音樂干預對手術室等候區病人影響的Meta分析

陳 靜，胡 蓉，胡碩婷

手術室等候區是病人進入手術間前停留的場所，需做好麻醉前準備，有利于保障病人安全，加快手術周轉。若病人等候時間長，由于陌生的環境、與家人分離和看到其他病人在病床上等待手術等會引起術前壓力、孤獨和焦慮，且伴隨著自主神經系統興奮會引起心率、血壓、呼吸頻率等變化。研究表明進入手術室等候手術病人都存在不同程度的焦慮緊張心理，且可能的手術疼痛、身體形象的變化、不愉快的診斷、擔心缺乏康復、擔心家庭成員和職業是術前焦慮相關的因素[1-2]，應關注病人的心理需求。研究表明76.9%病人表示希望在等候期間手術間內播放輕聲音樂[3]。音樂是以發聲體的振動產生的樂音來表達人的思想和情感聲音藝術[4]，是可以通過觸發神經內分泌效應來影響人類的焦慮和疼痛，可分散注意力，并將意識集中在音樂上以幫助放松。研究表明音樂傾向于降低活檢手術前的收縮壓、活檢后的狀態特征焦慮量表評分、活檢后的舒張壓和心率[5]。應關注音樂干預在手術室等候區病人生理和心理的影響。本研究擬探討音樂干預對手術室等候區病人影響的Meta分析，為降低手術病人的術前心理壓力和加強圍術期護理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入與排除標準 納入標準：①研究類型為公開發表的隨機對照試驗(RCT)；②研究對象為手術室等候區的全身麻醉手術病人，年齡≥16歲；③干預措施為試驗組是音樂干預，對照組是常規護理；④評價指標有焦慮評分，如焦慮自評量表(SAS)[6]、抑郁自評量表(SDS)[6]、視覺模擬量表(VAS)[7]、狀態-特質焦慮量表(STAI)[8]等，還有心率、收縮壓、舒張壓。排除標準：①數據錯誤、缺失；②結果指標不符合；③看不到全文；④會議文獻或只有課題注冊信息而無數據的文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索中國知網、萬方、維普、生物醫學文獻數據庫、PubMed、Web of Science、the Cochrance Library共7個數據庫進行文獻檢索。檢索時間是建立數據庫開始到2022年2月11日。中文檢索采用主題詞進行檢索：手術室 AND(等候區OR等候室)；術前AND音樂。英文檢索：operation room AND(holding area OR waiting area)。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2名研究人員分別進行文獻篩選與資料提取。首先將所有獲得文獻導入到Endnote查重，篩除重復文獻，然后獨立閱讀題目與摘要，排除不相關的文獻；然后閱讀全文進行復篩，相關文獻求助全國圖書館參考咨詢聯盟(http://www.ucdrs.superlib.net/)獲得全文，確定最終納入文獻。資料提取內容包括作者、樣本量、干預措施、音樂播放形式、播放音量、音樂類型、結果評價。

1.4 文獻質量評價 由2名研究人員依據澳大利亞Joanna Briggs Institute (JBI)循證衛生保健中心對RCT的真實性評價工具獨立對納入文獻進行質量評價，共13個條目，每條標準均采用“是”“ 否”“不清楚”進行評價。文獻質量分為 A、B、C3個等級，A為完全滿足標準；B為部分滿足標準；C為完全不滿足標準。評價結果有分歧時通過討論得到解決。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.3統計軟件進行Meta分析，首先通過χ2檢驗判斷各研究間是否存在異質性，若P>0.1，I2<50%則認為各研究間無異質性，采用固定效應模型進行分析；若P<0.1，I2≥50%，采用亞組分析盡可能找出異質性的來源，如仍無法消除異質性，采用隨機效應模型。數值型變量資料或連續性變量資料采用加權均數差 (mean difference，MD)為效果分析統計量，對計數變量采取Odds Ratios(OR)表示，并計算95%可信區間(95% CI)。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索文獻1 534篇，排除重復文獻后閱讀文題和摘要初篩文獻1 129篇，進一步閱讀全文，最終納入文獻19篇[9-27]。文獻檢索及篩選流程見圖1。

