體外沖擊波聯合肌肉能量技術對顳下頜關節紊亂療效的臨床研究

蘇文杰，周甜甜，連松勇，林友聰

作者單位：1中國人民解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院中醫康復科，福建泉州 362000；2泉州醫學高等?？茖W校臨床醫學院，福建 泉州 362100

顳下頜關節紊亂(Temporomandibular disorders,TMD)是由顳下頜關節(Temporomandibular joint,TMJ)和/或周圍組織等功能障礙引起的常見疾病。臨床主要表現為TMJ區域及/或咀嚼肌疼痛、TMJ運動異常和伴或不伴功能障礙的彈響、破碎音及雜音等。流行病學顯示，TMD在成年人中的患病率高達38%，是除牙痛外最常見的頜面部疼痛[1]，且好發于女性[2]。TMD的病因可能是由肌肉、神經、生物力學和心理等因素綜合作用的結果[3]。目前，針對TMD的治療基本都選擇保守治療，包括針灸治療[4]，患者教育、物理因子治療、手法治療、口服藥物治療、咬合板治療、注射治療等[5]。保守治療對輕至中度的TMD患者有良好的治療效果[6]。但是，何種治療是TMD的最佳治療方法至今仍然存在一定的爭議[7]。體外沖擊波療法(Extracorporeal shock wave therapy,ESWT)已廣泛應用于肌肉骨骼系統疾病的治療[8]。有研究表明ESWT作用于咀嚼肌和TMJ能達到鎮痛、改善功能等作用[9]。肌肉能量技術(Muscle energy technique，MET)是一種針對軟組織、肌肉功能紊亂的康復治療方法，具有減輕疼痛和改善肌肉功能的作用。Rajadurai等[10]發現MET可以顯著改善TMD患者的肌肉功能。本研究將二者聯合應用于TMD，觀察其對患者疼痛和功能的影響，擬為TMD的臨床治療提供新的思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2020年9月～2022年3月于中國人民解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院中醫康復科就診的TMD患者120例。納入標準：符合TMD診斷標準(Diagnostic Critena for Temporomandibular Disorders，DC/TMD)的患者且主要癥狀為張口受限(≤35mm)和耳前區疼痛(超過4周)[11- 12]；年齡超過18歲；就診前未經過任何治療；自愿參加本項研究并簽署知情同意書者。排除標準：患有嚴重的系統性疾病，如類風濕性關節炎等；既往顳下頜關節手術史、急性創傷、關節感染等；有抑郁等精神問題；有其他不能配合治療的疾病或因素。剔除和脫落標準：治療過程中出現不適且不能繼續進行試驗的患者；不主動配合醫生和治療師的治療，或缺乏評估數據等相關資料者；個人原因主動要求退出者。本研究已通過中國人民解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院倫理委員會批準(批準文件號：[2020]43)。將120例患者隨機分成4組：常規組、體外沖擊波治療組(ESWT組)、肌肉能量技術組(MET組)和體外沖擊波聯合肌肉能量技術組(ESWT+MET組)各30例。4組一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 4組患者一般資料比較

