宮頸癌放療中不同體位下的擺位誤差、危及器官劑量及副反應(yīng)分析

劉裕，方堅(jiān)強(qiáng)，俞躍東，徐萍，王家莉

宮頸癌是世界范圍內(nèi)高發(fā)的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率分別位居女性腫瘤第2位和第3位，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，2020年我國(guó)宮頸癌新發(fā)病例11萬，死亡病例高達(dá)6萬，嚴(yán)重威脅女性健康[1-2]。放療是宮頸癌的主要治療方案，其中調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）是目前宮頸癌治療中應(yīng)用最廣泛的放療方式，該方法依據(jù)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行劑量計(jì)算，可實(shí)現(xiàn)精確放療，顯著提高宮頸癌患者的生存率。然而IMRT實(shí)際治療中仍存在不同程度的擺位誤差，導(dǎo)致病灶腸道、膀胱等危及器官（OAR）的受照劑量提高，發(fā)生骨髓抑制及消化不良等副反應(yīng)，影響預(yù)后[3]。如何最大限度地減少擺位誤差已成為放療的研究熱點(diǎn)[4]。有研究表明宮頸癌IMRT中體位與擺位精確度密切相關(guān)，選擇合適的體位是降低擺位誤差的重要條件[5]。臨床IMRT常用的體位為俯臥位和仰臥位，其中仰臥位是人體自然平臥體位，舒適度較好。近年來有學(xué)者認(rèn)為俯臥位OAR受照劑量低于仰臥位[6]，但目前關(guān)于體位的研究大多僅涉及OAR受照劑量，針對(duì)副反應(yīng)的探討不夠充分。本研究對(duì)比仰臥位和俯臥位對(duì)宮頸癌患者放療的擺位誤差，及其對(duì)OAR受照劑量和副反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2019年4月至2022年4月在浙江省金華廣福腫瘤醫(yī)院進(jìn)行放療的宮頸癌患者70例，按體位不同分為仰臥位組32例和俯臥位組38例，兩組年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腫瘤分期及病理類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者知情并同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查及組織病理學(xué)確診為宮頸癌[7]；（2）根據(jù)2018版國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）腫瘤分期[8]Ⅰ～Ⅲ期；（3）臨床資料完整，認(rèn)知功能、精神狀況正常，無對(duì)比劑過敏；（4）具有手術(shù)禁忌證的IA～ⅡA1期患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心肺、肝腎及骨髓等功能障礙；（2）合并嚴(yán)重感染、敗血病及膿毒血癥；（3）腫瘤晚期或已出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移；（4）合并纖維肉瘤、脂肪肉瘤及橫紋肌肉瘤等放射敏感性較差的惡性腫瘤；（5）近期接受過盆腔放療；（6）哺乳期或妊娠期。

1.3 放療方法兩組放療前均常規(guī)拍攝CT模擬定位圖像，仰臥組患者仰臥于體板上，平靜呼吸，雙手交叉于額頭上，采用熱塑膜固定體位。俯臥組患者俯臥于腹板上，平靜呼吸，額頭放于手交叉處，采用熱塑膜配合腹板固定體位。囑咐兩組患者勿動(dòng)，以免熱塑膜變形，隨后取下熱塑膜，放置鉛點(diǎn)定位標(biāo)記后進(jìn)行CT定位增強(qiáng)掃描，根據(jù)掃描圖像制訂放療計(jì)劃。由同一高年資放射科醫(yī)師參照RTOG指南勾畫可見腫瘤靶區(qū)（GTV）、臨床靶區(qū)（CTV）、計(jì)劃靶區(qū)（PTV）及OAR，并制訂動(dòng)態(tài)IMRT放射計(jì)劃。正式放療前，囑咐患者充盈膀胱、排空糞便，確保患者尿量250～300 ml，兩組均采用錐形術(shù)CT（CBCT）進(jìn)行精確放療圖像引導(dǎo)，選擇6MV X射線，給予7個(gè)照射野。要求輻射包繞95%PTV，劑量45～50Gy/25F，1.8～2.0Gy/F，1次/d，一周共5次，局部病灶可按實(shí)際情況縮野加量，且PTV之外無110%劑量熱點(diǎn)，OAR無劑量熱點(diǎn)。放療期間嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者血象，患者每2周拍攝1次CT圖像評(píng)估臨床療效，必要時(shí)重新制訂放射計(jì)劃。

1.4 觀察指標(biāo)（1）擺位誤差：重建CBCT三維容積成像并將其與模擬CT圖像匹配分析，記錄靶中心在實(shí)際治療與計(jì)劃治療中的三維偏差，計(jì)算X、Y、Z軸三個(gè)方向的擺位誤差。（2）危及器官劑量：采用德國(guó)Varian公司Eclipse放射治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）對(duì)患者小腸、結(jié)腸、直腸、膀胱、股骨頭等危及器官劑量進(jìn)行精確計(jì)算。（3）副反應(yīng)：記錄兩組IMRT治療期間和治療后1個(gè)月骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損傷、放射性直腸炎及放射性膀胱炎等副反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用四分位數(shù)MD（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組擺位誤差比較俯臥組X、Y、Z軸向擺位誤差均小于仰臥組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組擺位誤差比較

