宮頸細胞學診斷假陰性的臨床病理分析

李美平，蔡紅光，戈文舜，楊惠英，耿文，包磊

宮頸癌及癌前病變的篩查是防治子宮頸癌的有效手段，其中宮頸細胞學是最經濟實用的宮頸癌篩查手段，但其假陰性率較高，且具有合格資質的細胞病理學醫師的嚴重缺乏對其廣泛開展有所限制。目前就如何有效提高宮頸細胞學診斷質量，降低宮頸細胞學診斷的假陰性率，一直以來都是婦科和病理科醫師共同關心的問題之一。筆者從日常宮頸細胞學工作流程的取材、制片及閱片等環節，梳理分析其假陰性的原因，以期改進、優化工作流程，降低宮頸細胞學假陰性率，為合理科學地制定宮頸癌的篩查規范提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年1月至2021年12月在浙江省紹興市婦幼保健院就診并進行陰道鏡檢查和宮頸活檢的，且前溯6個月內行宮頸細胞學檢查的患者6 131例，其中組織病理學診斷為鱗狀上皮內病變（SIL），包括低級別鱗狀上皮內病變（LSIL）、高級別鱗狀上皮內病變（HSIL）、原位腺癌、腺癌、鱗癌有1 963例，而對應的宮頸細胞學診斷無上皮內病變或惡性病變（NILM）的病例有522例，視為假陰性診斷，年齡17～74歲，中位年齡42歲。其中對資料完整的488例進行了細胞學復閱判讀。

1.2 方法根據《細胞病理學工作規范及指南》[1]中細胞病理學檢查程序的要求，從取材科室、制片質量、閱片及重新判讀結果進行分析。宮頸液基細胞學檢測由Thinprep2000系統（美國豪洛捷公司）完成制片及巴氏染色，結果判讀采用2014版宮頸細胞學診斷的Bethesda系統（TBS）報告診斷術語[2]；判讀方法如下：5位中級及以上診斷醫師（專職或兼職細胞病理學診斷）進行雙盲閱片，時間不少于3 min，同時就預處理、染色情況及鏡下細胞量進行記錄。根據文獻[1]中細胞病理學檢查程序的要求，宮頸細胞學巴氏染色不符合要求的染色結果判定為染色不滿意。復閱TBS判讀結果：3位及以上診斷醫師判讀結果一致即為最終判讀結果。根據2020版WHO女性生殖系統腫瘤分類[3]中宮頸病變的分級標準診斷，為方便統計，高級別鱗狀上皮內病變、鱗癌、原位腺癌和腺癌統一歸為HSIL及以上。

1.3 統計方法采用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，兩組比較采用檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義；3組比較采用分割法分析，P＜0.0125表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同部門標本的預處理、染色及細胞量情況病區在預處理、染色不滿意和細胞量＜5 000的比例均高于門診和體檢中心，其中3組染色不滿意和細胞量＜5 000的比例差異均有統計學意義（均P＜0.0125），見表1。

2.2 復閱細胞學的結果與預處理、染色、細胞量的情況對488例宮頸細胞學假陰性病例重新判讀，結果有NILM、ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、AIS、AC、SCC。根據細胞學判讀結果的后續管理分為NILM組、ASC-US組和LSIL及以上組。NILM是3年后復查，ASCUS為3～6個月后復查，非ASC-US的陽性結果則需轉診陰道鏡。NILM共111例、ASC-US共339例、LSIL及以上38例。ASC-US組經過預處理、染色不滿意和細胞量＜5 000的比例均高于NILM組和LSIL及以上組（均P＜0.001），見表2。

2.3 復閱判讀結果比較復閱的488例宮頸細胞學病例中判讀結果為NILM有111例，ASC-US有339例，LSIL及以上有38例。復閱判讀結果為ASC-US時，制片前預處理和細胞量＜5000均是病區樣本高于門診和體檢中心（均P＜0.0125）；復閱判讀結果為LSIL及以上時，因病例數較少，未進行統計學分析，見表3。

2.4 宮頸活檢結果與宮頸細胞學標本取材、復閱情況488例進行TBS復閱，結果為NILM有111例（22.74%），ASCUS共339例（69.47%），LSIL及以上共38例（7.79%）。活檢診斷HSIL及以上時，對應的細胞學樣本送檢部門是門診比例低于體檢中心和病區；對應的復閱判讀結果是LSIL及以上組高于ASC-US組和NILM組（均P＜0.001），見表4。

2.5 重新判讀結果復閱的488例宮頸細胞學假陰性病例中，NILM者111例（22.74%），AS-USC者339例（69.47%），LSIL及以上者38例（7.79%）。真正的假陰性病例377例，依據2020版WHO女性生殖器官腫瘤分類[3]，相應的宮頸活檢病理診斷是低級別鱗狀上皮內病變（LSIL）249例（66.05%），高級別鱗狀上皮內病變、原位腺癌、浸潤性腺/鱗癌共（HSIL及以上）128例（33.95%）。

