參附注射液對(duì)膿毒性休克患者早期循環(huán)的影響

李青霞 牛少雄 田 苗 郭樹(shù)明 張參軍 姚雙吉

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

膿毒癥是因感染引發(fā)宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，膿毒性休克是膿毒癥引起的嚴(yán)重循環(huán)衰竭和細(xì)胞代謝異常的全身性疾?。?］。早期液體復(fù)蘇、使用血管活性藥等綜合、標(biāo)準(zhǔn)、集束化流程治療仍是臨床治療膿毒性休克最常用的方法，但很多膿毒性休克患者，雖經(jīng)上述積極治療后，低血壓仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)，治療效果差，病死率高，治療花費(fèi)巨大［2］。膿毒性休克死亡率居高不下的關(guān)鍵原因，有學(xué)者推測(cè)與循環(huán)障礙密切相關(guān)［3］。膿毒性休克在中醫(yī)學(xué)中屬于“厥脫證”，瘀毒內(nèi)盛是其主要致病原因，扶正固托法是中醫(yī)學(xué)治療膿毒性休克的優(yōu)勢(shì)所在。參附注射液具有回陽(yáng)救逆、益氣固脫的作用，主要用于陽(yáng)氣暴脫的厥脫癥。本研究主要觀察比較參附注射液對(duì)膿毒癥休克患者早期循環(huán)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒性休克的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；符合膿毒性休克的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證屬陽(yáng)虛證［5］；發(fā)病24 h以?xún)?nèi)；簽署知情同意書(shū)。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類(lèi)型的休克者；預(yù)期不能完成研究的終末期者；拒絕隨機(jī)入組者。

1.2 臨床資料 選擇2020年1月至2022年1月甘肅省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的膿毒性休克住院患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組和干預(yù)組各40例。常規(guī)組中男性18例，女性22例；年齡18～75歲，平均（62.57±11.48）歲；急性生理與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評(píng)分（20.12±6.58）分；原發(fā)病為呼吸系統(tǒng)感染16例，腹腔感染8例，泌尿系感染6例，消化系統(tǒng)感染4例，外傷感染4例，其他2例。干預(yù)組中男性17例，女性 23例；年齡 18～75歲，平均（63.23±11.69）歲；APACHEⅡ評(píng)分（20.58±6.79）分；原發(fā)病為呼吸系統(tǒng)感染15例，腹腔感染9例，泌尿系感染7例，消化系統(tǒng)感染4例，外傷感染3例，其他2例。兩組性別、年齡、原發(fā)病、APACHEⅡ評(píng)分等一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并獲取患者及/或家屬知情同意。

