肺腺鱗癌55例臨床及影像特征分析

譚亞蘭，李俊，江海濤

肺腺鱗癌（ASC）是一種特殊類型的肺癌，發(fā)病率不足肺癌的4.0%，其包含腺癌及鱗癌2種成分，根據(jù)2015年WHO分類，兩種成分占比均超過10%方可確診[1]。近年來應(yīng)用基因和免疫組化分析提示其生長(zhǎng)發(fā)展是單克隆通路，可能源于未分化的腺癌干細(xì)胞[2]。ASC惡性度高、侵襲性強(qiáng)、預(yù)后差，但由于發(fā)病率很低，且缺乏典型的臨床及影像學(xué)特征，臨床診治上有一定困難。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于ASC的報(bào)道較少，有研究認(rèn)為中央型和周圍型ASC在影像和病理表現(xiàn)上并不相同[3]，但不同研究在ASC的CT表現(xiàn)上還存在一定差異，待更多研究證實(shí)。因此，本研究旨在對(duì)ASC患者的臨床及影像資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其特點(diǎn)，以提高臨床對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2014年5月至2021年4月浙江省腫瘤醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的55例ASC患者的臨床及影像學(xué)資料，其中男34例，女21例；年齡34～75歲，中位年齡65歲。根據(jù)腫瘤灶發(fā)生部位將其分為中央型和周圍型兩組，中央型16例，其中男9例，女7例；年齡39～72歲，中位年齡65歲。周圍型39例，其中男25例，女14例；年齡34～75歲，中位年齡65歲。

1.2 影像檢查方法采用Siemens Sensation 16層、GE Brightspeed 16層螺旋CT機(jī)掃描，掃描條件120kV，100～120mA，層厚5 mm，間隔5 mm，標(biāo)準(zhǔn)算法重建；增強(qiáng)掃描條件及方式同平掃，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈一次性團(tuán)注優(yōu)維顯80～100 ml，注射速率3 ml/s，注射后65 s行單期增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像分析CT圖像觀察內(nèi)容包括腫瘤位置、大小、邊緣、內(nèi)部情況、密度、強(qiáng)化程度、是否伴遠(yuǎn)端肺阻塞性改變及胸腔積液等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SAS軟件V.9.2進(jìn)行分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，兩組比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ASC的臨床特點(diǎn)55例ASC患者中，49.1%（27/55）有吸煙史，20.0%（11/55）有腫瘤家族史。50.9%（28/55）有臨床癥狀，其中19例有咳嗽、咳痰，7例痰血、咯血，5例胸痛。血清CYFRA21-1、SCC、CEA、NSE指標(biāo)升高分別占61.8%（34/55）、20.0%（11/55）、47.3%（26/55）及10.9%（6/55）。首診時(shí)已轉(zhuǎn)移的患者占63.6%（35/55）。

2.2 ASC的影像表現(xiàn)共55個(gè)病灶，52.7%（29/55）的病灶位于右肺，以右肺上葉（36.4%，20/55）最多見，其中又以右肺上葉尖后段（32.7%，18/55）、左肺上葉尖后段（10.9%，6/55）、左肺下葉背段（10.9%，6/55）多見，中位大小3.2cm×2.5cm。50.9%（28/55）的病灶邊界不清，78.2%（43/55）邊緣分葉，61.8%（34/55）伴毛刺，54.5%（30/55）有胸膜牽拉，18.2%（10/55）有瘤周磨玻璃影。12.7%（7/55）病灶內(nèi)部有鈣化，27.3%（15/55）伴囊變壞死，12.7%（7/55）內(nèi)伴空洞。60.0%（33/55）的病灶平掃密度不均，70.9%（39/55）強(qiáng)化不均，58.2%（32/55）增強(qiáng)后CT值升高＞20 HU。61.8%（34/55）伴有遠(yuǎn)端肺阻塞改變。

2.3 中央型和周圍型ASC的臨床特點(diǎn)比較兩組性別、年齡、腫瘤指標(biāo)異常差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但中央型ASC首診時(shí)出現(xiàn)咳嗽咳痰、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例均高于周圍型ASC（均P＜0.05），見表1。

