針刺背俞穴配合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）對圍絕經(jīng)期失眠患者睡眠質(zhì)量的影響*

尋曉，李丹，劉艷紅

（瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 長沙 410003）

圍絕經(jīng)期綜合征是絕經(jīng)前后婦女性激素水平下降而引起的一系列生理和心理癥狀。多項(xiàng)流行病學(xué)研究表示[1-3]，失眠是我國婦女圍絕經(jīng)期常見癥狀之一，主要與與女性體內(nèi)雌激素水平下降有關(guān)，其會引起患者身心疲勞和情緒障礙，以及人體神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等多系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致各種繼發(fā)性疾病，已成為影響圍絕經(jīng)期婦女健康的十大問題之一，發(fā)各種繼發(fā)性疾病，已成為影響圍絕經(jīng)期女性健康的十大問題之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前西醫(yī)僅局限于鎮(zhèn)靜催眠藥物、雌激素替代療法，但藥物易產(chǎn)生耐藥、反跳、濫用、成癮問題。中醫(yī)認(rèn)為，圍絕經(jīng)期失眠的主要病機(jī)為腎虛為本，氣血陰精不足，陰陽失調(diào)導(dǎo)致肝氣不舒、心腎不交而心神不寧，臟腑功能失調(diào)，而五俞穴配合膈俞專治“五臟結(jié)熱、吐血不已”，因此針刺背俞穴可直接調(diào)節(jié)臟腑功能盛衰。而重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是通過經(jīng)顱磁刺激調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)區(qū)域來治療的非侵入性新技術(shù)，通過刺激額、頂葉降低大腦興奮性，進(jìn)而促進(jìn)睡眠[4]。目前兩種方法聯(lián)合用于改善圍絕經(jīng)期失眠患者睡眠質(zhì)量文獻(xiàn)尚無報(bào)道?；诖?，本研究擬探討針刺背俞穴配合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療圍絕經(jīng)期失眠患者睡眠質(zhì)量的影響，以期為圍絕經(jīng)期失眠的治療和臨床推廣提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月1日至2021年9月30日招募瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科睡眠門診及社會上符合圍絕經(jīng)期失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者共44例，隨機(jī)分為對照組和觀察組各22例。對照組年齡43～55（49.40±3.21）歲，病程2～12（4.40±2.21）月，根據(jù)WHO最新頒布的睡眠檢測法，睡眠質(zhì)量分級：Ⅱ級5例、Ⅲ級8例、Ⅳ級8例、V級1例；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?例、高血壓2例、糖尿病4例；觀察組年齡42～54（48.90±2.63）歲，病程1～12（4.56±1.98）月，睡眠質(zhì)量分級：Ⅱ級4例、Ⅲ級7例、Ⅳ級9例、V級2例；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?例、高血壓2例、糖尿病4例；兩組年齡、病程、睡眠質(zhì)量分級、基礎(chǔ)疾病等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 圍絕經(jīng)期綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[5]，45～55歲，處于更年期過渡期和自然更年期＜1年的女性，常伴有典型的潮熱出汗癥狀，包括情緒異常、胸悶、頭痛、腰腿疼痛、失眠等。

1.2.2 失眠診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2016年美國精神病協(xié)會發(fā)布的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(DSM-5)》[6]中失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①失眠為唯一癥狀，包括難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后難以再次入睡、醒來后感覺不適、疲勞或白天嗜睡。②極關(guān)注失眠導(dǎo)致的。③一個月內(nèi)每周至少3次。④對睡眠質(zhì)量不滿意導(dǎo)致明顯痛苦或社會功能受損。⑤排除由身體疾病或精神障礙引起的繼發(fā)性失眠。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～60歲，月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)1年內(nèi)者；③匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQ1）總分≥8；④近期無重大負(fù)面生活事件影響睡眠；⑤告知患者并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①剔除前1-3周內(nèi)使用過抗抑郁劑、抗精神病藥物或其他作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物的患者，或采用相同方案的患者；②含有針刺禁忌癥，不耐受本案者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 根據(jù)睡眠需求，患者“按需”服用，具體如下：①預(yù)期睡眠困難時（如白天遭遇到某種生活事件）：于上床前5～10min服用艾司唑侖片（生產(chǎn)廠家：常州四藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H43010796，1mg/片），1～2mg/次；②禁止使用其他治療失眠癥的藥物及嗜睡副作用的其他藥物、本病其他治療。

