730例急性心力衰竭患者中醫證候規律分析*

余 鋒 信夢雪 洪永敦 劉 南

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405）

急性心力衰竭（AHF）是由多種病因引起的急性臨床綜合征，端坐呼吸、肺部啰音等心衰癥狀體征常在短時間內迅速發生或在原有基礎疾病基礎上急性加重，需立即在短時間內進行積極有效的救治。雖然近年來重組人腦利鈉肽、主動脈球囊反搏等應用于臨床可改善AHF患者癥狀，降低再住院率，但對于病死率和致殘率等結局指標并無改善，針對AHF的藥物治療幾乎止步不前。據估計我國目前心衰患者890萬，其中住院病死率為3%，6個月的再住院率約50%，5年病死率高達60%［1-2］。因此亟須探索AHF的有效治療策略。中醫藥治療AHF療效確切，多項研究表明中西醫結合治療AHF能有效改善臨床癥狀和心功能并且安全性高［3-6］。但目前對于AHF缺乏大樣本的中醫證候調查及共識規范，AHF中醫臨床研究多是自擬中醫證型。既往納入的AHF樣本以心血管科住院患者為主，因AHF患者多首診于急診科，缺乏患者在急診初診時的四診資料和證候調查，可能會給研究結果帶來偏倚。證候診斷的客觀化、標準化一直是制約中醫藥學科發展的瓶頸。本研究旨在回顧性分析本院近7年來急診科和心血管科收治的AHF病例資料，總結中醫證候規律，為臨床客觀辨證論治本病提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：AHF診斷參考歐洲心臟病學會和中國心力衰竭診治指南，根據患者基礎疾病、發病誘因、臨床表現及相關檢查作出診斷，同時評估疾病嚴重程度、臨床分型和預后［7-8］。如患者在本研究期限內多次因AHF住院，僅納入第1次就診時的四診資料和相關輔助檢查指標，按1例患者計算。排除標準：住院后完善相關檢查排除AHF診斷者；診斷為慢性心力衰竭穩定期者；入院后24 h內后因各種原因未進行治療或自動出院者；診療資料不全、缺乏中醫四診資料者。

1.2 資料來源 本研究為單中心回顧性調查研究，選取2015年1月至2022年4月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院急診科及心血管科收治的AHF患者作為研究對象。見表1。

表1 AHF患者基線資料比較

1.3 中醫證候分析 根據本病臨床特點、既往臨床觀察和相關文獻復習，確定AHF常見證素為氣虛證、陰虛證、陽虛證、血瘀證、痰濁證、陽脫證。1）氣虛證：主癥為氣短、乏力及心悸，次癥活動后易疲勞，自汗懶言或面色少華，語聲低微，舌質淡或淡紅，脈弱。有兩項主癥或一項主癥加舌象或一項主癥、兩項次癥加脈象可診斷。2）陰虛證：主癥為盜汗、午后顴紅、咽干口燥、潮熱、五心煩熱，舌紅少苔或無苔，脈細數。次癥為心煩不寐或昏沉欲睡、手足蠕動或有抽搐，符合主癥即可診斷。3）陽虛證：神疲倦怠，自汗，心悸怔忡，動則喘甚，腰膝酸軟或腰膝冷痛，渴喜熱飲，下肢水腫或畏寒尤甚，舌淡胖，苔白脈沉遲［9-11］。血瘀證、痰濁證和陽脫證的診斷標準參考我們既往發表的相關文獻［12］。

1.4 觀察指標 采用臨床流行病學調查方法，采集并記錄以下3個方面的資料。1）基線資料：姓名、性別、年齡、基礎病及住院天數等。2）就診24 h內臨床及輔助檢查資料：心功能不全分級、癥狀體征、三大常規和腦鈉肽等。3）中醫四診資料的提取：提取首次醫療接觸時的四診資料并對中醫證素進行歸納總結，然后進行辨證分型和統計分析。

1.5 檢索方法 事先制定病例收集表，由兩位研究者獨立使用本院電子病歷檢索系統，檢索方式以疾病名稱為主，輔以國際疾病分類標準編碼（ICD-10）以保證查全率，檢索詞如下：急性心力衰竭（I50.904），急性肺水腫（I50.101，I50.107，I50.151，J81.X02），心源性休克（R57.001），慢性心力衰竭急性加重（I50.905），檢索范圍：2015年1月至2022年4月。根據病歷記錄，提取相關信息并填寫表格，然后核實數據填寫的準確性和完整性，錄入Excel數據庫。