1.2 方法 ①常規組：a.超短波治療，患者坐位，應用DL2．CⅡ型五官超短波治療儀，治療時將兩個圓形電極對置放于雙側TMJ處，電極與皮膚距離1cm，輸出功率50w，微熱量，15min/次；b.超聲波治療，患者臥位，應用日本伊藤制造的US-750型超聲波治療儀，選擇直徑3cm的聲頭，治療前于TMJ、咀嚼肌處涂抹耦合劑，治療頻率1MHz，占空比50%，1.2w/cm2，采用接觸移動法，每次每個部位5min；c.軟組織放松技術，患者臥位，用輕柔的手法放松患者頭頸部筋膜，顳肌、咬肌、翼內肌、翼外肌的肌肉扳機點的張力，3～5min/次；d,關節松動技術，患者臥位，治療師戴手套，一手大拇指伸入口腔內置于后臼齒區域，另一手穩定顴骨并感受下頜骨髁突的活動。分別進行長軸牽引、向前滑動及側向滑動。應用I、Ⅱ級手法改善關節疼痛，Ⅲ級手法改善TMJ的活動范圍，3～5 min/次。常規治療每日1次，每周5次，持續治療4周。②ESWT組：常規治療基礎上增加ESWT，采用氣壓彈道式沖擊波治療儀，治療部位為顳下頜關節及周圍肌肉與軟組織，治療壓力為1.0～2.0bar，沖擊次數為1500～2500次，頻率為10Hz，每周治療1次，連續治療4周。治療過程中可根據患者的耐受程度及反應，對壓力、沖擊次數進行適當調整，但是不允許超出上述范圍。③MET組：常規治療基礎上增加MET：a.閉口運動手法，患者主動張口至可活動的最大范圍，治療師將拇指置于患側磨牙處，囑咐患者用輕微的力量抵抗住治療師的拇指做閉口動作，保持10s后完全放松；b.張口運動手法，患者張口至可活動的最大范圍，治療師食指和中指指尖置于患者下頜骨下方，囑咐患者用輕微的力量抵抗住治療師的手指做張口動作，保持10s后完全放松；c.下頜前伸運動手法，治療師將雙手拇指置于患者頜部前側面，囑咐患者用輕微的力量抵抗住治療師的手指做下頜前伸的動作，保持10s后完全放松；以上3種手法均重復5～10次，每天治療1次，每周5次，共4周。治療過程中遵循MET治療的無痛原則，一旦有疼痛需停止或減少阻力至無痛的程度。④ESWT+MET組：常規治療基礎上增加ESWT和MET治療。⑤4周臨床治療期間患者的注意事項：治療期間不再接受其他治療；白天清醒且在非進食或說話的狀態下盡可能將顳下頜關節保持在休息位；避免過多的使用顳下頜關節，如嚼口香糖等；避免張大口，如打哈欠時需將下頜托住等；不吃堅果、甘蔗等質地堅硬的食物；保證充足的睡眠；可根據自身的條件進行適當的全身性有氧訓練。

1.3 評定標準 ①最大張口度(maximum mouth opening，MMO)評估：應用塑料游標卡尺測量患者的張口度。評估時囑咐患者作最大張口狀，此時測量上下中切牙之間的距離作為MMO，由一名專業的評估人員測量并記錄。②壓力疼痛閾值(pressure pain threshold，PPT)評估：用手持計算機壓力測力計以30kPa/s的恒定壓力持續施壓于測試部位，當患者感到疼痛時停止施壓，記錄此時的壓力值，測試重復3次，每次間隔1min。測試部位為咬肌(下頜角上方1cm再往前2cm的位置)。③疼痛評估：本研究采用視覺模擬評分(Visual analogue scale/score，VAS)來評估患者的疼痛情況。準備一條有10個刻度、長為10cm的紙質標尺，一端標“0”(表示無痛)，另一端標“10”(表示難以忍受的痛)，患者根據自己的情況選擇疼痛指數。④下頜功能評估：本研究采用下頜功能損害問卷(Mandibular function impairment questionnaire，MFIQ)評估患者的下頜功能情況。MFIQ中文版包括16個項目[13]，患者根據自己完成任務的難易程度進行自評，沒有困難0分、稍有困難1分、有些困難2分、相當困難3分、嚴重困難沒有幫助不能完成4分。分數為0～64分，0分表示無下頜功能障礙，分數越高，下頜功能損壞程度越嚴重。

2 結果

治療前4組患者的MMO、PPT、VAS及MFIQ評分差異無統計學意義。治療4周后，4組患者的MMO及PPT均較治療前明顯增加(P<0.05)，且ESWT組、MET組及ESWT+MET組高于常規組(P<0.05)，ESWT+MET組高于ESWT組和MET組(P<0.05)；MET組的MMO較ESWT組增加(P<0.05)，ESWT組的PPT較MET組增加(P<0.05)。治療后，4組VAS及MFIQ評分均較治療前明顯下降(P<0.05)，ESWT組、MET組及ESWT+MET組低于常規組(P<0.05)，ESWT+MET組低于ESWT組和MET組(P<0.05)；ESWT組VAS評分較MET組下降(P<0.05)，ESWT組與MET組MFIQ評分比較差異無統計學意義。見表2,3。

表2 4組患者治療前后MMO及PPT比較

表3 4組患者治療前后VAS及MFIQ評分比較 分，

3 討論

本研究比較了常規治療、ESWT、MET及ESWT+MET對于TMD患者的作用，發現治療4周后患者的MMO和PPT均增加、疼痛和下頜功能損害均減輕，并且MET和ESWT的聯合效果更佳。

