套管式內瘺留置針在成熟內瘺使用初期的應用及效果分析

胡旦翔，谷禾，陳冬蔚，楊午紅，吳莉媛

維持性血液透析（MHD）是目前終末期腎病患者的主要治療手段。血管通路是臨床開展MHD治療的“生命線”，主要包括自體動靜脈內瘺（AVF）、人造血管瘺（移植動靜脈內瘺）和中心靜脈導管3種類型[1]。AVF是目前MHD的首選血管通路方式，具有使用壽命長和并發癥少等優點。內瘺穿刺是MHD治療的首要步驟，如何選擇正確的穿刺針是保證AVF治療效果的關鍵，尤其在成熟內瘺使用初期[2]。目前臨床多使用金屬鋼針進行內瘺穿刺，但易損傷內瘺血管內膜而并發皮下血腫、血栓、假性動脈瘤等，影響長期使用[3]。輸液用套管式留置針因操作簡單、套管柔軟、不易穿破血管等優點逐步取代了傳統頭皮鋼針廣泛應用于臨床。受此啟發，日本于1997年開始將留置針應用于MHD，并在部分發達國家得到廣泛運用；但目前國內由于套管式留置針不在社保報銷范圍內，且費用較高，無法廣泛應用于臨床[4-5]。本研究探討套管式內瘺留置針在成熟內瘺使用初期的應用及效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1-12月于溫州醫科大學附屬第二醫院行MHD且已有成熟但未開始使用內瘺患者60例，納入標準：（1）慢性腎功能不全5期，且須行MHD治療；（2）透析頻率為3次/周；（3）AVF建立后3個月彩色多普勒超聲評估為成熟可以進行穿刺；（4）自愿參加本研究，知情且簽署同意書。排除標準：（1）合并嚴重心腦血管疾病；（2）病情不穩定，存在意識障礙或溝通障礙；（3）臨時改用中心靜脈導管作為血液透析通路。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組男17例，女13例；年齡50～70歲，平均（61.4±9.8）歲；原發疾病：糖尿病腎病14例，高血壓腎病9例，慢性腎小球腎炎5例，腎病綜合征1例，系統性紅斑狼瘡性腎炎1例。觀察組男16例，女14例；年齡51～72歲，平均（61.9±9.3）歲；原發疾病：糖尿病腎病16例，高血壓腎病7例，慢性腎小球腎炎5例，腎病綜合征1例，多囊腎1例。兩組性別、年齡和原發疾病差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究通過本院倫理委員會批準。

1.2 方法所有研究對象均使用前臂腕部頭靜脈-橈動脈標準內瘺，在內瘺使用初期（最初的10次穿刺）對照組使用普通穿刺針（廣州貝恩醫療設備有限公司16G普通鋼針），觀察組使用套管式內瘺留置針（日本Nipro公司16 G留置針），以上操作均由具有豐富經驗的護理團隊完成（定期進行培訓及考核，保證團隊穿刺質量）。

兩組均使用AK98型血液透析機（德國金寶公司）、R300型高通量透析器（德國金寶公司）、血液透析濃縮A液（廣州康盛生物科技有限公司）和血液透析B干粉（廣州康盛生物科技有限公司）。透析液流速設定為500 ml/min，透析液流溫度設定為37.0℃，處方鈉濃度設定為140mmol/L。上機時，管路連接動脈端穿刺針開血泵，并以100 ml/min速度引血，待血液流經透析器到達靜脈壺時關血泵，管路連接靜脈端穿刺針形成密閉循環，設置血流速為220ml/min，每次透析時間為4 h，超濾總量在0.5～4 kg（具體根據患者體質量進行設置）。透析結束，回血下機拔出穿刺針，手動按壓止血；同時使用聽診器聽診AVF是否存在雜音、觸診AVF有無搏動及震顫等評估AVF的有效性。