2.2 兩組治療前后危及器官劑量比較

兩組小腸V50，直腸V20、V30、V40、V50，膀胱V20、V30、V40、V50，股骨頭V20、V30、V40、V50差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；俯臥組小腸V20、V30、V40，結(jié)腸V30、V40均低于仰臥組（均P＜0.05），見表3。

2.3 兩組副反應(yīng)比較兩組肝腎功能損傷、放射性直腸炎及放射性膀胱炎發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；俯臥組骨髓抑制及胃腸道反應(yīng)發(fā)生率均低于仰臥位（均P＜0.05），見表4。

3 討論

宮頸癌的治療方案以放療和手術(shù)為主，其中放療是中晚期、晚期和具有手術(shù)禁忌患者的首選治療方式。隨著影像技術(shù)的突破，三維適形放療及IMRT等新型放療技術(shù)不斷涌現(xiàn)，其中IMRT可配合圖像引導(dǎo)精準(zhǔn)放療技術(shù)，對(duì)病灶施加高劑量X射線，最大限度的減少直腸、膀胱及小腸等周圍組織的受照劑量[9]。目前宮頸癌IMRT臨床常用的體位包括仰臥位和俯臥位，但孰優(yōu)孰劣尚未達(dá)成共識(shí)。

宮頸癌IMRT治療的靶區(qū)包括子宮、陰道及盆腔淋巴結(jié)等，靶區(qū)毗鄰膀胱、小腸、直腸、結(jié)腸、腎臟、脊髓及股骨，易造成骨髓抑制及放射性直腸炎等多種副反應(yīng)，其中腸道是放射耐受能力最弱的器官之一，IMRT治療后常發(fā)生腹痛、腹瀉等急性胃腸道不良反應(yīng)，影響預(yù)后[10]。本研究結(jié)果顯示，俯臥組X、Y、Z軸向擺位誤差、小腸V20、V30、V40、結(jié)腸V30、V40及骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)發(fā)生率均小于仰臥組（均P＜0.05）；兩組小腸V50，直腸V20、V30、V40、V50，膀胱V20、V30、V40、V50，股骨頭V20、V30、V40、V50及肝腎功能損傷、放射性直腸炎、放射性膀胱炎發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。這提示相較于仰臥位，俯臥位在宮頸癌IMRT治療中的擺位誤差更小，更有助于降低小腸、結(jié)腸的照射受量，減少副反應(yīng)發(fā)生率。究其原因可能在于腸道屬于蠕動(dòng)性器官，取俯臥位時(shí)可因重力作用下垂至腹板懸空位置，脫離腹腔照射區(qū)域，繼而減少照射劑量，降低毒副反應(yīng)發(fā)生率；同時(shí)，充盈的膀胱可擠壓小腸、結(jié)腸，增大其與腫瘤靶區(qū)之間的距離，減少受照體積，達(dá)到保護(hù)周圍器官、降低胃腸道反應(yīng)發(fā)生率的效果。而股骨頭、骨盆及脊髓等剛性結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu)較為固定，其位置受體位和膀胱充盈程度影響不大，故IMRT治療中仰臥位和俯臥位患者股骨頭、脊髓等部位的輻射受量無明顯差距。此外，膀胱可推動(dòng)直腸椎，減少直腸受量，而兩組膀胱充盈程度相近，使得俯臥位和仰臥位患者膀胱、直腸的輻射受量無明顯差距。曹飛等[11]研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌放療俯臥位的擺位誤差與小腸、結(jié)腸等OAR受量明顯低于仰臥位。嚴(yán)華梅等[12]研究發(fā)現(xiàn)婦科腫瘤IMRT取俯臥位可明顯降低小腸、結(jié)腸的輻射受量，且減少腹痛、腹瀉等放射性胃腸不良反應(yīng)的發(fā)生率。周龍等[13]報(bào)道了40例行IMRT的宮頸癌患者的研究結(jié)果，應(yīng)用Belly board俯臥位放療腸袋輻射受量少于仰臥位，可顯著降低腸道副反應(yīng)發(fā)生率，而對(duì)直腸、股骨頭及骨髓輻射受量無明顯影響，與本研究結(jié)果相符。

表3 兩組治療前后危及器官劑量比較

表4 兩組副反應(yīng)比較 例（%）

另外，本研究筆者發(fā)現(xiàn)由于俯臥位是強(qiáng)迫體位，舒適度較差，常出現(xiàn)患者以手肘、手掌支撐軀體的現(xiàn)象，導(dǎo)致體位重復(fù)性較差，從而影響擺位精確性。因此在放療過程中，俯臥位放療的患者頭腳方位設(shè)置的外擴(kuò)邊界通常大于仰臥組。同時(shí)，對(duì)于BMI較高的患者，為防止皮下脂肪和皮膚活動(dòng)影響擺位，應(yīng)考慮適當(dāng)增大外擴(kuò)邊界。