ESWT能減輕TMD患者的疼痛，可能的原因有：①ESWT通過空化作用調節血管、產生抗炎癥反應、促進骨和軟組織等的愈合[14]；②ESWT通過促進膠原蛋白合成加快損傷的修復[15]，同時通過改變局部的微循環，促進止痛物質釋放[16]；③ESWT可以影響神經元受體電位，阻斷疼痛傳導通路，還能觸發鎮痛因子的釋放[17]。這可能也是ESWT緩解疼痛的作用優于MET的原因。王鳳釵等[18]、劉莉菲等[19]均發現ESWT能明顯改善TMD患者的疼痛，與本研究的結果一致。Li等[20]、李雯燕等[21]將ESWT分別與超聲波和超短波進行對比，也發現ESWT組TMD患者疼痛的改善更顯著。此外，本研究還發現ESWT組的PPT明顯優于MET組，這可能與ESWT組疼痛改善更明顯有關，且ESWT作用于人體的機械作用，可能會讓治療部位的疼痛閾值提高。然而，目前沖擊波治療TMD的參數尚無統一的標準。本研究發現1.0～2.0bar，5～10Hz、沖擊1500～2500次的沖擊波治療能減輕TMD疼痛、提高功能，這與劉宇等[9]的結果一致。還有些研究采用了其它不同的治療參數[18,22]，也獲得了良好的效果。因此，EWST治療TMD的最佳參數仍有待研究。

咀嚼肌主要負責TMJ的運動，也能調節關節內壓力[23]。TMD患者存在咀嚼肌等相關肌群的功能障礙[24]。MET能通過加強虛弱肌肉的功能、降低緊張肌肉的張力使生物力學和運動模式得到恢復；也能通過延長短縮肌筋膜使關節活動范圍增加[25]。本研究主要運用了MET中等長收縮后放松的方法[26]。肌肉主動等長收縮，刺激高爾基腱感受器，并將神經沖動傳遞至控制該肌肉的α運動神經元，抑制其肌梭感受器，降低肌肉的興奮性，從而放松肌肉[27]。等長收縮前讓患者下頜張開至可活動的最大范圍，刺激了肌梭，肌梭將神經沖動通過抑制性中間神經元傳至拮抗肌，抑制其α運動神經元從而放松了拮抗肌[28]。肌肉等長收縮會產生熱能，可使肌肉及周圍組織的彈性和延展性增加，并減少粘連[27]。因此，MET放松拮抗肌的同時還增加其彈性，也減少了周圍的粘連，從而增加MMO[29]。Rajadurai等[10]的研究也表明MET可以改善TMD患者的疼痛和MMO。本研究還發現MET在改善TMD患者MMO方面效果優于ESWT，其可能的原因是：急性TMD的張口受限可能是由于肌肉防御性收縮等造成，而慢性TMD的張口受限可能還存在組織的粘連或攣縮，MET能放松肌肉、增加組織的延展性。本研究納入的患者病程均超過4周，可能存在軟組織粘連或攣縮的情況。Ram等[30]將MET與咬合夾板治療進行對比，也發現MET組改善MMO的作用更明顯。臨床上患者的疼痛和肌肉功能紊亂常常一起存在，因此常需將ESWT與MET聯合應用。

疼痛和張口受限是TMD患者常見的癥狀，因此本研究使用VAS、MMO來評估患者疼痛和張口度。聞悅等[31]發現TMD患者患側咬肌呈現出更高的疼痛敏感性，因此本研究也通過PPT來檢測治療的有效性，并提供更可靠的依據。中文版MFIQ由Xu等人翻譯并進行一定的修改，可以系統地評價TMD患者的功能狀態，是評估TMJ功能障礙可靠且有價值的工具[13]。該量表原版由國外學者開發，與中國的文化和國人習慣并不契合，直接翻譯使用得到的結果可能會有誤差，因此本研究使用中文版的MFIQ量表。本研究發現經ESWT、MET治療后患者的TMJ功能損害程度明顯降低，且兩者結合，效果更佳。

綜上，ESWT、MET均能改善TMD患者的疼痛、MMO、PPT及下頜功能，且二者聯合應用效果更顯著。本研究也存在一些局限性：①本研究未將TMD患者進行分類，ESWT聯合MET治療對各種類型的TMD具體療效尚不清楚；②本研究缺少隨訪結果，尚不清楚本方案對于TMD的長期療效；③TMD與心理因素也有一定的相關性，但是本研究只以臨床癥狀作為療效的指標，此種TMD的治療方案對患者心理的影響也未知。未來需進行更全面、詳細的研究，并加強隨訪，以期獲得更多的臨床依據。