1.6 統計學處理 應用SPSS21.0 for windows統計軟件。計量資料符合正態分布的以（）表示，對計數資料計算比例和構成比，當組間兩兩比較時，使用χ2檢驗，多組間比較，符合正態分布采用方差分析，非正態分布的計量資料用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AHF患者心衰類型與中醫證素分布 見表2。而在598例慢性心衰急性加重患者中，血瘀、氣虛和痰濁所占比例最大，89例急性肺水腫患者中，血瘀、痰濁和陽虛所占比例比較大。

表2 730例AHF患者心衰類型與中醫證素分布（n）

2.2 AHF中醫證素與合并基礎疾病、臨床癥狀體征分布情況 見表3，表4。血脂異常、動脈粥樣硬化（AS）和高血壓病（HBP）、糖尿病（DM）是氣虛證、血瘀證和痰濁證AHF患者常合并的基礎疾病，部分患者合并有慢性腎功能不全（CKD）和慢性阻塞性肺疾病（COPD）。氣虛證患者多見納差腹脹、端坐呼吸和雙下肢浮腫；在痰濁證及血瘀證中，雙下肢浮腫、肺部啰音和腹脹納差較為常見。

表3 AHF患者中醫證素與合并基礎疾病情況（n）

表4 AHF各中醫證素與臨床癥狀體征分布（n）

2.3 AHF中醫證素與實驗室檢查指標分布情況 見表5。在AHF中醫證素中，B型鈉尿肽（BNP）心衰標志物以陽脫證組（2 411±284）pg/mL最高，其次為陰虛證、血瘀證和氣虛證；心肌損傷標志物方面，陽脫證組（1.82±0.6）ng/mL高于氣虛證和痰濁證組；在器官灌注指標平均動脈壓（MAP）和左室射血分數（LVEF）值比較上，陽脫證均較其他組低，而陽脫證組白蛋白水平與痰濁證組比較，組間無顯著性差異（P＞0.05）。

表5 AHF中醫證素與實驗室指標分布（±s）

表5 AHF中醫證素與實驗室指標分布（±s）

注：LYM：淋巴細胞計數；ALB白蛋白。

證素氣虛證陰虛證陽虛證血瘀證痰濁證陽脫證n 450 108 355 530 467 23 BNP（pg/mL）1854±235.61 2305±181.24 1473±126.57 2100±196.27 1044±247.00 2411±284.35 MAP（mmHg）124±20.66 153±47.03 149±32.76 165±26.84 142±47.93 105±12.04 LYM（109/L）1.33±0.41 2.66±0.74 1.29±0.21 1.97±0.60 1.44±0.38 1.09±0.23 ALB（g/L）38.5±10.22 36.1±9.30 35.5±8.69 35.8±9.14 32.2±7.46 32.4±9.81 Na+（mmol/L）140±29.36 138±21.31 133±22.58 134±27.11 132±27.63 137±28.86 cTnI（ng/mL）1.38±0.52 0.46±0.13 0.88±0.33 0.62±0.26 1.01±0.37 1.42±0.57 LVEF（%）47±14.32 41±12.40 38±12.91 42±14.68 39±11.76 37±14.51

2.4 AHF復合證型分布規律 見表6。AHF中醫證候多表現為復合證型，多種病理因素兼夾為患。其中證候比例由高到低排列依次為：氣虛血瘀證＞陽氣虧虛，瘀阻心脈證＞飲凌心肺、心血瘀阻證＞氣陰虧虛、心血瘀阻證＞熱毒血瘀證＞寒凝心脈、心血瘀阻證＞元氣敗脫、神明散亂證。

表6 AHF復合證型分布頻次及構成比

3 討論

盡管近年來心衰領域在防控、治療和科研等方面取得了巨大進展，但心衰仍然是致死致殘的一個重要原因。我國目前心血管科住院患者中，9.9%有心衰［13］。隨著經濟的發展和人口老齡化，急性心衰的救治已成為全球面臨的重大公共衛生問題。