1.3 觀察指標（1）動靜脈壓力測定：當血液透析血流量在220 ml/min時，比較兩組動脈壓及靜脈壓值，分別記錄上機后血流速度穩定后及透析結束時的動靜脈壓，用A1、A2，V1、V2表示。（2）穿刺標準：穿刺針尖進入皮膚后隨即進入血管為穿刺成功，針尖進入皮膚后經過來回抽動才進入血管為穿刺失敗。（3）穿刺時疼痛度標準：采用0～10數字疼痛強度表（NRS）對穿刺過程中疼痛的主觀感受進行評價，其中0分為無痛，10分為最痛。（4）透析期間舒適度標準：采用0～10數字對透析期間（穿刺完成到拔針前）患者穿刺部位的主觀感受（包括對穿刺的物理感受、因穿刺器械留置給患者帶來的緊張和在意和手臂沿床面平面移動等）進行評價，其中0分為舒適，10分為極不舒適。（5）肘部活動度標準：采用0～3分法評價肘部活動度，其中0分為不能彎曲，1分為可小幅度稍微彎曲（彎曲度＜15 °），2分為可較大幅度彎曲（彎曲度在15°～30°），3分為可大幅度彎曲（30°～45 °）。（6）護理滿意度標準：自制護理滿意度評估患者整個透析過程中護理滿意度，其中十分滿意為90～100分；滿意為60～89分；不滿意為60分以下，滿意度=（十分滿意+滿意）/總例數×100%。

1.4 統計方法采用SPSS21.0統計學軟件分析，計量資料用均數±標準差描述，組間對比用t檢驗，計數資料用例數（百分率）描述，采用檢驗或Fisher確切檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組動靜脈壓力值比較與對照組比較，觀察組動靜脈壓力差較小，穩定性較對照組好，見表1。

表1 兩組動靜脈壓力值、血流量和穩定性比較 mmHg

2.2 兩組穿刺成功率和穿刺并發癥比較兩組患者人均穿刺10次，共計穿刺300次。兩組透析時血腫、拔針后血腫及穿刺總并發癥發生率差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組穿刺成功率和穿刺并發癥比較 例（%）

2.3 兩組穿刺時疼痛度、透析期間舒適度、肘部活動度和護理滿意度比較與對照組比較，觀察組穿刺時疼痛度升高、肘部活動度和護理滿意度及透析期間舒適度提高（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組穿刺時疼痛度、透析期間舒適度、拔針后肘部活動度和護理滿意度比較

3 討論

我國終末期腎病患病率高達2%，截至目前，終末期腎病的治療方式主要包括腎移植和透析兩種，以后者為主，因此如何有效安全地進行血液透析，是目前腎病臨床工作中的重要課題[6-7]。AVF是終末期腎病患者主要血管通路，建立并維護好AVF是保證患者生命活動及生活質量的前提[8]。穿刺技術是血液透析時將透析管路和AVF血管連接的方法，選擇合適的穿刺針以減少痛苦，保證透析舒適，保持內瘺完整性，減少并發癥，延長內瘺血管壽命對MHD患者十分重要[9-10]。

目前臨床常用穿刺針主要為一次性普通鋼針和血液透析留置針，前者質地堅硬；后者為特殊高分子生物材料，質地柔軟、對血管內膜刺激小、生物相容性高，但因穿刺難度大和經濟因素等限制了其在國內使用[11-12]。本研究結果發現，兩組穿刺成功率差異無統計學意義，與前述結論相悖，這可能與本研究護理人員規范及仔細的培訓操作流程有關，說明穿刺難度不能成為影響套管式內瘺留置針推廣的原因。本研究結果顯示觀察組動靜脈壓力值低于對照組，這說明套管式內瘺留置針在保證血流量和穩定性的基礎上還可降低血壓變化程度，從而降低心腦血管不良事件發生可能。有研究發現，AVF成熟后早期瘺管尚未充分動脈化、管壁薄且脆性大、壓力高，易發生血腫，增加AVF失功風險[13]。本研究結果顯示觀察組透析和拔針血腫發生率低于對照組，這是因為套管式內瘺留置針內直徑小于普通鋼針，進針時與皮膚及皮下組織接觸面積小，對血管阻力和周圍組織損傷小，對內瘺血管損傷[14]。此外，本研究結果顯示觀察組疼痛度高于對照組，這是因為血液透析留置針針身相長、套管外側壁摩擦力大，穿刺過程中對皮膚痛覺神經末梢刺激更大；觀察組透析期間舒適度和肘部活動度均優于對照組，這說明套管式內瘺留置針不僅可增加患者透析期間舒適度還可提高其肘部活動度。

綜上所述，套管式內瘺留置針不僅可提高MHD早期內瘺患者透析期間血流量及其穩定性，降低穿刺并發癥，還可提高透析舒適度和肘部活動度，同時也提高了護理滿意度。但本研究樣本量有限使結論推廣受限，有待后續繼續驗證。