1.5.2 觀察組 采取針刺五腧穴配合rTMS治療。①以患者感覺舒適、利于放松，便于醫(yī)生操作為原則，根據(jù)針刺部位取俯臥位，醫(yī)師雙手應(yīng)用洗手液清洗，流水沖凈后再用75%乙醇或0.5%碘伏擦拭。以五臟背俞穴為主辯證加減，操作取患者雙側(cè)心俞、肝俞、腎俞，膈俞，脾俞、肺俞，使用0.25×40mm毫針（一次性使用針灸針，銘醫(yī)牌，天津偉瑞迪科技有限公司），針刺時針尖向下平刺0.5～1寸，使患者產(chǎn)生酸麻沉脹的針感即可，不宜刺入過深，行平補(bǔ)平瀉手法。每次針刺得氣后，留針30min，行針1次/15min，每日治療1次。②rTMS（依瑞德牌重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀）治療，患者仰臥，頭部保持適當(dāng)姿勢，盡量避免頭部大規(guī)模運(yùn)動，將身體上的金屬物品移出，全身放松，并戴上耳機(jī)，避免干擾。調(diào)低室內(nèi)燈光亮度，打開機(jī)器，刺激患者頭部運(yùn)動區(qū)域的手指，記錄頭部最小刺激強(qiáng)度引起目標(biāo)肌肉收縮的最小輸出強(qiáng)度，測量運(yùn)動閾值。選取右側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)（DLPFC）作為治療部位，線圈傾斜角度控制在30°～40°左右，線圈正面與頭皮相切，以減少刺激的擴(kuò)散。1Hz刺激頻率，刺激強(qiáng)度為靜息運(yùn)動閾值的80%，刺激1200次/日，10 d為1個療程，療程間間隔2d，連續(xù)治療3個療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI7因子成分指數(shù)）[7]包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個維度，各維度按0～3分等級計(jì)分，總分為0～21分，分值越高，睡眠質(zhì)量越差。

1.6.2 中醫(yī)證候積分 參照《證素辨證學(xué)》[8]，主要包括睡眠不安、心煩易怒、心悸不安、腰膝酸軟、耳鳴等中醫(yī)癥候，分無（0分）、輕度（2分）、中度（4分）、重度（6分），分值越高，睡眠質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 PSQI評分 治療前，兩組患者的PSQI7因子成分指數(shù)評分及總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個維度評分及總分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后的PSQI評分各項(xiàng)評分均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后PSQI7因子成分指數(shù)評分及總分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后PSQI7因子成分指數(shù)評分及總分比較（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)22 22時間治療前治療后治療前治療后睡眠質(zhì)量1.59±0.50 0.90±0.32①②1.62±0.44 1.30±0.45①入睡時間2.17±0.59 1.21±0.48①②2.07±0.46 1.60±0.49①睡眠時間1.90±0.55 0.90±0.40①②1.82±0.36 1.33±0.45①睡眠效率1.86±0.34 0.97±0.20①②1.83±0.35 1.42±0.50①睡眠障礙1.90±0.34 1.31±0.46①②1.90±0.32 1.44±0.52①催眠藥物1.41±0.50 0.55±0.51①②1.48±0.48 0.85±0.37①日間功能障礙10.83±1.52 6.17±1.53①②10.83±1.60 7.90±1.78①