表1 門診、體檢中心及病區細胞學標本的預處理、染色和細胞量情況 例（%）

表2 細胞學復檢判讀與預處理、染色、細胞量的情況

表3 復閱判讀結果比較

表4 宮頸活檢結果與細胞學標本取材、復檢判讀的情況

3 討論

宮頸細胞學檢查的第一步，即取樣。本研究以細胞學標本送檢科室的不同，分為門診、體檢中心、病區三個組，在制片過程中的預處理、染色不滿意、閱片時的細胞量＜5 000三個方面，均為病區比例高于門診和體檢中心。從樣本取材不同科室分析，一是病區一般以婦科非宮頸病變為主，取材醫師一般以輪轉住院醫師或住院醫師規范化培訓學員為主，同時患者的取樣時間并不統一在最佳宮頸取樣周期；二是宮頸門診以診治宮頸病變為主；三是體檢中心以定期篩查的正常人群為主；后兩個部門取材醫師均相對固定，取樣時間并不統一在最佳宮頸取樣周期，取材操作比較規范、熟練。馬德勇等[4]通過分析影響宮頸/陰道高級別上皮內病變的細胞學假陰性的因素后，認為總結取樣經驗和提升取樣技巧有利于減少細胞學假陰性的發生。雖然本研究未區分宮頸上皮內病變是低級別還是高級別，但從細胞學樣本送檢部門不同的角度分析后，也充分說明了規范取材對宮頸細胞學判讀的重要性。

按照宮頸細胞學檢查流程，細胞學技師在制片過程中，首先會對肉眼觀察到的血性標本和黏液性標本經預處理后再制片，細胞學診斷醫師顯微鏡下評估細胞量是否達到5 000，再進行閱片判讀。所以從預處理和細胞量＜5 000評估細胞學樣本質量，首先從取材角度看，二者均是病區明顯高于門診和體檢中心，但僅細胞量＜5 000差異有統計學意義（P＜0.0125）。其次從細胞學復檢判讀結果看，二者均是ASC-US組高于NILM組和LSIL及以上組（P＜0.0125）。這充分說明了規范取材對細胞學樣本的質量、制片質量和判讀結果的重要性。從宮頸細胞學制片流程分析，首先是評判標本是否需要預處理，其次是制片方法，最后是染色。本組病例的制片方法均是薄層液基細胞制片技術，所以從預處理和染色兩個方面評估細胞學制片質量。首先從取材角度看，二者均是病區高于門診和體檢中心，但僅染色情況差異有統計學意義（P＜0.0125）；其次從細胞學復檢判讀結果來看，二者均是ASC-US組高于NILM組和LSIL及以上組（P＜0.0125）。綜上所述，取材不規范增加制片過程中的預處理步驟，可潛在增加宮頸細胞學漏診的風險，而染色不佳和細胞量不足則更是對細胞學漏診的雪上加霜。

本研究特別對復閱判讀為ASC-US的細胞學樣本再次進行分析比較，發現制片前的預處理和細胞量是否充足對其判讀的影響明顯重于染色的影響。因復閱判讀為LSIL及以上的病例較少，無法做出有效的統計分析，需要繼續不斷積累病例。從宮頸活檢結果看，病理診斷為HSIL及以上的病例，其對應的細胞學樣本送檢部門是門診明顯低于體檢中心和病區，其對應的復閱判讀結果是LSIL及以上明顯高于ASC-US和NILM。結合前述不同送檢部門的疾病主體、取材醫師的經驗、取樣周期的選擇和細胞學樣本的質量進行綜合分析，筆者發現以宮頸病變為主診時的細胞學假陰性率最低，往往是在以其他病變為主診時較易漏診。

從對488例假陰性病例的重新判讀分析，真正假陰性為377例，其中，復檢后判讀為ASC-US有339例（89.92%），主要表現為中表層鱗狀細胞的核增大、輕度的核膜不規則或輕度核深染（封四彩圖1）；或中底層細胞異常角化、核漿比稍增大、輕度核深染（封四彩圖2）；復檢后判讀為LSIL及以上的有38例（10.08%），主要表現為非典型不成熟化生細胞團簇，伴胞質較濃厚、核增大、核漿比高或核輪廓不規則（封四彩圖3）。重新判讀的377例宮頸細胞學假陰性病例對應的宮頸活檢診斷結果為低級別鱗狀上皮內病變（LSIL，包括CIN 1級和濕疣）有249例（66.05%），是將近HSIL及以上的兩倍。這說明宮頸細胞學假陰性導致的漏診，主要還是以LSIL為主。

綜上所述，影響宮頸液基細胞學病理診斷假陰性的最根本原因是取材，不規范的取材導致后續標本預處理增多；其次制片時的染色情況也是影響因素之一，最后細胞量＜5 000是標本滿意度不夠的因素之一，三者互為因果地影響宮頸細胞學的判讀結果。本研究還發現宮頸細胞學假陰性導致的漏診主要以低級別上皮內病變為主，而且以宮頸病變主診時要明顯低于以其他病變主診時。