圖1 文獻檢索及篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征及方法學質量評價 納入RCT發表于2003年—2021年，共納入2 913例病人，納入研究的基本特征見表1。根據JBI循證衛生保健中心對RCT的質量評價標準對納入文獻進行嚴格的質量評價，納入研究的方法學質量評價全為B級。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 焦慮狀態 11篇研究[9,12-13,16,18-21,23-25]報道了音樂干預對于手術室等候區病人的焦慮影響，合并結果整體異質性較大，Meta分析顯示音樂干預可降低手術病人的術前SAS評分[MD=-8.72，95% CI(-11.02,-6.42),P<0.000 01]、降低VAS評分[MD=-0.84,95% CI(-1.52,-0.15),P=0.02)]、降低SDS評分[MD=-7.07，95% CI(-14.04,-0.11),P=0.05]，但是降低STAI評分無統計學意義[WMD=-3.21,95% CI(-8.53,2.12),P=0.24]。見圖2。

圖2 音樂干預對手術室等候區病人焦慮狀態影響的Meta分析

2.3.2 心率 14項研究[11-15,17-21,23-26]報道了基于音樂干預對病人心率的影響，合并結果顯示各研究間異質性較大[I2=97%,P<0.000 01]，采用隨機效應模型，Meta分析顯示音樂干預可以降低心率[MD=-8.60,95%CI(-11.06,-6.13),P<0.000 01]，差異有統計學意義。見圖3。

圖3 音樂干預對手術室等候區病人心率影響的Meta分析

2.3.3 收縮壓 7項研究[12,14-15,17-18,20-21]報道了基于音樂干預對病人收縮壓的影響，合并結果顯示各研究間異質性較大[I2=99%,P<0.000 01]，采用隨機效應模型，Meta分析顯示音樂干預可以降低病人的收縮壓[MD=-16.2,95% CI(-24.28,-8.12),P<0.000 1]，差異有統計學意義。見圖4。

圖4 音樂干預對手術室等候區病人收縮壓影響的Meta分析

2.3.4 舒張壓 5項研究[12,14,18,20-21]報道了基于音樂干預對病人舒張壓的影響，合并結果顯示各研究間異質性較大[I2=98%,P<0.000 01]，采用隨機效應模型，Meta分析顯示音樂干預無法確定對病人舒張壓的影響[MD=-6.43，95% CI(-13.39,0.54),P=0.07]，差異無統計學意義。見圖5。

圖5 音樂干預對手術室等候區病人舒張壓影響的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量分析 本研究共納入19篇文獻，13篇中文，6篇英文，經過質量評價后總體質量中等。納入文獻中提及隨機數字表有5篇[9,11,13,17,24]，根據單雙日分組有1篇[18]，出生日期分組有1篇[25]，按照按手術時間順序隨機有1篇[20]、僅提隨機有6篇[10,12,15-16,19,23]，沒有提隨機4篇[21-22,26-27]，通過倫理審查有6篇[13-14,22,24-25,27]，提及失訪有3篇[22,23,25]，有一篇文獻提出了存在霍桑效應，參與者可能會夸大音樂干預的效果[22]。但是所有文獻并未提及是否對研究對象、干預者或結果測評者實施了盲法以及是否分配隱藏，故未來研究應設計更加嚴謹。

3.2 音樂干預對手術室等候區病人的影響 等候區應用音樂的臨床意義很大，音樂治療是以心理治療的理論和方法為基礎，運用音樂特有的生理、心理效應，通過各種專門設計的音樂行為，經歷音樂體驗，達到消除心理障礙，恢復或增進心身健康的目的[28]。研究表明音樂能夠影響腺體分泌功能、肌肉緊張度、心血管系統等，分泌有益的激素和酶，降低應激源的影響，可達到音樂治療的目的[29]。本研究通過Meta分析發現音樂干預對手術室等候區病人存在一定心理和生理的效果，能降低焦慮狀態、心率、收縮壓，但對舒張壓無明顯影響。部分文獻提及能縮短心理等候時間和呼吸頻率等[11,15,23]，但由于納入文獻有限，希望后來研究者納入更多的研究進行分析。建議手術室管理者可在等候區合理播放適當的音樂。音樂類型的選擇應根據病人的喜好，可使用不同流派(如古典、爵士、福音、現代、新時代和鄉村)的多首器樂音樂，其他如民歌、流行音樂或播放自然聲音等，還可以現場演奏樂器[9-27]。媒介可使用廣播、MP3、手機、平板電腦和耳機等，盡量舒緩、柔和，音量控制在20～80 dB，還可適當運用正性暗示語言、暗示性冥想和心理輔導[9-29]。故手術室護士和麻醉師應做好術前訪視，了解和記錄病人的文化背景及對音樂的喜好。研究表明與手術室員工保持聯系和提供手術相關信息可安撫病人和減少焦慮[20]。根據病人的年齡、個性特征、文化背景等選擇合適的歌曲，利于了解歌曲的內涵和內容，循序誘導形成心理治療范圍，使病人享受美妙的音樂和處于放松狀態。