整體觀念和辨證論治是中醫學診治疾病的特色，然而對于AHF中醫證型迄今仍缺乏共識規范和大樣本的研究。因中醫證型的分類自身缺乏統一標準，各種研究心衰的證型亦不完全一樣，部分研究科研設計欠合理，樣本量不足，故研究結論未能準確反映心衰中醫證候特征［14］。《中醫內科學》教材將心衰分為氣滯心胸證、寒凝心脈證、瘀血痹阻證等7個證型［15］。但因心衰病因病機復雜，具有很大的臨床異質性，心衰證型分類缺乏充足證據支持，因此其證候標準尚未達成普遍共識，不利于臨床經驗的推廣和循證中醫藥學所強調的決策最佳化的目標［16-17］。證素是構成證候的基本元素，證素及證素辨證有利于實現中醫的精準化診療［18］。本研究表明AHF中醫證素以血瘀、氣虛和陽虛、痰濁多見，因心衰急性期心主血脈功能失職，血行不利則為瘀，陽不化津則為痰，故AHF多以標實為主。患者多在既往氣血虧虛、陰陽失衡的基礎上產生瘀血、痰飲、水濕等病理產物，痰瘀阻礙機體臟腑功能的氣血生化和循行，進而加重氣血逆亂形成惡性循環。故在本研究中氣虛證患者多見納差腹脹、端坐呼吸和雙下肢浮腫；在痰濁證及血瘀證中，雙下肢浮腫、肺部啰音和腹脹納差較為常見。血脂異常、AS和高血壓病、冠心病、糖尿病是患者常合并的基礎疾病。痰瘀互結在AS中的致病作用已得到公認，臨床上痰、瘀、毒3種病理因素常夾雜而至。痰濁可表現為現代醫學的高脂血癥和高凝狀態，而血脂異常和血流狀態改變正是AS形成的最重要危險因素［19］。正是在諸多宿疾的作用下，因虛致痰瘀互結進而導致AHF發生以及臨床多種證素相兼。其比例由高到低排列依次為氣虛血瘀證＞陽氣虧虛、瘀阻心脈證＞飲凌心肺、心血瘀阻證＞氣陰虧虛、心血瘀阻證，提示臨床醫師遣方用藥應重視益氣活血化痰法在AHF中的應用。

本研究提示AHF患者中慢性心衰急性加重所占比例最大（82%），其次是急性肺水腫（12%），這與國內指南的統計數據相符合［2］。BNP、肌鈣蛋白（cTn）、平均動脈壓和LVEF與中醫證素具有一定相關性，陽脫證組較之其他組，BNP、cTnI最高而LVEF最低。因AHF是一種異質性綜合征，在疾病初始階段主要影響循環及呼吸系統，BNP是利鈉肽家族中反映心衰嚴重程度的血清標志物，與心力衰竭的不良預后有關。BNP前體形成后裂解成為BNP和NT-proBNP，BNP由心室肌細胞分泌后入血，通過血清中的BNP受體和中性內肽酶降解清除。血液中利鈉肽水平與不同程度的心力衰竭事件具有很強的相關性，診斷準確率可提高至80%。肌鈣蛋白由3種不同的亞基組成，其中cTnI和cTnT是實現心肌細胞收縮功能的組分，幾乎只在心臟中表達。無論何種機制，cTn值出現了動態改變都表明發生了急性心肌損傷［20］。從中醫學角度講，厥脫提示病情危篤，厥證和脫證雖均為急危重癥，但就病情而言，脫證則更為危重，且脫證一般無實證［21］。既往研究表明AHF患者入院時的營養狀態CONUT評分（主要參數為白蛋白、淋巴細胞和總膽固醇水平）與長期預后相關，CONUT評分高是患者出院后全因死亡的獨立危險因素［22］。但本研究陽脫證組白蛋白水平與痰濁證組比較，組間無顯著性差異，可能本研究陽脫證患者例數較少、觀察時限短等因素有關，CONUT評分與中醫證型及預后的關系值得進一步深入探討。

在研究中也存在一些問題需要今后解決，如因人力物力所限，本研究是單中心回顧性研究，納入研究對象包括嶺南地區及嶺南以外患者，不同地域AHF患者證素是否存在不同等。有研究表明，急診科住院治療的慢性心力衰竭急性加重患者住院時間較短，常合并更多危險因素，病情更危重，病死率更高［23］。中醫證素方面急診科與心內科AHF患者間是否存在差異？在本研究中證素判斷主要回溯四診病史資料，今后如能開展前瞻性的多中心、大樣本證候調查，有望得出更為確切的結論。

綜上，本研究表明急性心衰中醫證素以血瘀、氣虛和陽虛、痰濁為主，臨床以復合證素多見，氣虛血瘀證、陽氣虧虛，瘀阻心脈證和飲凌心肺證尤為常見，應重視益氣活血化痰法在急性心衰中的應用。中醫證候規范化、標準化是循證中醫急診學的基礎，只有使中醫證型有統一的客觀化和量化指標，方能實現精準辨證及中醫臨床有數據，中醫療效有證據的目標，從而提高AHF中醫診療水平。