1.3 治療方法 入組后兩組患者均按2021年國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克管理指南原則給予早期液體復(fù)蘇、使用血管活性藥等綜合標(biāo)準(zhǔn)集束化流程治療。干預(yù)組在搶救早期加用參附注射液［華潤(rùn)三九（雅安）藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z51020664］治療，在搶救早期參附注射液使用方法：40 mL靜推，每次15 min，連續(xù)用藥4～8次，待血壓回升后改為100 mL稀釋后靜滴，每日2次［6］。常規(guī)組給予等量的乳酸林格氏液治療。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前及治療6、12、24 h后的平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）、中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）、動(dòng)脈血乳酸（Lac）、乳酸清除率（Lac清除率）、呼氣末二氧化碳（ETCO2）、血管活性藥物（去甲腎上腺素注射液）使用量及補(bǔ)液量指標(biāo)的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)資料以“率”表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1。治療后，兩組患者M(jìn)AP、CVP、SCVO2、ETCO2較治療前升高，HR、Lac較治療前均下降（P＜0.05）。兩組在治療6 h后，MAP、CVP、SCVO2、HR、Lac及ETCO2指標(biāo)與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。血管活性藥物（去甲腎上腺素注射液）使用量、補(bǔ)液量?jī)山M比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。治療12、24 h后，干預(yù)組HR、SCVO2、Lac、Lac清除率、血管活性藥物（去甲腎）使用量、補(bǔ)液量、ETCO2指標(biāo)與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），MAP、CVP兩組比較差異無(wú)明顯意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后臨床觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后臨床觀察指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與常規(guī)組治療后同時(shí)段比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別干預(yù)組（n=40）常規(guī)組（n=40）時(shí)間0 h 6 h 12 h 24 h 0 h 6 h 12 h 24 h MAP（mmHg）53.83±4.68 68.83±5.46*△70.65±6.32**74.72±6.81**54.22±4.75 65.51±5.31*70.43±6.24**75.28±6.86**CVP（cmH2O）4.85±1.37 7.75±1.56*△8.10±1.61**8.46±1.68**4.72±1.51 6.70±1.60*△7.85±1.75**8.23±1.82**HR（次/min）117.50±11.90 91.75±8.60*△85.25±8.75**△81.50±8.20**△118.80±12.10 100.50±9.60*90.50±9.20**83.80±8.78**SCVO2（%）59.10±5.64 72.25±6.63*△75.25±6.75***△78.25±6.86**△58.90±5.50 67.12±6.24*74.36±6.62**77.12±6.74**ETCO2（mmHg）29.32±6.52 35.55±5.90*△37.04±6.61**△39.15±6.75**△28.54±6.30 32.15±6.15*35.52±6.36**38.64±6.44**Lac（mmol/L）6.42±1.65 3.45±1.25*△2.16±1.14**△1.08±0.88**△6.58±1.72 3.90±1.32*2.42±1.18**1.35±1.05**Lac清除率（%）26.26±5.35△32.17±7.42△40.12±9.04△20.68±5.28 27.23±6.34 35.68±8.41血管活性藥物用量（μg/kg）195.335±14.20 300.15±16.50△459.80±18.50△201.87±14.45 336.51±16.43 523.36±17.62補(bǔ)液量（mL/kg）39.33±5.15 55.38±5.57△74.64±6.79△40.51±5.34 61.48±5.68 82.72±6.82

3 討論

膿毒性休克是緊急醫(yī)療事件，患者一旦發(fā)生膿毒性休克，病情往往急劇加重，并累及多個(gè)器官，是急危重患者死亡的最主要疾病之一，國(guó)際醫(yī)學(xué)界一直推薦一經(jīng)診斷立即開(kāi)始治療及復(fù)蘇。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于膿毒性休克搶救治療的綜合標(biāo)準(zhǔn)操作程序是集束化治療措施、早診斷、血乳酸測(cè)定、留取標(biāo)本培養(yǎng)送檢、應(yīng)用廣譜抗菌藥物以及液體復(fù)蘇組成。

在膿毒性休克發(fā)病的早期即最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)早發(fā)現(xiàn)、早診斷并給予恰當(dāng)?shù)闹委熌軌蚋纳祁A(yù)后。有臨床研究發(fā)現(xiàn)并建議［7］：膿毒性休克應(yīng)在早期改善微循環(huán)，提高心排血量，提升血壓，才可能最大限度地降低人體器官不可逆的損害，從而降低患者的病死率。

膿毒性休克在中醫(yī)學(xué)中屬于“溫病”范疇，針對(duì)不同主證可分為“厥證”“脫證”“厥脫證”，其發(fā)病機(jī)理是因瘀毒內(nèi)盛導(dǎo)致正氣耗脫、氣血內(nèi)亂，最終致臟腑功能失調(diào)，救治應(yīng)以回陽(yáng)救逆為主［8］。

參附注射液是依參附湯而來(lái)，其有效成分為人參皂苷和烏頭堿，具有益氣固脫、補(bǔ)氣溫陽(yáng)、回陽(yáng)救逆的功效。現(xiàn)有的臨床研究也表明［9-10］，參附注射液對(duì)休克患者早期的具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減少血管活性藥物使用，并可有效地改善微循環(huán)，糾正休克狀態(tài)，減少患者器官損害及改善預(yù)后。

