔2小時進行體位的變換，對患者的全身皮膚，尤其是骨隆突出部位進行定期檢查，對于其中的干燥部分，及時進行濕潤，并通過水膠體、透明膜等敷料加以保護，以確保摩擦力和剪切力處于較低水平[9]。對于患者存在的營養缺失或風險問題，應盡早發現，并采取適當的改善措施。除此之外，還應妥善處理患者的汗液、失禁以及滲出物等，盡可能通過規范化的皮膚護理流程來確保皮膚的完整性[10]。

3.3 在健康相關行為領域的護理問題及干預評價按照發生率≥30%計算，本研究中健康相關行為領域的護理問題主要表現為身體活動（93.33%）、營養（64.44%）、健康照顧督導（51.11%）。身體活動問題的主要表現為缺乏合適的鍛煉計劃、久坐不動和長期臥床，患者多伴神經-肌肉-骨骼功能減退。在具體的干預過程中，通過運動和行為修正的干預導向來實施系統干預計劃。營養治療是促進傷口愈合的重要因素，PI患者有必要進行個體化的營養治療。此次研究主要對相關的營養知識進行講解，并提供咨詢和指導服務。健康照顧的督導，其實是對自身健康護理計劃的有效管理，是對患者構建良好健康行為過程的指導。

3.4 在社會心理領域的護理問題及干預效果評價社會心理因素對PI愈合具有十分重要的影響，通過適當的健康教育和心理疏導，能增強患者的信心，使其積極配合治療，從而延緩并發癥的發生，提高生存質量[11]。本研究結果顯示照顧、精神健康問題發生率最高。PI出院患者的主要照顧者對常見家庭護理問題的知識和技能、掌握程度都有欠缺，需要進行康復指導。對PI患者來說，如果主要照顧者的照顧行為存在不足，會明顯增強壓力性損傷的嚴重性。因此，提高照顧者照顧能力對促進患者傷口的恢復有非常重要的意義。精神健康問題在出院后發生率為35.56%，主要表現為抑郁、恐懼、壓力管理困難，原因可能是傷口治療效果不理想、疼痛等相關因素。研究發現恰當的護理干預可以幫助患者有效地應對心理問題并提高其行為依從性[12]。

綜上所述，基于奧馬哈系統的延續護理模式主要從生理、環境、社會心理和健康相關行為等領域著手，對患者存在的護理問題進行全面評估，在此基礎積極制定并落實干預措施，從而使患者在認知、行為和狀況方面的評分均有所提高，患者的護理結局隨之得以改善。基于奧馬哈系統的延續護理模式能夠明顯提高2～3期PI患者的治愈率，降低傷口愈合時間，對患者的傷口狀況起到一定的改善作用。