肺結節良惡性的影響因素分析

虞松平，黃童，王驥，楊柳，郭勇娟

肺癌是我國最常見、也是死亡率最高的惡性腫瘤[1]。自胸部CT篩查肺結節開展以來，肺癌早期發現、早期治療，其5年生存率已有很大提高。肺結節是影像學上表現為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液[2]。隨著肺結節的檢出增多，其臨床決策和處理成為醫生的困惑。目前有許多針對肺結節處理的共識或指南，但未達成一致。本研究從臨床資料、影像學檢查及隨訪時間等方面來探討肺結節良惡性的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2020年1月至2021年2月在寧波市第一醫院接受肺結節手術或穿刺的患者，排除無胸部CT影像資料的患者。同側肺多病灶同時手術只記錄結節肺葉位置，其余按1例計算；良惡性不一致時，只計算惡性。病理確診肺結節1 967例，其中穿刺明確者8例，其余均手術切除；男714例，女1253例；年齡11～89歲，平均（54.5±13.2）歲。既往有其他部位惡性腫瘤73例；吸煙≥400支/年者237例。本研究通過寧波市第一醫院倫理委員會審批。

1.2 方法根據WHO最新胸部腫瘤分類[3]，所有結節經病理證實良性482例和惡性1 485例，根據結果將全組分為良性組和惡性組，收集兩組臨床資料、隨訪時間和結節影像學特征等。胸部CT影像資料同時由3名有經驗的副主任及以上醫師對影像資料進行判讀；前后兩次比較，結節最大直徑或者實性部分直徑增長超過10%，認為結節有變化（增大或實變）。小結節直徑3～30mm，平均（11.77±6.28）mm；隨診中結節有變化246例（增大232例，部分變實91例，77例兩者兼有）。

1.3 統計方法采用SPSS19統計軟件進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；偏態分布計量資料以中位數（四分位數間距）表示，采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料采用檢驗；采用多因素Logistic回歸分析篩選良惡性肺結節的危險因素。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 結節隨訪時間及良惡性結果1967例患者隨訪時間在0～120個月，中位數4個月（11.40個月）。肺結節中良性482例（24.5%），惡性1 485例（75.5%）。惡性腫瘤中，浸潤性腺癌651例，微浸潤腺癌740例，7例腺癌浸潤程度不明（穿刺未手術），鱗癌42例，轉移癌12例，浸潤性黏液腺癌11例，腺鱗癌、小細胞癌、大細胞癌、類癌各3例，多形性癌、淋巴上皮瘤樣癌、低分化腺癌肉瘤樣改變各2例，復合性大細胞神經內分泌癌、黏液表皮樣癌、淋巴瘤、細支氣管腺癌各1例。惡性中49例出現淋巴結轉移，62例直接侵犯。良性病例中，非典型腺瘤樣增生34例，原位腺癌167例，非特異性炎癥184例，真菌24例（曲菌球5例，隱球菌15例，4例不明），結核10例，淋巴結26例，錯構瘤23例，硬化性血管瘤7例，肺腦膜上皮增生結節2例，結節病、透明細胞腫瘤、纖維性腫瘤、纖維平滑肌組織結節狀增生、異位骨化組織各1例。

2.2 良惡性肺結節臨床和影像學特征比較年齡、結節類型、結節最大直徑、結節隨訪中增大或實變及隨訪時間在良惡性肺結節中差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而性別、吸煙史、腫瘤史、病變部位差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.3 多因素Logistic分析將單因素分析結果中P＜0.2的臨床及影像學特征因素納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示在肺結節中，非實性結節、結節實性成分增加、結節較大者、結節出現增大及隨訪時間是惡性腫瘤的危險因素（均P＜0.05），見表2。

2.4 惡性結節中出現淋巴轉移或侵犯者與未出現者的隨訪時間比較在1485例惡性結節中，手術中切除部分淋巴結者1 037例，其中出現淋巴轉移49例，隨訪時間0個月（1.00個月）；未轉移988例，隨訪時間3個月（11.50個月）；兩組隨訪時間差異有統計學意義（Z=5.392，P＜0.001）。病理發現脈管癌栓陽性、肺膜侵犯或者神經侵犯共62例，隨訪時間0.25個月（1.25個月）；未發現侵犯1 415例（穿刺獲得病理8例除外），隨訪時間4個月（12.40個月）；兩組隨訪時間差異有統計學意義（Z=5.655，P＜0.001）。

3 討論

隨著體檢、門診及住院患者胸部CT篩查的普及，肺結節的檢出率越來越高。在這些肺結節中，大部分是良性結節，但還是有一定數量的惡性結節存在，或者有少部分將來可能惡變。對于臨床決策來說，除了個別結節影像學能直接鑒別良惡性外，絕大部分建議隨訪管理，前后對比更能準確判別。在長時間動態觀察中，如何避免過度診治或延誤診治，成為困擾醫患的大問題。本文回顧分析了1 967例患者來探討惡性結節的危險因素，以提高早期肺癌的診療水平。

本研究結果顯示非實性結節的惡性概率較實性增加6.300倍左右，若結節中實性成分增加則惡性可能性增加1.746倍左右；結節直徑每大1mm則惡性可能性增加0.162倍左右，若結節出現增大則惡性可能性增加1.842倍左右。目前認為大多數肺腺癌發生是經過非典型腺瘤樣增生到原位腺癌，再發展為微浸潤性腺癌，最終到浸潤性腺癌；影像學上主要表現為結節病灶體積的增大、密度的增高等。在CT定期隨訪中，最主要也是觀察這兩項指標。之前有研究表明對于非實性結節，其實性成分的大小與惡性、侵襲性有關；實性成分所占百分比越大，惡性、侵襲性的可能性越大[4]。但是，結節中實性成分除了腫瘤細胞，還有可能與其他多種病理改變有關，包括肺泡塌陷、局灶纖維化和肺泡內黏液等[5]。因此，炎癥等也可能有類似表現，特別容易導致誤判[6]；而規范的隨診觀察，可以減少此類錯誤。

表1 惡性肺結節的臨床及影像學資料比較

表2 多因素Logistic回歸分析

本研究發現惡性組的隨訪時間少于良性組，多因素Logistic回歸分析提示隨訪時間延長，惡性可能性下降；而且在惡性結節中，出現淋巴轉移或直接侵犯者的隨訪時間亦少于其它惡性結節。實際上，結節病灶不可能隨時間延長，而惡性可能性下降，只可能朝惡性變化。這說明在隨訪中，結節影像無明顯變化，隨訪時間延長，則良性可能性增加。出現淋巴轉移或直接侵犯者，從隨訪時間來看，大部分在發現1個月之內手術切除，基本沒有隨訪。這說明一旦出現影像學上惡性征象時，有經驗的醫生容易識別；一般不會因為規范隨訪時間而導致治療時機的延誤。當然對于此類問題，最好是前瞻性隊列研究，更具說服力。

本研究單因素分析顯示惡性組的年齡高于良性組，這提示老年人肺結節惡性概率更高；但多因素Logistic回歸分析中，年齡不是惡性腫瘤的危險因素（P＞0.05）。這可能與本研究中肺小結節占比較多有關。本研究也存在局限性：首先本研究是回顧性研究，有偏倚；其次在影像學上只選取結節大小及密度兩項最常觀察指標，未對結節內部結構及邊緣特征等更多的征象進行評價。