Lac是反映人體組織是否缺氧、低灌注及循環(huán)功能障礙的靈敏指標(biāo)［11］。2021年國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克管理指南中建議對(duì)于成人膿毒癥或膿毒性休克患者，建議對(duì)Lac升高的患者采用降低Lac水平來(lái)指導(dǎo)復(fù)蘇，目前推薦將Lac檢測(cè)作為1 h膿毒癥和膿毒性休克的管理內(nèi)容。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Lac的變化及Lac清除率對(duì)評(píng)估患者循環(huán)改善很有價(jià)值［12］。

ETCO2作為監(jiān)測(cè)機(jī)體通氣和換氣功能的指標(biāo)，也可作為反映機(jī)體循環(huán)和代謝功能的變化指標(biāo)，ETCO2對(duì)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)有一定預(yù)測(cè)作用，是循環(huán)灌注不足的標(biāo)志，與預(yù)后指標(biāo)Lac具有一定的相關(guān)性［13］。國(guó)內(nèi)韋宜賓等［14］將ETCO2運(yùn)用于膿毒性休克早期復(fù)蘇中發(fā)現(xiàn)ETCO2作為組織循環(huán)灌注的標(biāo)志，與血壓有相關(guān)性，可預(yù)示膿毒血癥等疾病嚴(yán)重性及預(yù)后。

MAP一方面是平均循環(huán)充盈壓的關(guān)鍵因素，另一方面又是靜脈回流和心排血量的主要驅(qū)動(dòng)因素。因此MAP的增加不僅導(dǎo)致組織循環(huán)血流的增加，并且導(dǎo)致供應(yīng)側(cè)組織循環(huán)灌注的增加。盡管顱腦、腎臟等組織有自動(dòng)調(diào)節(jié)血流的能力，但當(dāng)MAP低于60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）時(shí)，組織循環(huán)和器官灌注均相應(yīng)減少，并與MAP呈線性相關(guān)［15］。鑒于較高M(jìn)AP目標(biāo)值缺乏優(yōu)勢(shì)的證據(jù)，2021年國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克管理指南的專(zhuān)家組推薦對(duì)需要應(yīng)用升壓藥的膿毒性休克患者在初始復(fù)蘇時(shí)將MAP目標(biāo)定為65 mmHg。

基于以上理論依據(jù)及研究基礎(chǔ)上，本研究在觀察參附注射液對(duì)膿毒性休克早期循環(huán)影響的臨床療效時(shí)，選取治療前后患者M(jìn)AP、CVP、HR、SCVO2、ETCO2、Lac、血管活性藥物使用量及補(bǔ)液量等指標(biāo)進(jìn)行比較。

本研究通過(guò)觀察比較發(fā)現(xiàn)：在膿毒性休克早期集束化等綜合治療基礎(chǔ)上加用參附注射液，經(jīng)治療6 h后，干預(yù)組MAP、CVP、HR、SCVO2、Lac、乳酸清除率、ETCO2指標(biāo)的改善明顯優(yōu)于常規(guī)組，而血管活性藥物使用量、補(bǔ)液量?jī)山M比較無(wú)明顯差異。究其原因，是兩者治療均嚴(yán)格按照現(xiàn)最新指南給予及時(shí)、有效的液體復(fù)蘇。治療12、24 h后：干預(yù)組HR、SCVO2、Lac、Lac清除率、血管活性藥物使用量、補(bǔ)液量、ETCO2指標(biāo)與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MAP、CVP兩組比較差異無(wú)明顯意義。其原因是目前最新指南認(rèn)為較高M(jìn)AP目標(biāo)值缺乏優(yōu)勢(shì)的證據(jù)，本研究不追求將MAP、CVP升得越高越好，而是將MAP、CVP糾正到安全水平后，減少血管細(xì)藥物及控制補(bǔ)液量。

綜上所述，膿毒性休克在早期液體復(fù)蘇、使用血管活性藥等綜合標(biāo)準(zhǔn)集素化流程治療的基礎(chǔ)上加入?yún)⒏阶⑸湟?，可以顯著改善該類(lèi)患者的早期循環(huán)，以增加早期組織灌注及氧供能力。