全髖關節置換術中并發壓力性損傷的相關危險因素分析

鄭美芬，郭麗華，程麗霞

全髖關節置換術(THA)可重建髖關節正常功能，將組織結構形態恢復，但該術式在術中需長時間側臥位，并受多種因素的影響導致局部硬結、潮濕、水皰等，在術中有較高的壓力性損傷發生風險[1-2]。研究指出，住院病人的壓力性損傷發生率在1%～11%，而術中壓力性損傷發生率達4.7%～66.0%[3]。且術中壓力性損傷不僅會對THA治療效果造成影響，還可加重THA病人的疼痛程度，對病人的術后恢復不利，同時也會增加護患糾紛[4-5]。因此，尋找THA術中并發壓力性損傷的危險因素十分重要。既往研究顯示，骨科手術病人術中壓力性損傷與手術體位、年齡等因素有關[6]。但上述因素并不能有效指導THA術中壓力性損傷預防干預措施的擬定，還需尋找其他危險因素。本研究探討THA術中壓力性損傷的危險因素。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫院醫學倫理委員會批準，選取2020年1月—2021年6月在醫院行THA的113例病人為研究對象。納入標準：擇期手術病人；術中取仰臥位；首次接受手術治療。排除標準：全身多處骨折；術前存在皮膚無壓力性損傷；合并嚴重感染或水腫；合并精神疾病或認知障礙；二次手術；合并其他嚴重皮膚性疾病。知情同意書均由病人、家屬簽署。113例病人中男64例，女49例；年齡42～79(57.83±4.89)歲；美國麻醉醫師協會(ASA)分級[7]為Ⅰ級85例，Ⅱ級16例，Ⅲ級12例。

1.2 方法

1.2.1 壓力性損傷評估及分組方法 參照標準[8]評估壓力性損傷發生情況。Ⅰ期：受壓處皮膚完整，但存在不褪色紅斑；Ⅱ期：受壓皮層部分缺失，傷口處濕潤，呈粉紅色，出現漿液性水皰或伴真皮層暴露；Ⅲ期：全層皮膚缺失，脂肪、肉芽組織可見，組織邊緣內卷，暴露肌肉、筋膜、韌帶等；Ⅳ期：全層組織或皮膚缺失，肉眼可見骨、肌肉、筋膜等，出現腐肉或焦痂；Ⅴ期：壓力性損傷不可分期；Ⅵ期：組織深部損傷。將發生壓力性損傷病人納入發生組，反之則納入未發生組。

1.2.2 基線資料統計方法 統計發生組與未發生組病人的性別(男、女)、年齡、體質指數(BMI)、ASA分級(Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級)、吸煙史[有、無，吸煙指數>200為有吸煙史]、飲酒史(有、無，女性每天飲酒量達20 g，男性每天飲酒量達40 g，或2周內大量飲酒)、基礎疾病(有、無，如高血壓、糖尿病等)、術中出血量、空腹時間、手術時間、術中低體溫(是、否)。

2 結果

2.1 THA術中壓力性損傷發生情況 113例THA術中并發壓力性損傷20例，占17.70%。

2.2 THA術中壓力性損傷發生組與未發生組病人的基線資料比較 本研究結果顯示，THA術中并發壓力性損傷發生組與未發生組病人BMI、空腹時間、術中出血量及術中低體溫比較，差異有統計學意義(P<0.05)，組間性別、年齡、ASA分級、吸煙史、飲酒史、基礎疾病、手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 THA術中壓力性損傷發生組與未發生組病人的基線資料比較

2.3 THA術中并發壓力性損傷危險因素的Logistic回歸分析 將THA術中并發壓力性損傷作為因變量(發生=1；未發生=0)，將基線資料比較差異有統計學意義的作為自變量并賦值(見表2)。Logistic回歸分析結果顯示，BMI高、空腹時間長、術中出血量多及術中低體溫均是THA術中并發壓力性損傷的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 變量賦值情況

表3 THA術中并發壓力性損傷危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

壓力性損傷是指身體局部組織因受摩擦力、壓力或剪切力等導致骨隆突出處的皮下組織或皮膚發生局部損傷，對手術的順利進行不利，同時可增加術后護理費用，增加醫患糾紛風險[9-10]。因此，尋找THA術中壓力性損傷發生的危險因素十分必要。有研究對80例中老年骨科手術病人進行觀察，結果術中發生壓力性損傷26例，占32.50%[11]。本研究結果顯示，113例THA術中并發壓力性損傷20例，占17.70%，較上述研究結果低，可能受納入對象的條件設置有關，但仍提示THA術中有較高的壓力性損傷發生風險，臨床需加以重視。本研究比較發生組與未發生組病人的基線資料后，Logistic回歸分析結果顯示，BMI高、空腹時間長、術中出血量多及術中低體溫均是THA術中并發壓力性損傷的危險因素。

3.1 BMI對THA術中并發壓力性損傷的影響 BMI較高的病人可能會因自身的皮下脂肪較厚，在術中因長時間的壓迫后，導致壓迫點供血不暢，且BMI較高的病人肌肉組織彈性較低，在術中皮層擠壓力過大，且耗氧量較大，加上局部缺血、缺氧，可增加THA術中壓力性損傷發生風險[12-15]。對此，建議應加強病人的基本信息評估，在術前應減輕BMI較高病人骨隆突部位的剪切力及壓力，或可對降低THA術中并發壓力性損傷風險有所幫助。

3.2 空腹時間對THA術中并發壓力性損傷的影響 空腹時間較長可能會導致病人出現水電解質失去平衡，引起組織灌注不足，減慢血液循環速度，血流速度降低，導致THA病人術中機體組織處于水腫或低蛋白狀態，皮膚彈性較差，且皮膚對壓力的耐受性降低，進而增加壓力性損傷發生風險[16-17]。對此，建議在術前應為病人制訂針對性飲食計劃，在術前應確保病人的飲食，避免長時間的空腹狀況，以降低THA術中并發壓力性損傷風險。

3.3 術中出血量對THA術中并發壓力性損傷的影響 術中出血量多的病人可能會導致局部的皮膚血液供應不足，組織血流灌注低，加上THA術中局部組織被長時間壓迫，血液再灌注不足，發生超氧陰離子，損傷受壓皮膚組織，從而增加術中壓力性損傷發生風險[18-19]。因此，建議在術中應規范THA操作，提高手術成功率，縮短手術時間，減少術中出血量，對于術中出血量較多的病人，護理人員可按摩病人受壓部位，以促進壓迫部位血液循環，或可對降低THA術中并發壓力性損傷風險有所幫助。

3.4 術中低體溫對THA術中并發壓力性損傷的影響 術中沖洗液、麻醉及輸注液均可導致機體處于低溫環境，導致外周血管處于收縮狀態，導致肢體末梢的血液循環發生變化，同時降低皮膚的抵抗力，增加術中壓力性損傷發生風險[20-21]。因此，建議在術中應注意保暖措施，盡量促使病人處于正常的保溫狀態，避免低體溫延緩血液循環，以降低術中壓力性損傷的風險。

綜上所述，BMI高、空腹時間長、術中出血量多及術中低體溫均是THA術中并發壓力性損傷的危險因素，應為病人制訂飲食計劃，避免長時間空腹，同時術中應規范操作并提供必要的保暖措施，可能對降低病人術中壓力性損傷發生風險有所幫助。但同時本研究存在納入的因素并不全面，在后續的研究中還需進一步增加因素，分析THA術中并發壓力性損傷的危險因素，以指導臨床預防干預措施的擬定。