3.3 加強手術室等候區病人的管理 本研究表明正性暗示語言和中醫如按摩等聯合音樂干預也有一定的效果，由于手術病人的特殊性，如疾病的嚴重程度、擔心術后社交影響和經濟情況等，音樂干預的效果可能存在差異，建議在手術室等候區病人實施音樂干預的同時可實施優質護理。研究表明在等候區采用在傳統護理基礎上加上舒適護理、音樂護理、制作不同手術間手術病人鑒別卡與高危病人警示卡等，提高了護理滿意度[31]。手術病人在進入等候區后護士應認真核對病人的信息，首先自我介紹，反問式詢問姓名和出生年月日，核對手腕牌、手術名稱、手術部位、禁食禁飲情況和有無藥物過敏史等，核對病例資料如手術同意書、麻醉同意書、輸血同意書和授權委托書等是否簽字，風險評估單是否打印，是否攜帶金屬物品和有活動性假牙，并及時進行處理，降低手術安全風險和錯誤。Zohar等[32]研究表明15 856例手術病人中有112例病人由于準備不足返回科室，應向病人進行教育宣教和提高認識可以減少圍術期錯誤。同時了解病人的需求和心理狀態，如知曉手術時間、了解手術前后如何配合、知曉術后如何進行疼痛管理，注重手術前病人的心理護理，盡量滿足病人對周圍環境及交流等方面的需求，提供個性化的健康教育[33-34]。術前可提供結構化信息包括有關手術準備和過程的視覺和聽覺材料、鎮痛泵和呼吸機等設備以及去手術室路線等，護士可通過在術前利用這些結構化信息來減少病人的焦慮和不確定性[35]。應縮短進入手術間的時間。研究表明建立QCC、加強手術安排、建立有效溝通渠道、優化人力資源、整合器械使用等多種措施，可有效縮短病人連續玻璃體或視網膜手術之間的等待時間[36]。

3.4 不足與展望 本研究存在一些不足。首先，本研究只檢索了中文和英文數據庫，而其他語言的數據庫沒有檢索。其次是音樂干預可能受手術類型影響，可能是不同手術有不同的臨床診斷，疾病本身的干擾也會影響音樂干預的效果，希望后來研究者可以排除更多的無關變量干擾。最后是音樂干預使用耳機等設備，如果病人重復使用可能會造成交叉感染，這不符合醫院感染防控，研究表明盡管使用一次性耳機和小型塑料密封袋可有助于減少醫院感染[37]，但它增加了額外成本，建議使用廣播、音箱等大眾傳播方式，但如果病人自帶多媒體設備要注意保管，以免遺失。由于部分文獻S-CAI、HAMA評分標準不一樣無法進行合并，且部分文獻存在對音樂的類型、音量和播放時間并未說明，存在不同的焦慮量表評估的效果不同，希望后來研究者大樣本研究音樂的干預效果。其次是本研究只針對全麻病人，對其他麻醉如局麻、硬脊膜外麻醉等病人并未納入。最后是本研究并未研究音樂干預對手術室等候區病人家屬的影響，研究表明手術等候區應用背景音樂減輕了手術病人親屬心理應激反應[38]，未來研究可發現更多音樂干預的效果。

4 結論

本研究通過Meta分析顯示音樂干預存在一定效果，可降低手術室等候區病人的焦慮狀態、心率、收縮壓，但無法確定對舒張壓的效果。但納入文獻有限，還需大樣本、更高質量的文獻進行分析。