2.2 中醫(yī)癥候積分 治療前，兩組患者的睡眠不安、心煩易怒、心悸不安、腰膝酸軟、耳鳴各評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的睡眠不安、心煩易怒、心悸不安、腰膝酸軟、耳鳴各評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后的中醫(yī)癥候各積分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)22 22時間治療前治療后治療前治療后睡眠不安4.09±1.50 1.24±0.82①②4.06±1.49 2.24±1.26①心煩易怒3.87±1.29 1.21±0.67①②3.85±1.32 2.20±1.50①心悸不安3.90±1.55 1.49±0.92①②3.87±1.48 2.51±1.37①腰膝酸軟3.71±1.61 1.21±1.43①②3.64±1.59 2.41±1.42①耳鳴4.08±1.49 1.67±0.82①②4.13±1.56 2.59±1.40①

3 討論

圍絕經(jīng)期是卵巢功能衰退或喪失的征兆，是正常的生理變化時期，除了常見的正常的月經(jīng)改變、泌尿生殖道改變，情緒障礙等，失眠也是最常見的臨床癥狀之一。西醫(yī)認(rèn)為，圍絕經(jīng)期失眠多于內(nèi)分泌變化（低雌激素）、血管舒縮癥狀、單胺類神經(jīng)遞質(zhì)失衡、心理激素有關(guān)。目前，西醫(yī)尚無特效療法，普遍采用鎮(zhèn)靜安眠藥（如艾司唑侖）治療，但是由于其依賴性、易耐受、易成癮，白天殘余鎮(zhèn)靜，停藥后反跳，不利于推廣使用[9]。因此，尋找其它更為安全、有效的治療方法是臨床需迫切解決的難題。

中醫(yī)認(rèn)為，圍絕經(jīng)期失眠癥與絕經(jīng)前后女性的生理特點(diǎn)有關(guān)，婦女在七七之年，天癸將竭，腎氣日衰，或因既往經(jīng)產(chǎn)、久病耗損，精血耗傷，導(dǎo)致腎陰虧虛，癸水衰少，陰虛火旺；腎水不足，不能上濟(jì)于心，心火獨(dú)亢，陰陽失交，則夜寐不安，因而發(fā)生失眠，屬“經(jīng)斷前后諸癥”、“不寐”的范疇，其病機(jī)當(dāng)以腎虛為本，肝郁為首，肝失疏泄而形成氣滯、痰熱、痰瘀等，擾亂神明，魂不安藏，病發(fā)不寐，治以平衡陰陽，鎮(zhèn)靜安神。而針灸調(diào)整經(jīng)絡(luò)氣血及臟腑間的生克乘侮關(guān)系，可使之恢復(fù)正常，治療該病，重在調(diào)整陰陽[10]。但若針刺穴位過多，刺激度過強(qiáng)，產(chǎn)生脹痛會使很多患者難以堅(jiān)持，故本方案擬選取少而精的有效腧穴處方（背俞穴），嚴(yán)格控制患者耐受的針刺量，以保證研究的持續(xù)性。

背俞穴首載于《靈樞·背俞》，屬于足太陽膀胱經(jīng)，是臟腑之氣輸注于腰背部的特定穴位，也是十二經(jīng)的核心，與相應(yīng)的臟腑之間有氣血貫注、內(nèi)外相應(yīng)的特殊聯(lián)系，故五臟有病多取背俞穴治療。此外，現(xiàn)代生理學(xué)也表明[11]，軀體神經(jīng)和植物性神經(jīng)分布于體表及臟腑的主要通道和樞紐是背部，而膀胱通過背部背俞穴的分布規(guī)律與脊神經(jīng)節(jié)段性分布特征大致一致?？梢娕K腑與背俞穴有直接關(guān)系，針刺背俞穴可直接調(diào)節(jié)臟腑功能升降[12]。而心俞為心氣之所聚之處，能夠調(diào)節(jié)心的氣機(jī)，通心之絡(luò)，改善心藏神功能；肝俞、脾俞乃肝脾之氣輸注背部的穴位，能夠調(diào)暢氣機(jī)，疏通經(jīng)絡(luò)，條達(dá)氣血，養(yǎng)心安神；針刺腎俞可補(bǔ)腎培元、治病之本。《靈樞·本神》中提出“心藏神、肝藏魂，腎藏志、脾藏意”，又膀胱經(jīng)循行“上額交巔”，“其直者，從巔入絡(luò)腦”，故針刺背俞穴可以調(diào)節(jié)臟腑氣血，疏通臟腑經(jīng)絡(luò)，健腦安神，陰陽調(diào)和，從而治療失眠?，F(xiàn)代研究也證實(shí)[13]，針刺心俞、肝俞、脾俞、腎俞等背俞穴，可調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能，促進(jìn)血液循環(huán)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，其機(jī)制可能是通過增加細(xì)胞因子含量，降低血漿內(nèi)的IL-1β、IL-6等的水平，從而改善睡眠。

