脊髓損傷患者康復醫療APP構建及臨床初步應用

張家紅，鐘燕彪，2，3，李海，廖京海，羅云，2，3，董凌燕，王茂源，2，3，4

作者單位：1.贛南醫學院第一附屬醫院康復醫學科，江西 贛州 341400；2.贛州市智能康復技術創新中心，江西 贛州341400；3.江西省康復臨床醫學研究中心，江西 贛州341400；4.贛州市康復醫學重點實驗室，江西 贛州341400

脊髓損傷(Spinal Cord Injury，SCI)是一類高致殘性和高致死性的損傷，可引起損傷平面以下的運動、感覺及自主神經功能障礙[1-2]。據統計，全球范圍的SCI的發病率為每年3.9例/10萬人口，我國的SCI的發病率為3.7例/10萬人口[3]。隨著社會經濟的發展，交通事故、高墜傷及運動損傷等也越發增多，SCI的發病率呈現逐年增加的趨勢[4-5]。SCI所導致的功能障礙，不僅會給患者本人帶來身體和心理的沉重負擔，還會對社會造成巨大的負擔。傳統康復治療方式下，SCI患者的訓練效果多取決于康復治療師的經驗及水平，大多局限于醫院內進行，且主要依賴于康復治療師對患者進行一對一的訓練及指導，對于患者在不同醫院及出院回歸家庭或社區的后續康復及相關指導則存在不連續性[6]。隨著移動互聯網技術的發展，康復醫療APP(Application，APP)在指導患者康復治療中的應用逐漸增多，借助康復醫療APP對患者進行延伸康復以促進患者功能恢復，已日益得到重視[7]。本研究旨在針對SCI患者，開發一款醫療康復APP，便于指導SCI患者在不同醫院、不同階段及回歸家庭后的康復治療，提高SCI患者生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月～2021年1月在贛南醫學院第一附屬醫院骨科及康復醫學科住院治療的不完全性頸部SCI患者。診斷標準：符合SCI神經分類國際標準的臨床診斷[8]，經磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)證實為頸脊髓損傷。納入標準：球海綿體反射陽性；生命體征平穩，神志清楚，言語及認知功能正常，具有一定的理解和溝通能力，可配合治療；納入前未接受規范化的康復訓練，病程在1個月內的患者；患者或患者家屬同意參加并簽署知情同意書。排除標準：意識障礙；嚴重認知障礙、嚴重的視聽覺障礙及精神障礙及排除合并嚴重的心肺功能不全者；其它伴有心腦血管疾病妨礙參與訓練的情況；完全性頸脊髓損傷患者。脫落標準：新發嚴重疾病，導致生命體征不穩或者死亡的情況；患者或患者家屬因其他原因，如出院后轉入其他的醫療康復機構、更換照顧者，未能配合康復醫療APP的指導及定期隨訪的；患者或家屬拒絕繼續參與研究的情況。53例患者隨機分為對照組26例和觀察組27例。2組一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 2組患者均予以常規康復訓練(運動療法、作業療法、心肺康復、內臟康復、傳統中醫藥治療及物理因子治療)，在住院期間均予以安裝康復醫療APP(見圖1～3)，并教會患者或患者家屬使用，住院康復時間為3周。在患者出院時采用隨機數值表方法，將患者分為傳統常規康復治療組和使用康復醫療APP觀察組，在研究質量控制方面，本研究嚴格按照臨床研究的方案規定進行，準確記錄整個研究過程中的康復治療手段、治療時間，所有的記錄及評估均由經過專門培訓的專人負責。對納入的患者分別在1、3及6個月進行隨訪，并將評估結果導入到APP中進行保存，其中對照組以定期隨訪評估為主，觀察組采用康復APP每周2次定期指導，并定期進行隨訪評估。“康復APP”為贛南醫學院第一附屬醫院康復醫學科與江西國瑞信息技術有限公司聯合開發。

圖1 康復APP登入界面

圖2 康復APP登入后界面端

圖3 康復APP實施過程示意圖

1.2.1 康復醫療APP系統架構 本系統終端以具有攝像頭等硬件設備的智能手機為平臺，通過4G、無限局域網等無線網絡技術訪問全球廣域網服務器。建立數據庫對患者的健康數據進行管理，包括基本情況評估、功能活動指導和提供訓練方案建議等。分析上傳的健康指標、運動量、運動功能、日常生活能力及并發癥等數據，獲取用戶健康狀況及功能評估的相關結果發送給經治治療師和患者，經治治療師確認后制定個體化的治療方案，并發送給患者，患者根據個體化的康復方案進行訓練，并且康復訓練過程中的任何信息可及時反饋給治療師，這樣可做到即使出院后在社區(家中)，患者也可享受治療師一對一的康復訓練指導。

1.2.2 康復醫療APP功能設計 APP設計了三大功能模塊：①個人信息：即患者的個人詳細信息，包括：用戶名、年齡、性別、身高、體重、手機號、健康信息(如：血壓、血糖等)及電子病歷等。②功能評估：由經過培訓的專人進行功能評估，包括運動功能、日常生活能力、社會參與度及并發癥等，通過數據庫的整合分析為患者提供全面個體化的運動功能、日常生活能力及并發癥的預防及處理方案提供依據。③家庭指導：根據評估結果，結合云端數據分析，運用前期建立并持續更新的訓練庫，由康復醫師與康復治療師根據評估結果設定針對性的康復目標，并根據《脊髓損傷康復治療指南》制定個體化的康復訓練方案[9]，通過手機的顯示界面演示指導，并在康復訓練過程中實時監控患者的生命體征、患者反饋信息，以實現對康復訓練方案及時更新，并隨時終止不合時宜的康復方案，每周通過APP定期指導2次。

