局部麻醉下經皮經肝I期膽道造瘺取石術在肝內膽管結石中的臨床應用

章杰，黃靜

肝內膽管結石是位于肝管匯合部以上的膽管內結石，病變復雜而廣泛，易反復發生膽管炎，多數患者需多次手術，術后結石殘留率和復發率高，是一種臨床上常見卻難治的膽道疾病[1]。近年來，相比于創傷大、并發癥多的傳統手術，一步法的經皮經肝Ⅰ期膽道造瘺取石術（PTOBF）因取石成功率高、創傷小、恢復快，同時能避免Oddi括約肌和膽道損傷等優點，成為一種新穎的治療肝內膽管結石的方法[2-5]。以往的PTOBF多在全身麻醉下完成，目前關于局部麻醉下能否完成PTOBF以及療效的研究甚少。因此，本文通過回顧性分析，探討局部麻醉下PTOBF治療肝內膽管結石的可行性及臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年6月至2021年12月于寧波市醫療中心李惠利醫院東部院區肝膽外科住院行PTOBF治療肝內膽管結石的患者51例。納入標準：（1）術前B超、CT、磁共振檢查診斷肝內膽管結石；（2）年齡20～80歲；（3）凝血功能正常。排除標準：（1）肝內膽管結石合并惡性腫瘤；（2）肝功能Child-Pugh C級；（3）臨床影像資料及病歷保存不完整。其中采用全身麻醉21例（對照組），局部麻醉30例（研究組）。兩組性別、年齡、結石分布、肝功能Child-Pugh分級等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法對照組采用全身麻醉：以丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.4 g/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg誘導氣管插管，氣管插管成功后行機械通氣，術中微泵丙泊酚聯合瑞芬太尼維持麻醉。常規消毒鋪巾，根據術前的B超、CT、磁共振以及術中B超或者DSA引導下定位目標膽管，穿刺回抽見膽汁后置入導絲，用一次性膽道擴張器沿導絲從8F逐漸擴張瘺道至18F大小，置入18F保護性鞘管，膽道鏡沿鞘管探查，術中利用電火花及沖擊波碎石，用網籃套，取石鉗取石，見圖1。術后留置支撐引流管以備日后同一療程內再次或多次行膽道鏡探查碎石取石。研究組采用局部麻醉：常規消毒鋪巾，在術中B超或者DSA引導下明確目標膽管，1%利多卡因10ml皮膚局部浸潤麻醉5min，其余穿刺步驟同對照組。

1.3 觀察指標記錄同一療程內膽管結石完全取凈率、手術不良反應發生率（膽道出血、膽漏、膽管炎、胰腺炎、腹水、胸腔積液及引流管脫出等）、麻醉不良反應發生率（惡心、嘔吐）及痛疼視覺模擬（VAS）評分。記錄兩組手術時間、術中出血量、取石次數、住院時間及手術費用。

1.4 統計方法采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組取石次數、術中出血量及術后VAS評分差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組手術時間、住院時間及手術費用差異均有統計學意義（均P＜0.05）。研究組術后出現1例膽道出血、1例胰腺炎、2例膽漏，手術不良反應發生率13.3%，同一療程內結石完全取凈率80.0%；全身麻醉組出現1例膽漏、1例胰腺炎、1例胸腔積液，手術總并發癥發生率14.3%，結石完全取凈率76.2%，兩組手術不良反應發生率、結石完全取凈率差異均無統計學意義（均P＞0.05）。研究組出現2例惡心嘔吐，對照組出現6例惡心嘔吐，兩組麻醉不良反應發生率差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

肝內膽管結石臨床發病率高，大部分患者需多次手術，但術后結石殘留率及結石復發率高。而導致肝內膽管結石發生及術后復發的重要原因是膽管狹窄及膽管炎反復發作，膽管結石與膽管炎互為因果，導致膽管壁纖維性增厚，進一步促進了結石的形成。目前，手術是治療該病的主要手段，通過盡可能取凈結石以及徹底擴張狹窄的膽管，可以改善癥狀，降低其復發率[1]。

表1 兩組一般臨床資料

表2 兩組臨床觀察指標

隨著微創技術發展，相比于創傷大、并發癥較多的傳統手術，經皮經肝膽道鏡（PTCS）技術成為一種安全、微創、有效的肝內膽管結石治療方法[6]。PTCS是由Nimura[7]于十九世紀八十年代發明的技術，經過不斷改良，結石殘留率由之前的70%下降到30.4%，并縮短了住院時間，特別適用于高齡、拒絕大手術及大手術高危的患者，而且對治療肝內膽管結石更具明顯的優勢[8]。但PTCS存在手術次數多、需要多次擴張竇道、過程繁瑣及醫療費用高等問題。國內學者提出了一步法的經皮經肝Ⅰ期膽道造瘺取石手術（PTOBF）[4-5]，PTOBF將原本多次擴張竇道的操作合并，一次性將竇道從8F擴張成16F，I期直接行膽道鏡探查及電火花碎石及取石術，明顯縮短了療程，同時還可以解除肝內膽管狹窄，通暢引流，保護Oddi括約肌和膽道的生理功能，目前已成為一種新穎的治療肝膽管結石的方法。

以往大部分醫生都選擇全身麻醉下行PTOBF，因為全身麻醉具有耐受程度高、術中焦慮及恐懼低等優勢，但也存在手術費用高、麻醉風險大的缺點，特別是針對高齡、存在全身麻醉禁忌的患者，于是有部分醫生也嘗試在局部麻醉下完成該手術[5]，但關于局部麻醉下PTOBF的取石的研究甚少。本研究結果顯示無論局部麻醉還是全身麻醉下行PTOBF均能成功完成，且有相似的臨床治療效果。但于局部麻醉下完成手術，手術時間短，本組平均只需49.8 min，縮短的時間差可能是節省了全身麻醉誘導的時間，而局部麻醉后患者出現惡心、嘔吐等不良反應發生率低于全身麻醉，可能與全身麻醉后患者更容易引發惡心、嘔吐反應相關[9]。

綜上所述，局部麻醉下的PTOBF具有一定的臨床意義，在充分浸潤局部麻醉后，患者耐受性高。全身麻醉一般需要在手術室中，在專業麻醉醫師配合下實現，而局部麻醉可以在DSA室完成，在DSA引導下可以更清楚地看到肝內膽管的走形，結石的位置、大小、數量，取石效果更好。局部麻醉下的PTOBF要求術者擁有更高超的超聲引導技術以及更豐富的膽道鏡操作經驗。當然本研究也存在一些不足，如樣本數量較少，需要后續增加樣本量，對實驗結果進一步驗證，該方法的遠期療效也有待進一步觀察研究。而且本研究僅對患者術后疼痛進行VAS評分，并未對術中的疼痛進行實時評估，觀察指標相對不足。