2.4 中央型和周圍型ASC的影像特點(diǎn)比較兩組病灶在肺內(nèi)分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）。與周圍型相比，中央型ASC病灶更大，邊界更不清、內(nèi)部囊變壞死更多見，平掃密度更不均，更易伴遠(yuǎn)端肺阻塞不張、肺炎及胸腔積液，而邊緣毛刺、胸膜牽拉均相對(duì)少見（均P＜0.05），見表2及圖1～2。

表1 中央型和周圍型ASC的臨床特點(diǎn)比較 例（%）

3 討論

本研究結(jié)果顯示61.8%的ASC患者為男性，中位年齡65歲，49.1%有吸煙史，這與公認(rèn)的ASC老年吸煙男性多見的臨床特點(diǎn)一致[4-7]。本研究還發(fā)現(xiàn)61.8%（34/55）和47.3%（26/55）的患者就診時(shí)有血清CYFRA21-1和CEA指標(biāo)的升高，可能對(duì)疾病有一定提示意義。Jin等[8]分析了34例ASC患者發(fā)現(xiàn)，血CEA和SCC升高對(duì)診斷ASC具有一定提示作用，但本組結(jié)果SCC陽(yáng)性率不高（20%，11/55），可能與統(tǒng)計(jì)人群及樣本量不同有關(guān)。另外，本研究近半數(shù)患者無明顯癥狀，且63.6%的患者首診時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移，可見ASC惡性度高、侵襲性強(qiáng)，因此對(duì)高危人群進(jìn)行早期CT檢查及診斷是必要的。

通過對(duì)病灶圖像進(jìn)行分析，本研究發(fā)現(xiàn)ASC以周圍型更多見，與既往大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致[9-12]；且病灶多位于右上肺，也與多數(shù)報(bào)道相符[13-15]。ASC病灶多較大，有研究顯示腫瘤平均直徑在2cm以上[9,11,16-18]，本研究腫瘤灶中位大小為3.2cm×2.5cm，符合文獻(xiàn)報(bào)道。ASC邊緣分葉、毛刺及胸膜牽拉較多見，多數(shù)平掃及強(qiáng)化密度不均，也與多數(shù)報(bào)道一致[3,9,11,16-17]。本研究還發(fā)現(xiàn)18.2%（10/55）的腫瘤伴周圍磨玻璃影（GGO），分析該征象的病理改變，Lee等[9]認(rèn)為可能是出血、炎癥及間質(zhì)纖維化所致；而Watanabe等[3]的研究表明，瘤周GGO是腺癌優(yōu)勢(shì)型ASC的預(yù)測(cè)指標(biāo)，可能是腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁伏壁式生長(zhǎng)所形成。

本研究發(fā)現(xiàn)與周圍型ASC比較，中央型ASC體積相對(duì)更大。Lee等[9]研究顯示中央型和周圍型病灶平均直徑分別為5.7 cm和3.4 cm；吳杰等[16]研究亦顯示中央型平均大小約5.9cm×4.3cm，周圍型大小約4.6 cm×3.0 cm。本研究還發(fā)現(xiàn)中央型ASC內(nèi)部更易壞死，而Yu等[11]統(tǒng)計(jì)了29例ASC則認(rèn)為周圍型更多見，分析差異可能與該研究病例數(shù)量有限有關(guān)。另外，本研究結(jié)果表明中央型ASC容易出現(xiàn)鱗癌的一些特點(diǎn)，即伴遠(yuǎn)端肺阻塞改變及胸腔積液，這與Lee等[9]的研究結(jié)果相同；而中央型邊緣毛刺及胸膜牽拉相對(duì)少見，分析可能與遠(yuǎn)端肺的阻塞改變使腫瘤邊緣毛刺模糊不清有關(guān)。

表2 中央型和周圍型ASC的影像特點(diǎn)比較 例（%）

綜上所述，ASC常見于老年吸煙男性，易發(fā)生轉(zhuǎn)移。以右上肺、周圍型多見。影像上兼具腺癌和鱗癌二者特征，多表現(xiàn)為直徑較大、邊界不清的腫塊，邊緣分葉、毛刺、胸膜牽拉較多見，多密度不均。其中周圍型ASC邊緣毛刺及胸膜牽拉更多見；而中央型體積更大，易發(fā)生囊變壞死，更易伴遠(yuǎn)端肺阻塞性改變及胸腔積液。