1.3 評價指標

1.3.1 功能獨立性評定( functional independence measure，FIM) 本研究中，由經過專門培訓的人員負責不同時期的評估， 評定內容包括自理活動、括約肌控制、轉移、行進、交流和社會認知6個方面，其中13項為肢體運動相關的檢查項目，5項為認知相關的檢查項目。評分采用7分制，每一項最低分為1分，最高分為7分。總積分最低分為18分，最高分126分。

1.3.2 并發癥發生情況 根據患者臨床癥狀、輔助檢查，由康復醫師根據相應診斷標準進行診斷，記錄患者發生壓瘡、泌尿系統感染、肺部感染、深靜脈血栓、低血壓及腎功能不全等并發癥情況。

1.4 統計學方法 數據采用軟件SPSS 20.0進行分析，計數資料采用例數和百分數描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗；對符合正態分布的計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；對于不符合正態分析的計量資料采用中位數和四分位數間距描述，組間比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 功能獨立性比較 2組出院后1、3及6個月FIM評分均較出院時呈明顯上升趨勢(均P<0.05)，且觀察組各時間點均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組出院時及出院后各時間點FIM評分比較 分，

2.2 并發癥發生率比較 在出院后1個月，觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)；出院后3及6個月，2組并發癥發生率比較差異無統計學意義。見表3。

表3 2組出院后各時間點并發癥發生率比較 例(%)

3 討論

SCI康復的最終目標是使患者回歸家庭、回歸社會[10]。SCI患者的功能恢復往往需要較長時間，甚至是“終身康復治療”，對于SCI后遺癥的患者，堅持長期的康復治療訓練無疑是其最佳選擇。然而，我國康復醫療事業起步較晚，絕大多數城市的脊髓損傷患者返回社區后的后續康復醫療體系尚不健全，不同康復醫療機構的治療水平差異，使得SCI患者不能獲得標準的、持續的康復治療，尤其是早期，脊髓損傷患者對疾病、康復治療方法的認知的缺乏，給患者的預后帶來了不確定因素，造成沉重的經濟負擔[11-12]。基于遠程視頻的指導，目前尚無系統的、規范化評估及持續的康復治療指導，遠遠不能滿足患者和社會的需求[13]。

本研究中，基于目前開發的康復醫療APP，通過提供專業的康復知識、評估及康復訓練指導，可以對患者出院后康復治療進行全程、規范化和系統化的管理，患者在出院后在家或者進入二級康復醫療機構，可減少因康復訓練方法的不恰當、康復治療策略的不合理等因素延誤患者功能的康復，是對出院后患者康復的延伸[14]，可使患者在社區得到強化康復訓練，進而促進功能恢復[15]。本項目開發的康復醫療APP，構建了個人信息模塊、功能評估模塊、家庭指導模塊，康復醫師與治療師通過對患者的個人信息和功能評估綜合評判，共同制定階段性的康復目標，并根據目標制定家庭康復診療方案，借助互聯網技術，通過視頻、文字、圖片、語音等多形式進行指導和示范，并能保存和查閱康復評估結果、康復方案。

在SCI急性期，絕大部分患者對SCI疾病的認識不足，更缺乏康復治療技術及醫療衛生等的知識[16]，在SCI恢復及后遺癥期，經過不斷的正確疏導及康復指引，使得更多的SCI患者能夠主動參與日常生活和活動，達到生活自理、回歸社會[17]。本項目采用隨機對照的研究方法進行分組，避免了部分患者多次進入康復治療機構引起的組間差異。結果顯示，通過應用康復APP，不完全性頸脊髓損傷患者在出院后1個月、出院后3個月及出院后6個月與未使用康復APP患者相比，功能獨立性恢復差異具有統計學意義。在并發癥方面，頸脊髓損傷患者并發癥主要表現為泌尿系感染、壓瘡[18]，在出院后1個月，觀察組患者的并發癥發生率較對照組降低，兩組差異具有統計學意義。而在出院后3和6個月并發癥發生率與對照組相比無統計學差異。結果表明，在不完全性頸脊髓損傷患者功能恢復的前6個月，基于移動APP的使用進行規范化、系統化的康復治療，是對患者全過程康復治療的管理，可顯著減少并發癥的發生，促進神經功能恢復，極大的縮短患者功能恢復康復治療所需要的時間，改善了患者日常生活活動能力[19]。

康復醫療APP借助手機平臺，操作簡便，改變以往對脊髓損傷患者的治療高度依賴于康復治療師的現狀，使患者出院后居家或轉入其他醫療機構得到同質化的康復，保證了康復治療的延續性，提高了患者康復治療積極性[20]。盡管目前SCI病理過程復雜，患者長期康復治療面臨著挑戰[21]，尤其是居家康復面臨很多問題和需求[22]，康復醫療APP的應用可通過遠程監督及指導，定期對患者進行隨訪，為患者提供更加有效、經濟、可持續性強的康復治療手段，在提高SCI患者生活質量的同時，也更大程度降低經濟負擔，值得推廣。