近年來，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種神經(jīng)刺激和神經(jīng)調(diào)節(jié)電生理技術(shù)，被逐步應(yīng)用于失眠治療，其工作原理為高磁通量磁場作用于神經(jīng)組織產(chǎn)生感應(yīng)電場，調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性，使血流灌注、代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌等發(fā)生變化。而從中醫(yī)的角度來說，rTMS以無形的磁場帶動人體有形的氣血運(yùn)行，氣血調(diào)和則肝得濡養(yǎng)、魂魄得寧，以達(dá)到陰陽平衡的健康狀態(tài)[14]。但是目前，rTMS治療失眠機(jī)制尚不明確，部分研究表明[15]，大腦皮層相應(yīng)部位的細(xì)胞過度極化，可抑制大腦皮層的過度興奮狀態(tài)，改善失眠，或促進(jìn)松果體褪黑素的分泌，從而調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期。又研究表明[16]，左右額、頂葉區(qū)是認(rèn)知、情緒調(diào)節(jié)的重要中樞，亦為肝經(jīng)的主要循行部位，肝經(jīng)運(yùn)行失常在腦葉存在腦電信號增高的表現(xiàn)，rTMS通過降低大腦興奮性亦可起到調(diào)達(dá)肝氣的作用，即通過低頻刺激肝經(jīng)循行部位，即額、頂葉區(qū)可減低腦電信號，起到疏肝達(dá)郁的作用。因此本研究擬刺激部位為右側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)（DLPFC）。

引發(fā)睡眠的重要神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺（5-HT），哺乳動物中樞神經(jīng)系統(tǒng)中重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸（GABA），均可影響松果體褪黑素的合成和分泌，在維持正常睡眠和覺醒周期以及身體生理功能方面起著極其重要的調(diào)節(jié)作用[17]。研究表明，不同頻率的rTMS對大腦皮層有不同的調(diào)節(jié)作用。一般來說，高頻（＞1Hz）rTMS可以促進(jìn)大腦皮層的興奮性，而低頻rTMS則可以抑制大腦皮層的興奮性，促進(jìn)5-羥色胺（5-HT）和γ-氨基丁酸（GABA）的釋放。而失眠癥患者因大腦中的抑制性遞質(zhì)顯著減少，大腦皮層處于高覺醒狀態(tài)。因此，選擇低頻（≤1Hz）rTMS抑制大腦皮層的興奮性，以改善睡眠。

本研究結(jié)果顯示，觀察組PSQI7個維度評分、總分及中醫(yī)癥候積分均低于對照組（P＜0.05），表明針刺背俞穴配合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可有效改善圍絕經(jīng)期失眠患者睡眠質(zhì)量。

綜上，針刺背俞穴配合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激相比口服艾司唑侖片更能有效改善圍絕經(jīng)期失眠患者睡眠質(zhì)量，但由于本研究樣本量小，結(jié)局可能存在偏倚。同時刺激腦區(qū)和刺激深度的精確定位尚無明顯標(biāo)準(zhǔn)，因此未來仍需大樣本及進(jìn)一步隨訪觀測睡眠療效的可持續(xù)性。但由于本研究樣本量較小，存在一定的局限性，同時在實(shí)施中發(fā)現(xiàn)對于如何保證對刺激腦區(qū)和刺激深度的精確定位尚無明顯標(biāo)準(zhǔn)，今后尚須進(jìn)行大樣本的研究，對于改善睡眠療效的持續(xù)性，有待進(jìn)一步跟蹤隨訪。